劉永達(dá) 艾爾肯·吐爾遜 蔡超 劉旸阿布都卡哈爾·巴吐爾 周奕洲 羅嘉偉 吳文起 陳文忠 鐘文 曾國華

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 510230 廣州2喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科△共同第一作者

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論 著

超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石

劉永達(dá)1艾爾肯·吐爾遜2△蔡超1劉旸1阿布都卡哈爾·巴吐爾2周奕洲1羅嘉偉1吳文起1陳文忠1鐘文1曾國華1

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 510230 廣州2喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科△共同第一作者

目的：評估超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(SMP)治療兒童腎結(jié)石的安全性和有效性。方法：回顧性分析2014年9月～2015年9月在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院運(yùn)用SMP治療51例兒童腎結(jié)石的患者資料。男32例，女19例，年齡5個月～12歲，平均(2.9±2.4)歲。結(jié)石大小為0.8～4.8 cm，平均(1.9±0.7)cm。結(jié)果：本組51例，除了2例患者合并膿腎須行二期SMP，其余49例一次完成SMP手術(shù)。手術(shù)時間(49.8±15.5) min。術(shù)后血紅蛋白下降(10.4±4.7)g/L，均無需輸血。其中44例(86.3%)沒有放置腎造瘺管與輸尿管支架管，2例(3.9%)只放置輸尿管外支架，2例(3.9%)放置腎造瘺管和輸尿管外支架管、3例(5.9%)同時放置腎造瘺管和雙J管。術(shù)后第1天和術(shù)后3個月的完全結(jié)石清除率分別86.3%和 90.2%。8例(15.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，均屬輕度(Clavien 分級Ⅰ/Ⅱ)，包括3例術(shù)后發(fā)熱、1例術(shù)后血尿、2例輕微腎盂穿孔和2例尿外滲。術(shù)后住院時間為(2.7±1.0) d。結(jié)論：對于≤2.5 cm的兒童腎結(jié)石，SMP是一種有效且安全的治療方法。SMP可作為沖擊波碎石術(shù)(SWL) 或輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)治療無效的兒童腎結(jié)石的理想選擇。

超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；兒童腎結(jié)石；治療

AbudukahaerBatuer2ZhouYizhou1LuoJiawei1WuWenqi1ChenWenzhong1ZhongWen1ZengGuohua1

(1Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, and Guangdong Key Laboratory of Urology, Guangzhou 510230, China;2Department of Urology, the First People's Hospital of Kashgar Area)

兒童腎結(jié)石發(fā)病率逐年上升[1]，常伴有代謝和解剖異常，容易復(fù)發(fā)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)具有結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，但存在一定的創(chuàng)傷性。曾國華教授在2015年發(fā)明了超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini percutanous nephrolithotomy, SMP)，可在減低創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上有效處理小于2.5 cm的腎結(jié)石[2]。2014年8月～2015年12月我們在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院運(yùn)用SMP治療兒童腎結(jié)石51例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年9月～2015年9月我們運(yùn)用SMP治療兒童腎結(jié)石51例，所有患兒父母或合法監(jiān)護(hù)人均被告知SMP新技術(shù)的利與弊。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后開展。入組標(biāo)準(zhǔn)為大于2 cm的兒童腎結(jié)石21例，體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)治療無效者5例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)治療無效者8例，合并腎盂輸尿管連接處狹窄者1例，患兒父母偏向選擇SMP者16例。

本組51例，男32例(62.7%)，女19例(37.3%)，年齡5個月～12歲，平均(2.9 ±2.4)歲。其中3歲以下的患兒31例(60.8%)，4～<7歲患兒17例(33.3%)，7～12歲患兒3例(5.9%)。結(jié)石位于左側(cè)21例(41.2%)，右側(cè)30例(58.8%)；結(jié)石大小0.8～4.8 cm，平均(1.9±0.7)cm。陽性結(jié)石15例(29.4%)，陰性結(jié)石36例(70.6%)。結(jié)石位于腎盂27例(52.9%)，腎下盞5例(9.8%)；結(jié)石多發(fā)19例(37.3%)。腎積水分級0級8例(15.7%)，1級15例(29.4%)，2級20例(39.2%)，3級8例(15.7%)。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性7例(14.1%)，陰性44例(85.9%)。

所有患兒術(shù)前均做血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血功能、電解質(zhì)和肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)石評估包括泌尿系B超、IVP和平掃CT等影像學(xué)檢查。沒有合并尿路感染者在術(shù)前30 min預(yù)防性使用廣譜抗生素，合并尿路感染者根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果充分使用抗生素進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械設(shè)備 超細(xì)腎鏡(外徑F7/內(nèi)徑F6.5)由鏡體、鏡鞘、附件等組成(圖1)。腎鏡的主要工作通道口徑為F3.3，可用于灌注泵的灌注，亦可置入200～365 μm的鈥激光激光纖維或直徑0.8 mm的氣壓彈道碎石桿進(jìn)行碎石，或可置入小于F2.5的取石鉗或套石籃進(jìn)行取石。鏡鞘兩側(cè)有兩個輔助灌注通道(外徑0.6 mm/內(nèi)徑0.4 mm)，在操作視野不清時可通過延長導(dǎo)管使用注射器進(jìn)行人工灌注。

圖1 F7超細(xì)腎鏡

第一代SMP通道鞘為一體化“卜”形塑料鞘(圖2)。本研究使用“分體”的金屬鞘(圖3)，包括直鞘、“卜”形金屬連接管和水封帽。直鞘的直徑有F10、F12、F14三種規(guī)格，長度有110 、145 cm兩種規(guī)格，并配置相應(yīng)的內(nèi)芯；“卜”形金屬連接管，近端連接直鞘，遠(yuǎn)端有兩個分杈，直的分杈連接水封帽，斜的分杈連接結(jié)石收集瓶和負(fù)壓吸引系統(tǒng)，負(fù)壓可調(diào)范圍為19.95～26.6 kPa(150～200 mm Hg)，斜的分杈中央有一個裂孔，術(shù)者可用拇指閉合和開啟該裂孔進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)節(jié)。

1.2.2 手術(shù)操作 氣管插管全麻，取截石位，用F8/9.8輸尿管鏡在患側(cè)上尿路逆行留置一根F4或F5輸尿管導(dǎo)管，停留尿管；改為俯臥位，在X線透視或B超引導(dǎo)下用18G穿刺針穿中目標(biāo)盞，置入斑馬導(dǎo)絲．沿導(dǎo)絲用直鞘和內(nèi)芯進(jìn)行“一步”擴(kuò)張，取出內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲置入F7超細(xì)腎鏡，確定直鞘已經(jīng)進(jìn)入集合系統(tǒng)；直鞘末端接上“卜”形金屬連接管，并在金屬連接管的遠(yuǎn)端分別接上水封帽和負(fù)壓吸引系統(tǒng)。經(jīng)金屬連接管遠(yuǎn)端的直分杈置入超細(xì)腎鏡，連接灌注泵，置入激光纖維或氣壓彈道碎石桿進(jìn)行碎石。細(xì)小的碎石可經(jīng)腎鏡與金屬鞘的間隙被自動吸入結(jié)石收集瓶。若要吸出體積偏大的碎石，術(shù)者可緩慢將腎鏡退至金屬連接管的分杈處，并用拇指部分或完全封閉金屬連接管的裂孔從而增加負(fù)壓，加速碎石的排出。最后用C臂透視評估結(jié)石清除的情況，退鏡時檢查穿刺通道的出血情況。如果結(jié)石完全清除而且沒有明顯出血，可施行完全無管化(既不放置腎造瘺管又不放置輸尿管支架)；如果出現(xiàn)殘留結(jié)石、術(shù)中出血、集合系統(tǒng)穿孔或尿外滲時，可以選擇放置腎造瘺管、雙J管或輸尿管導(dǎo)管。

箭頭所指為控制負(fù)壓的裂孔。

圖2 “一體化”塑料通道鞘

圖3 “分體”的金屬通道鞘

1.2.3 術(shù)后處理 所有患兒術(shù)后立即行血常規(guī)和電解質(zhì)檢查，術(shù)后第1天行雙腎CT平掃檢查。影像學(xué)顯示無殘留結(jié)石為結(jié)石完全清除；殘留結(jié)石小于2 mm為無意義殘留結(jié)石(CIRF)。通常在術(shù)后1～5 d拔除腎造瘺管，在術(shù)后1～2 d拔除輸尿管外支架管，在術(shù)后2～4周拔除雙J管。術(shù)后3個月回院復(fù)查雙腎B超或雙腎平掃CT。

2 結(jié)果

本組51例，穿刺目標(biāo)盞上盞30例(58.8%)，中盞15例(29.4%)，下盞6例(11.8%)。49例(96.1%)通過一次SMP成功完成手術(shù)，2例合并膿腎須一期行腎造瘺術(shù)，7 d后行二期SMP。所有患兒均只建立一個通道，其中44例(86.3%)通道大小為F12，其余7例為F14；35例(68.6%)通道建立在12肋上，其余16例建立在12肋下。手術(shù)時間為20～105 min，平均(49.8±15.5) min。手術(shù)導(dǎo)致血紅蛋白下降0～25 g/L，平均(10.4 ±4.7)g/L，均無需輸血。

本組51例中44例(86.3%)實(shí)施完全無管化(既沒有放置腎造瘺管也沒有放置輸尿管支架管)；2例(3.9%)因集合系統(tǒng)輕微穿孔而留置輸尿管外支架管；2例(3.9%)由于尿外滲而留置腎造瘺管和輸尿管外支架管；3例(5.9%)同時放置腎造瘺管和雙J管，其中2例因?yàn)楹喜⒛撃I需要加強(qiáng)引流，另1例因合并腎盂輸尿管連接部狹窄同期行順行腎盂切開術(shù)。

術(shù)后平均住院時間為(2.7±1.0)d。8例(15.7%)出現(xiàn)Clavien 分級Ⅰ/Ⅱ級并發(fā)癥，其中3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予以靜脈抗生素治療治愈；1例因術(shù)后血尿采用保守治療，延長住院時間至7 d；4例出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔，其中2例無需處理，2例合并尿外滲需要延長機(jī)械通氣時間和使用速尿后治愈。本組沒有出現(xiàn)內(nèi)臟損傷、胸腔損傷、大出血和尿源性膿毒癥等并發(fā)癥。

本組51例，術(shù)后第1天和術(shù)后3個月的完全結(jié)石清除率(Stone Free Rate)分別86.3%(44/51)和90.2%(46/51)。術(shù)后3個月隨訪，3例為臨床無意義殘留結(jié)石5.9%(3/51)，2例殘留結(jié)石大小分別為3 mm和6 mm，所有病例均在密切隨訪中。

所取出結(jié)石均行紅外光譜結(jié)石成分分析，其中35例(68.6%)為尿酸銨，8例(15.7%)為草酸鈣，5例(9.8%)為磷酸鎂銨，3例(5.9%)為尿酸。

3 討論

兒童腎結(jié)石雖然少見，但其發(fā)病率逐年上升。某些國家或地區(qū)(如土耳其和遠(yuǎn)東國家)由于營養(yǎng)不良和種族因素等原因使兒童腎結(jié)石成為地方性疾病。我國新疆南部地區(qū)兒童尿石癥的患病率較高，本研究的所有患兒均為維吾爾族，發(fā)病年齡集中在7歲以下，結(jié)石多為陰性結(jié)石或者顯影較弱的陽性結(jié)石，結(jié)石的主要成分為尿酸銨。該地區(qū)兒童尿石癥的發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。

目前兒童腎結(jié)石的最佳治療方案仍存在爭議。對兒童來說，理想的方案應(yīng)該是在最短的麻醉時間，使用創(chuàng)傷最小的方式完全清除結(jié)石。

SWL目前被推薦為治療小于2 cm非下盞結(jié)石和小于1 cm下盞結(jié)石的首選方法。相對于成人，兒童的輸尿管彈性更好，自然排石的成功率相對較高[3]。但是，結(jié)石的大小、硬度(草酸鈣、磷酸鈣、胱氨酸結(jié)石)、位置和腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)等因素明顯影響SWL的碎石效率[4, 5]。SWL單次治療的結(jié)石清除率只有37%～52%，重復(fù)SWL的結(jié)石清除率可上升至57%～97%，SWL需要重復(fù)治療的比例為10.7%～53.9%[6]。另外，兒童接受SWL時常需要全身麻醉，重復(fù)SWL治療會增加全麻次數(shù)和輻射暴露。而且，SWL還可造成遠(yuǎn)期的兒童腎臟瘢痕、高血壓、高鈣尿癥或慢性腎功能不全等并發(fā)癥。因此，SWL治療兒童腎結(jié)石的應(yīng)用受到限制。

隨著器械設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)在上尿路結(jié)石的應(yīng)用逐漸增多。然而，兒童輸尿管的管腔細(xì)小，RIRS手術(shù)前放置雙J管可增加軟鏡置入的成功率[7]，加上RIRS術(shù)后往往需要拔除雙J管，因而患兒需遭受多次全身麻醉。此外，RIRS還可能造成兒童輸尿管缺血、輸尿管管腔狹窄和膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，RIRS雖然為自然通道的操作，但在兒童的應(yīng)用仍存在局限性。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)可以取得較高的結(jié)石清除率，其療效不受結(jié)石硬度、腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)和兒童輸尿管管腔細(xì)小等因素制約。隨著泌尿外科微創(chuàng)內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，PNL已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于治療兒童腎結(jié)石?？s小經(jīng)皮腎通道已被證實(shí)可以減少PNL相關(guān)的并發(fā)癥。Zeren等[8]報道了使用F18～30通道的兒童PNL的輸血率為24%；Bilen等[9]發(fā)現(xiàn)對于兒童PNL，使用大于F20的通道引起出血的概率較使用F14的通道高。Guven等[10]也發(fā)現(xiàn)兒童的經(jīng)皮腎通道在F20以上時血紅蛋白下降幅度明顯增大。因此，兒童的經(jīng)皮腎通道大小最好不超過F20。Ozden[11]、Desai[12]和Manohar[13]報道了使用小于F20通道的PNL治療兒童復(fù)雜結(jié)石，術(shù)后血紅蛋白平均下降幅度為1.6、1.9和2.2 g/L。本組SMP術(shù)后血紅蛋白平均下降10.4 g/L，均無需輸血，這可能跟經(jīng)皮腎通道較小(F14以下)和結(jié)石負(fù)荷偏小(平均大小1.9 cm)有關(guān)。

縮小通道可能會延長手術(shù)時間和增加腎盂內(nèi)壓。鐘文等[14]報道了在F14～F18通道的MPNL手術(shù)過程中，灌注泵形成的脈沖水流，有助于把碎石從集合系統(tǒng)中沖洗出來，明顯縮短手術(shù)時間，但由此產(chǎn)生的腎內(nèi)壓仍然低于產(chǎn)生腎竇內(nèi)靜脈反流的壓力(3.99 kPa，30 mm Hg)。我們所使用的F7超細(xì)腎鏡，具有主要和輔助兩套獨(dú)立的灌注系統(tǒng)，主要灌注通道通過灌注泵進(jìn)行灌注，輔助灌流通道通過人工注水進(jìn)行灌注，可以保證術(shù)中的視野清晰。而且，SMP裝備了負(fù)壓吸引系統(tǒng)，加速碎石的排出。本組術(shù)后只有3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)輕微尿外滲，提示SMP雖然使用的是F10～F14的超微通道，卻能在縮短手術(shù)時間的同時減低腎盂內(nèi)壓。

與既往報告的第一代SMP不同，本研究使用金屬鞘代替塑料鞘，它不容易變形，由此產(chǎn)生的負(fù)壓吸引效果更好；它更堅硬，便于在集合系統(tǒng)中擺動，從而能保護(hù)纖細(xì)的腎鏡；它不容易被鈥激光擊破，經(jīng)久耐用。

本研究結(jié)果提示SMP治療兒童腎結(jié)石的效果滿意，術(shù)后1 d和術(shù)后3個月完全結(jié)石清除率分別是86.3%和90.2%；其中86.3%的患兒沒有放置雙J管和腎造瘺管，達(dá)到完全無管化；手術(shù)后的平均住院時間為2.7 d；96.1%的患兒只需接受一次麻醉；圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，我們必須指出SMP最佳適應(yīng)證為小于2.5 cm的腎結(jié)石[1]。

本研究仍存在一些局限性。首先這是一個回顧性的研究，不是隨機(jī)對照研究。其次入組病例的結(jié)石平均大小只有1.9 cm，且陰性結(jié)石比例較大，結(jié)石硬度偏低，手術(shù)時間相對較短。我們下一步擬進(jìn)行前瞻性研究比較SMP與SWL、RIRS或其他微通道取石術(shù)療效的差異。

總之，對于≤2.5 cm的兒童腎結(jié)石，SMP是一種有效且安全的治療方法。SMP可作為SWL或RIRS治療無效的兒童腎結(jié)石的理想選擇。

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Initial report of SMP in the treatment of pediatric nephrolithiasis

Liu Yongda1Aierken Tuerxun2Cai Chao1Liu Yang1

Zeng Guohua, gzgyzgh@vip.sina.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) in the treatment of pediatric renal stones. Methods: Data of 51 pediatric patients with renal stones who were managed by SMP in the First People's Hospital of Kashi from September 2014 to September 2015 were retrospectively reviewed, including 32 boys and 19 girls. The mean age of patients was (2.9±2.4) years (range: 5 months to 12 years). The mean stone burden was (1.9±0.7) cm (range: 0.8 to 4.8 cm). Results: Of 51 cases, 49 cases were managed by SMP successfully in one session, however, 2 cases were given two-stage SMP due to pyonephrosis. The mean operative time was (49.8±15.5) min. The mean hemoglobin drop was found to be (10.4±4.7) g/L and no transfusion was needed. There were 44 cases (86.3%) without nephrostomy tube or ureteric stent (totally tubeless), 2 cases (3.9%) only with ureteric catheter, 2 cases (3.9%) with nephrostomy tube and ureteric catheter, and 3 cases (5.9%) with nephrostomy tube and double J stent. The stone-free rate (SFR) at 24 h and 3 months was 86.3% and 90.2%, respectively. Clavien Ⅰ/Ⅱ complication rate was 15.7% (8/51), including 3 cases of postoperative fever, 1 case of hematuria, 2 cases of minimal pelvis perforation and 2 cases of urinary extravasation. The postoperative hospital stay was (2.7±1.0) days. Conclusions: SMP is safe and effective for the management of <2.5 cm renal stones in children. SMP could be an ideal alternative modality for pediatric renal stones that not amenable to extracorporeal shock wave lithotripsy or flexible ureteroscopic lithotripsy.

super-mini percutaneous nephrolithotomy; pediatric renal stones; treatment

廣東省科技計劃項(xiàng)目(2016A020212023)；廣州市科技計劃項(xiàng)目(201507020026)

曾國華，gzgyzgh@vip.sina.com

2016-06-12

R692

A

2095-5146(2016)05-295-06