鄧 琳

播散性淺表性汗孔角化癥一例

鄧 琳

臨床資料 患者，男，67歲。因軀干、四肢對稱性褐色斑片3年，近1年加重伴瘙癢來我院就診?；颊?年前無明顯誘因前胸后背、四肢出現(xiàn)褐色斑疹，除偶有瘙癢外無其他癥狀，未予重視及診治。1年前，皮疹數(shù)目增多，范圍擴(kuò)大，瘙癢加重，在外院曾外用藥物治療(具體藥物不詳)3個月余，未見好轉(zhuǎn)?；颊咦允霾糠制p瘙癢可自行緩解，瘙癢緩解后一段時間皮損消失留色素沉著，隨后其他部位又出現(xiàn)類似皮損。為明確診治來我院就診?；颊叻裾J(rèn)其他疾病史，無暴曬史，家族中無類似病史，父母非近親結(jié)婚。體格檢查:各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:面部、前胸、上肢伸側(cè)、下肢近端皮膚泛發(fā)粟粒至黃豆大，不規(guī)則淡褐色斑丘疹，邊界尚清楚，邊緣呈堤狀隆起，顏色較深，中央輕度萎縮，顏色較淡(圖1a～c)?？谇火つぜ皶幉课晃匆娖p。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，胸片，B超檢查均未見異常。胸前皮損組織病理示:表皮角化過度伴灶性角化不全，表皮凹陷處可見角化不全細(xì)胞柱，真皮淺層血管周圍見多量色素及淋巴細(xì)胞浸潤(圖2a、b)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查診斷為:炎癥性播散性淺表性汗孔角化癥。

圖1 1a:面部、前胸泛發(fā)粟粒至黃豆大，不規(guī)則淡褐色斑丘疹；1b:上肢伸側(cè)泛發(fā)粟粒至黃豆大，不規(guī)則淡褐色斑丘疹，邊界尚清楚，呈堤狀隆起；1c:下肢近側(cè)粟粒至黃豆大淺表角化丘疹，表面呈疣狀，斑片中央萎縮，周圍邊界角化

圖2 表皮角化過度伴灶性角化不全，真皮淺層血管周圍見多量色素及淋巴細(xì)胞浸潤(2a:HE，×100；2b:HE，×400)

討論 汗孔角化癥是一種較少見、起源于遺傳的慢性進(jìn)行性角化不全性皮膚病。以邊緣堤狀疣狀隆起、中央輕度萎縮，組織學(xué)上存在角質(zhì)樣板層為特點(diǎn)。根據(jù)皮損表現(xiàn)主要分為:(1)Mibelli汗孔角化癥(PM)；(2)播散性淺表性汗孔角化癥(DSP)；(3)播散性淺表性光化性汗孔角化癥(DSAP)；(4)線性汗孔角化癥(LP)；(5)掌跖泛發(fā)性汗孔角化癥(PPPP)；(6)點(diǎn)狀汗孔角化癥[1]。這些亞型可分為兩組:局限性(PM，LP和PPPP)和播散性(DSAP，DSP)。其中DSP是一種特殊的汗孔角化癥，其臨床特點(diǎn):皮損數(shù)量多而小、淺表角化丘疹表面呈疣狀，斑片中央萎縮，周圍邊界角化。皮損主要發(fā)生在四肢、軀干，通常呈對稱性。本患者皮損數(shù)目多，分布范圍廣，非暴曬部位也有受累，屬于淺表播散型?；颊甙l(fā)疹與日光無關(guān)，且無光敏感，可排除播散性淺表性光線型。淺表播散型汗孔角化癥男性較多見，初發(fā)于幼年，但也見于成年人，一般無主觀癥狀。皮損往往持續(xù)存在，緩慢和不規(guī)則進(jìn)展。本例患者60多歲發(fā)病，發(fā)病較晚，皮損廣泛。炎癥性播散性淺表性汗孔角化癥臨床并不常見，Wakatabi等人描述其組織病理特點(diǎn)是存在角柱層，在真皮淺層血管周圍見多量嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤[2]。也有學(xué)者總結(jié)7例本病病理學(xué)表現(xiàn)，其中4例有嗜酸粒細(xì)胞浸潤，其余3例無嗜酸粒細(xì)胞浸潤，可見雖然嗜酸粒細(xì)胞是炎癥性DSP診斷的線索，但是并不一定存在所有DSP中[3]。本例患者組織病理特點(diǎn):表皮角化過度伴灶性角化不全，表皮凹陷處可見角化不全細(xì)胞柱，真皮淺層血管周圍見多量色素及淋巴細(xì)胞浸潤，無嗜酸粒細(xì)胞浸潤。其主要診斷為典型汗孔角化癥的組織病理結(jié)果和瘙癢、皮疹自行消失后留下褐色斑片等臨床表現(xiàn)。以上可作為與播散性淺表性汗孔角化癥的鑒別要點(diǎn)；國外報(bào)道有10余例，將其命名為“瘙癢丘疹性汗孔角化癥”或“炎癥性播散性淺表性汗孔角化癥”。1992年，Kanzaki等首次報(bào)道3例皮損瘙癢加重的病人，他把這一不典型的DSP命名為“瘙癢丘疹性汗孔角化癥”[4]。1995年Tanaka等報(bào)道1例不常見播散性淺表性汗孔角化癥，他們命名為“炎癥性DSP”[5]。Kanzaki等報(bào)道的病人臨床過程通常有3個相同階段:最初病人無癥狀DSP持續(xù)數(shù)年；隨后在皮損部位出現(xiàn)瘙癢；最終部分皮損可自行消退，留下小的褐色斑片或環(huán)狀皮損[4]。本患者無癥狀DSP兩年，伴有瘙癢1年，自述部分皮損可自行消退，消退后遺留小的褐色斑片或者環(huán)狀皮損，臨床特點(diǎn)與Kanzaki等報(bào)道相一致。結(jié)合組織病理學(xué)檢查:符合炎癥性DSP。炎癥性DSP在臨床上應(yīng)與色素性扁平苔蘚鑒別，色素性扁平苔蘚 為邊緣不清的灰褐色或紫褐色斑，而炎癥DSP的皮疹邊界清楚，邊緣呈堤狀隆起，顏色較深，中央輕度萎縮。色素性扁平苔蘚的組織病理顯示真皮乳頭層具有多數(shù)噬黑素細(xì)胞，乳頭層及淺層血管叢周圍呈稀疏帶狀分布的細(xì)胞浸潤，界面可見空泡樣改變；而炎癥DSP的組織病理顯示表皮角化過度伴灶性角化不全，表皮凹陷處可見角化不全細(xì)胞柱。根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理結(jié)果，可以鑒別。

汗孔角化癥發(fā)病機(jī)制仍未闡明。有多種原因可能誘導(dǎo)其發(fā)生，包括遺傳、紫外線照射、腫瘤、口服免疫抑制劑等[6-8]。炎癥性DSP的發(fā)病機(jī)制也不清楚，但有研究表明，機(jī)體的免疫反應(yīng)能夠抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖[4]。Tanaka等認(rèn)為，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在汗孔角化癥的炎癥階段起重要作用[5]。本患者無暴曬史，家族中無類似疾病，本身無器質(zhì)性疾病，病因有待進(jìn)一步研究。

目前本病尚無根治方法?？删植坑锰瞧べ|(zhì)激素、5-FU、咪喹莫特或冷凍、激光等。有報(bào)道播散性汗孔角化癥有惡變可能，故對發(fā)生于暴露部位的皮損應(yīng)防止反復(fù)搔抓刺激并定期隨訪，遇有在角化斑基礎(chǔ)上發(fā)生增殖性損害時，應(yīng)及時活檢，一旦有癌變趨勢即應(yīng)切除、冷凍、電灼或激光去除。

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.1069-1071.

[2]Wakatabi K，KakuraiM，Yamada T，etal.Inflammatory disseminated superficial porokeratosis with an unusual clinical feature of the pruritic，erythematous papules preceding annular brownish pigmentation[J].JDermatol，2012，39(11): 946-948.

[3]Kanekura T，Yoshii N.Eruptive pruritic papular porokeratosis:a pruritic variantof porokeratosis[J].JDermatol，2006，33(11):813-816.

[4]Kanzaki T，Miwa N，Kobayashi T，et al.Eruptive pruritic papular porokeratosis[J].JDermatol，1992，19(2):109-112.

[5]Tanaka M，Terui T，Kudo K，et al.Inflammatory disseminated superficial porokeratosis followed by regression[J].Br J Dermatol，1995，132(1):153-155.

[6]Cao HM，Wang ZY，Zhang GW，et al.Identification of a locus(DSP2) for disseminated superficial porokeratosis at chromosome 12q21.2-24.21[J].Clin Exp Dermatol，2012，37(6):672-676.

[7]Choi KH，Kim TY.A case of inflammatory disseminated superficial porokeratosis in a colon cancer patient[J].Ann Dermatol，2009，21(2):150-153.

[8]Nakamura M，F(xiàn)ukamachi S，Tokura Y.Acute onset disseminated superficial porokeratosis associated with exacerbation of diabetesmellitus due to development of anti-insulin antibodies[J].Dermatol Endocrinology，2010，2(1):17-18.

(收稿:2014-06-25)

浙江省杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科，310000