梁　星，李雙農(nóng)，張　薇

32例感染性眼內(nèi)炎病因分析及早期診療思路探討

梁星，李雙農(nóng)，張薇

目的探討感染性眼內(nèi)炎的早期診療思路。方法回顧性臨床研究。收集2012年8月至2015年8月在我院眼科住院診治的32例32眼感染性眼內(nèi)炎患者的臨床資料，回顧分析其臨床特點及治療結(jié)果。結(jié)果32例患者均存在易感危險因素，其中19例為外源性眼內(nèi)炎，13例為內(nèi)源性眼內(nèi)炎。24例有明確致病菌，其中真菌感染3例（3眼），細菌感染21例（21眼）；另有8例致病菌不明。房水涂片的陽性率15.62%，房水培養(yǎng)的陽性率12.50%，玻璃體涂片的陽性率43.75%，玻璃體培養(yǎng)的陽性率65.62%。6例接受玻璃體注射抗菌素，17例接受玻璃體切割手術，9例接受眼球內(nèi)容物剜除手術。隨訪3個月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼內(nèi)感染均得到控制，視力不同程度提高，其中8例視力＞0.3，15例視力為0.05～0.3。結(jié)論感染性眼內(nèi)炎的早期診療要與患者易感因素密切結(jié)合，采用玻璃體切割方法取材可以明顯提高玻璃體培養(yǎng)的陽性率，早期玻璃體注射抗生素可有效控制眼內(nèi)感染，改善感染性眼內(nèi)炎的預后。

感染性眼內(nèi)炎；早期診斷；易感因素；病原體

感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴重的眼科急癥，炎性迅速波及眼內(nèi)組織，包括角膜、房水、玻璃體、視網(wǎng)膜、葡萄膜乃至眼眶組織，發(fā)展為眼球周圍炎〔1〕。即使全身或局部給予抗生素并進行玻璃體切除術治療，仍然可能導致視力喪失，甚至無法保留眼球。因此，及時發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎，盡早進行診斷性治療，明確病原體，對于挽救患者視力或者減少視力損傷非常重要?，F(xiàn)就臨床確診為感染性眼內(nèi)炎的病例進行回顧性分析，探討其臨床治療及預后。

1　對象與方法

1.1臨床資料

2012年8月至2015年8月在山西大醫(yī)院眼科住院治療的眼內(nèi)炎患者32例32只眼，男20例20只眼，女12例12只眼，年齡6～83歲，平均47歲，其中眼外傷患者15例，合并全身疾病免疫力低下患者13例，白內(nèi)障術后患者4例。所有患者進行常規(guī)眼科檢查，B超、電生理檢查等。患者視力均明顯減退，就診時視力：31例（31眼）為無光感～0.05，1例（1眼）為0.05～0.3，且結(jié)膜充血水腫，房水混濁或前房積膿。

1.2治療方法

患者采用前房穿刺取房水及玻璃體切割取玻璃體標本進行涂片和培養(yǎng)，給予局部及全身抗菌素治療，行玻璃體注藥和/或玻璃體切割手術，或眼球內(nèi)容物剜除術。

2　結(jié)果

2.1患者的病史情況

本研究32例感染性眼內(nèi)炎患者均存在易感危險因素，外傷后眼內(nèi)炎占46.87%（15/32），內(nèi)源性眼內(nèi)炎占40.62%（13/32），內(nèi)眼手術后眼內(nèi)炎占12.50%（4/32）（表1）。

2.2臨床表現(xiàn)

臨床可有眼痛、視力下降等癥狀，眼部表現(xiàn)為睫狀充血，前房積膿，晶狀體混濁或人工晶狀體表面纖維素樣滲出，玻璃體內(nèi)團塊狀混濁，視網(wǎng)膜和/或視網(wǎng)膜下黃白色浸潤病灶等體征。

2.3治療情況

32例患者中24例有明確致病菌，其中真菌感染3例（3眼），細菌感染21例（21眼），另有8例致病菌不明，其中房水涂片的陽性率15.62%（5/32），房水培養(yǎng)的陽性率12.50%（4/32），玻璃體涂片的陽性率43.75%（14/32），玻璃體培養(yǎng)的陽性率65.62%（21/32）。17例接受玻璃體切割及硅油填充手術，6例接受玻璃體注射抗菌素；9例就診時患眼視力為無光感，眼部感染體征較重，視網(wǎng)膜電流圖檢查呈熄滅型，且患者全身情況差，接受眼球內(nèi)容物剜除手術。隨訪3個月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼內(nèi)感染均得到控制，視力不同程度提高，其中8例視力＞0.3，15例視力為0.05～0.3（表1）。

3　討論

感染性眼內(nèi)炎可累及眼內(nèi)多種組織，發(fā)展迅速，破壞嚴重，眼內(nèi)炎包括外源性和內(nèi)源性眼內(nèi)炎，外源性眼內(nèi)炎主要有手術后眼內(nèi)炎和外傷后眼內(nèi)炎兩類〔1〕，眼內(nèi)炎發(fā)病與易感因素密切相關。Jennifer C〔2〕等報道了9年間有106例患者被診斷為感染性眼內(nèi)炎，其中內(nèi)眼手術后眼內(nèi)炎占58.50%（62/106），外傷占18.90%（20/106），內(nèi)源性眼內(nèi)炎占16.00%（17/ 106）。隨著抗菌藥物的應用、消毒、手術方式的改進，降低了眼內(nèi)手術后感染的機會，然而文獻報道內(nèi)源性眼內(nèi)炎及外傷后眼內(nèi)炎有逐年增多的趨勢〔3〕。黎曉新等〔1〕報道開放性眼外傷的創(chuàng)傷后眼內(nèi)炎發(fā)生率約為7%，而農(nóng)村則可達30%，主要由眼球內(nèi)異物及眼穿通傷引起。本組病例中主要為外傷后眼內(nèi)炎及內(nèi)源性眼內(nèi)炎，外傷后眼內(nèi)炎主要由眼球穿通傷引起。內(nèi)源性眼內(nèi)炎的原發(fā)病灶最常見的是心內(nèi)膜炎和胃腸道感染，也見于蜂窩織炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)、肝、膽道系統(tǒng)感染和肺炎等〔4〕。本組并發(fā)尿毒癥、糖尿病合并肝膿腫及肺膿腫、菌血癥等全身疾病的患者眼部紅腫、眼痛等自覺癥狀明顯，而類風濕關節(jié)炎、白塞氏病、干燥綜合征，且長期全身使用免疫抑制劑及皮質(zhì)類固醇激素的患者，機體免疫力下降，多數(shù)以視力下降就診，眼痛癥狀不明顯。本組病例均存在有易感因素的病史，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可初步做出診斷。

然而，在臨床工作中，感染性眼內(nèi)炎和偽裝綜合征的臨床表現(xiàn)容易混淆，臨床容易誤診的疾病有視網(wǎng)膜母細胞瘤和葡萄膜炎。視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床表現(xiàn)復雜，可有眼瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫，角膜水腫，前房棕黃色滲出，玻璃體混濁，眼后段結(jié)構(gòu)不清等體征，與眼內(nèi)炎極為相似。視網(wǎng)膜母細胞瘤通常會由于檢查不到明顯的腫塊而表現(xiàn)為眼內(nèi)炎〔5-6〕，CT與B超表現(xiàn)不典型，Abramason等〔7〕報道視網(wǎng)膜母細胞瘤非典型表現(xiàn)的患者中，表現(xiàn)為前房積膿者約占2%。朱麗娟等〔8〕對350例視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的非典型臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計，誤診為眼內(nèi)炎2例，表現(xiàn)為“前房積膿”的視網(wǎng)膜母細胞瘤占4.60%（16/350）。非典型表現(xiàn)的視網(wǎng)膜母細胞瘤容易誤診，我們要對患者的病史、年齡及全身檢查結(jié)果綜合分析，必要時做診斷性玻璃體切割手術，通過組織病理檢查確診。另外，眼內(nèi)炎也常被誤診為葡萄膜炎〔9〕，二者均可有睫狀充血，前房積膿，虹膜后粘連，瞳孔區(qū)纖維素樣滲出，玻璃體混濁，眼底窺不入等體征，但詳細追問患者病史，眼內(nèi)炎患者往往有全身免疫性疾病，口服免疫抑制劑及激素治療并發(fā)全身感染的病史；而葡萄膜炎患者經(jīng)激素治療后病情好轉(zhuǎn)。所以，根據(jù)患者癥狀及體征，密切聯(lián)系患者易感危險因素的病史，必要時做診斷性治療，將為感染性眼內(nèi)炎的性質(zhì)及早期確診提供依據(jù)。

表1　32 例感染性眼內(nèi)炎患者概況

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明確感染性眼內(nèi)炎的病原體種類，有利于提高治療效果，涂片與培養(yǎng)是辨別病原體最可靠的檢查手段，因而取材的方法對提高涂片及培養(yǎng)的陽性率有較大的價值。肖啟國等〔10〕研究顯示外源性化膿性眼內(nèi)炎涂片陽性率為22.05%（28/127），細菌及真菌培養(yǎng)陽性率為42.52%（54/127）。張遠霞等〔11〕通過分析10年眼內(nèi)炎患者的臨床資料，顯示玻璃體腔穿刺抽取玻璃體液或手術中抽取房水和切取玻璃體標本送檢培養(yǎng)，標本培養(yǎng)結(jié)果陽性率為27.63%（42/152），而本組病例中玻璃體培養(yǎng)的陽性率為65.62%（21/ 32）。傳統(tǒng)的取玻璃體標本的方法是從角膜緣后3.5 mm進入玻璃體中央部緩慢吸出0.3ml玻璃體〔12〕，標本培養(yǎng)陽性率低，可能與取材前使用抗生素或者偏離了病原體繁殖部位，以及取材量少等因素有關，對于玻璃體混濁程度加重的眼內(nèi)炎，玻璃體纖維增殖條索多，抽取困難。在本組病例中，對于行玻璃體切割手術的眼內(nèi)炎患者，在灌注之前，我們采用23G玻璃體切割頭取玻璃體組織約1 ml，而未行玻璃體切割手術的患者，我們采用25G玻璃體切割頭取玻璃體標本的方法，具有標本量大，離心后涂片及培養(yǎng)，可以抽取到組織塊等優(yōu)點，有效提高標本培養(yǎng)的陽性率，說明了早期正確取材的重要性。

感染性眼內(nèi)炎的主要治療方法是玻璃體腔注藥和玻璃體切割術〔13〕。無論是輕度眼內(nèi)炎還是重度眼內(nèi)炎，最迅速的處理方法是玻璃體內(nèi)注藥同時抽取玻璃體液做細菌培養(yǎng)，輕度眼內(nèi)炎注藥后若好轉(zhuǎn)，則可觀察或繼續(xù)采用玻璃體腔注藥的方法，重度眼內(nèi)炎和注藥后效果不好的眼內(nèi)炎，應及早做玻璃體切除術〔1〕。Yoshihiro Y〔12〕報道內(nèi)源性細菌性眼內(nèi)炎24小時內(nèi)玻璃體注射抗生素，聯(lián)合全身抗生素使用，可有效提高視力及預后。盡早行玻璃體切除術是治療外源性眼內(nèi)炎的有效方法，對于不能盡早施術者，在手術前及時行玻璃體內(nèi)注射抗生素能明顯提高治療效果〔14〕。本組病例中6例患者，根據(jù)其易感因素，癥狀及體征，及時診斷性治療，行玻璃體注藥后，患者眼部病情得到了有效控制，并治愈。對于輕度感染性眼內(nèi)炎或由于各種原因不能及時行玻璃體切割的患者，玻璃體注藥可使玻璃體內(nèi)達到有效的抗菌濃度，初步控制病原體所致炎癥反應，改善屈光間質(zhì)，為眼內(nèi)炎患者下一步治療贏得了寶貴時間，最大限度地挽救患者的視力。

總之，感染性眼內(nèi)炎對患者視力造成了嚴重危害，早期的正確診斷與治療，對患者殘存視力的保留及預后是必要的，而采用玻璃體切割取玻璃體標本的方法提高了玻璃體培養(yǎng)的陽性率，從而有效指導對感染性眼內(nèi)炎患者全身及玻璃體注射抗生素的用藥種類選擇，并顯著改善治療效果。

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Discussion on pathogens of 32 infectious endophthalmitis cases and early diagnosis and treatment ideas

LIANG Xing,LI Shuangnong,ZHANG Wei.
Shanxi Dayi Hospital,Taiyuan 030006,China

OBJECTIVE To investigate the early diagnosis and treatment ideas for infectious endophthalmitis. METHODS A retrospective clinical study scheme was adopted.From August 2012 to August 2015,32 patients（32 eyes）with infectious endophthalmitis hospitalized in our department were retrospectively analyzed for clinical features and treatment outcome.RESULTS Thirty-two patients had risk factors,including 19 cases with exogenous endophthalmitis,13 cases with endogenous endophthalmitis.Meanwhile,24 cases had clear pathogens,including 3 cases with fungal infection,21 cases with bacterial infection,and another 8 cases with unknown pathogens.The positive rate of aqueous humor spreading slice and culture were 15.62%and 12.50%respectively.The positive rate of vitreous body spreading slice and culture respectively were 43.75%and 65.62%.Six patients were treated by intravitreal injection,17 patients

vitrectomy and 9 patients

eyeball enucleation.Infection of 23 patients completed follow-up of 3 months was all controlled,and visual acuity was improved.Specifically,8 cases were better than 0.3,15 cases ranged from 0.05 to 0.3.CONCLUSIONS The early diagnosis and treatment of infectious endophthalmitis was associated closely with the risk factors of patients.The positive rate of vitreous body culture was improved significantly by vitrectomy.Early vitreous cavity injection could control infection effectively and improve prognosis.

iinfectious endophthalmitis;early diagnosis;risk factor;pathogens

R773.9

B

1002-4379（2016）03-0178-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.011

山西大醫(yī)院眼科，太原030032

李雙農(nóng)，E-mail：lshuangnong@163.com