梅淑麗

[摘要] 目的 分析9例羊水栓塞的誘發(fā)因素及臨床診斷、處理。方法 2011年7月—2016年3月在河北省遷安燕山醫(yī)院婦產(chǎn)二科收集9例羊水栓塞的處理、母兒預(yù)后臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察出血量、出血凝否，檢查血小板數(shù)量和是否存在羊水栓子等。 結(jié)果 發(fā)病的9例患者，均有誘因存在。該研究中產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道大量出血而不凝的情況，根據(jù)羊水栓塞臨床表現(xiàn)，輔以相關(guān)指標(biāo)檢查而確診。其中4例癥狀明顯，可立即確診，5例主要表現(xiàn)為陰道出血。3例死亡，6例救治成功，死亡率33%。文中搶救成功的病例，5例均及時(shí)行子宮全切手術(shù)。 結(jié)論 羊水栓塞起病急、進(jìn)展快，常迅速導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，故早診斷、早治療，及時(shí)去除病因，是搶救成功的關(guān)鍵。重視抗過(guò)敏措施，如需切除子宮應(yīng)行全子宮切除。

[關(guān)鍵詞] 羊水栓塞；地塞米松；早期診斷；全子宮切除

[中圖分類號(hào)] R246.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the predisposing factors， clinical diagnosis and treatment of 9 cases of amniotic fluid embolism. Methods In July 2011 to March 2016 in hebei province qianan region of yanshan hospital maternity second collection of 9 cases of amniotic fluid embolism treatment， prognosis of female son clinical data were retrospectively analyzed， to observe the bleeding， bleeding， coagulation， check the number of platelets and the presence of amniotic fluid embolus， etc. Results The 9 patients， all had incentives to exist. In this study， a large number of maternal vaginal bleeding without coagulation， according to amniotic fluid embolism clinical manifestations， supplemented by relevant indicators to check and diagnose. Of the 4 cases， the symptoms were obvious， and 5 cases were diagnosed as vaginal bleeding. 3 cases died， 6 cases were treated successfully， the death rate was 33%. In this article， 5 cases were rescued successfully， and all of the cases were operated in time. Conclusion Amniotic fluid embolism onset urgent， rapid progress， often rapidly leading to maternal death， so early diagnosis， early treatment， timely removal of the cause， is the key to the success of the rescue. Attention to anti allergy measures， such as the need to remove the uterus should be done in the whole hysterectomy.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Dexamethasone； Early diagnosis；Total hysterectomy

羊水栓塞（AFE）作為妊娠并發(fā)癥，少見、病勢(shì)兇險(xiǎn)、病死率高，是威脅孕產(chǎn)婦安全的主要原因之一[1-2]。隨著治療方法的不斷改進(jìn)，羊水栓塞存活率越來(lái)越高，該研究回顧性分析2011年7月—2016年3月在河北省遷安燕山醫(yī)院婦產(chǎn)二科就診的9例羊水栓塞的處理、母兒預(yù)后臨床資料，觀察出血量、出血凝否，檢查血小板數(shù)量和是否存在羊水栓子等，找出該病可能的誘發(fā)因素及臨床處理方法，以期降低孕產(chǎn)婦羊水栓塞死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集9例羊水栓塞患者資料，年齡從21～40歲，平均年齡27歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，孕周36～41周。

1.2 發(fā)病因素

9例AFE產(chǎn)婦產(chǎn)前均使用催產(chǎn)素，劑量無(wú)從查尋。其中包括順產(chǎn)3例，均發(fā)生胎膜早破，其中2例為胎盤人工剝離，1例為宮縮太強(qiáng)而發(fā)生早產(chǎn)；4例為剖宮產(chǎn)；私人診所接生2例，出現(xiàn)陰道嚴(yán)重流血入院。

1.3 臨床表現(xiàn)

9例患者中，4例出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急等癥狀，主要表現(xiàn)是陰道出血。2例患者于剖宮產(chǎn)后、7例患者于產(chǎn)后2 h內(nèi)出現(xiàn)心跳和呼吸驟停?；颊咧嘘幍莱鲅孔钌僬邽?90 mL，最多者為2 100 mL。

1.4 檢查結(jié)果

監(jiān)測(cè)血小板結(jié)果顯示，血小板數(shù)量均有不同程度降低，有8例凝血功能出現(xiàn)顯著改變現(xiàn)象。9例中有8例彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC），1例因溶血未成功檢測(cè)凝血4項(xiàng)指標(biāo)。此外，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，有8例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，6例在靜脈血中找到羊水有形成分，6例深靜脈置管，有5例于子宮肌層血管中發(fā)現(xiàn)羊水栓子。

1.5 診斷

羊水栓塞的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是孕婦血中鱗狀上皮和羊水成分，但最新研究發(fā)現(xiàn)正常孕婦血液中也存在這兩種成分，因此該診斷標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確診斷羊水栓塞。國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張根據(jù)羊水栓塞的典型癥狀診斷其發(fā)生。該研究中產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道大量出血而不凝的情況，根據(jù)羊水栓塞臨床表現(xiàn)，輔以相關(guān)指標(biāo)檢查而確診。其中4例癥狀明顯，可立即確診，5例主要表現(xiàn)為陰道出血，休克程度與出血量不成比例，再加上纖維蛋白原大量消耗、血小板進(jìn)行性下降、凝血功能見異常、靜脈血中有有形羊水成分、子宮肌層血管中發(fā)現(xiàn)羊水栓子等現(xiàn)象，考慮為羊水栓塞[3]。

2 結(jié)果

9例患者均按羊水栓塞進(jìn)行搶救，氣管插管正壓給氧改善低氧血癥和呼吸循環(huán)系統(tǒng)狀況；為糾正休克，深靜脈輸血及冷沉淀；改善DIC，切除子宮，結(jié)果6例搶救成功，3例未搶救成功，其中1例私人診所接生，因產(chǎn)后大量出血而測(cè)不到體溫、心跳和血壓，失去最佳搶救時(shí)機(jī)而死亡。剖宮產(chǎn)后胎兒分娩以后血壓和血氧飽和度均下降，后發(fā)生呼吸心跳驟停，立刻行氣管插管和心臟按壓，靜脈注射地塞米松（H44024469）、氨茶堿（H2006 5247）及阿托品（H12020382），有效阻斷病情惡化和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。9例患者均使用地塞米松，行子宮全切術(shù)[5]5例，見表1、表2。

3 討論

目前尚不清楚羊水栓塞的具體發(fā)病機(jī)制，仍處于研究階段[6]。引起羊水栓塞的主要原因包括：羊水太多、巨大兒、胎膜早破、妊娠超期、雙胎、死胎、先兆子癇等。一般認(rèn)為羊水栓塞患者早期會(huì)出現(xiàn)分娩過(guò)程中的血氧飽和度不明原因下降，對(duì)宮縮劑出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)[7]。因此為降低羊水栓塞的發(fā)生率，應(yīng)該盡量少用或不用宮縮素，以避免宮縮過(guò)強(qiáng)，減少分娩過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。

羊水栓塞大多發(fā)生于胎兒娩出前，占70%；順產(chǎn)時(shí)胎兒剛剛娩出時(shí)發(fā)生AFE的可能性有11%，剖宮產(chǎn)發(fā)生AFE的可能性占19%。為應(yīng)對(duì)羊水栓塞的急劇發(fā)病及危險(xiǎn)性，應(yīng)該對(duì)其誘因和發(fā)病前癥狀非常熟悉，以免耽誤治療。發(fā)病第一階段大多發(fā)生在分娩過(guò)程中或者娩出前后數(shù)分鐘的短時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦出現(xiàn)氣急、嗆咳、嘔吐及寒戰(zhàn)等，隨之開始抽搐、血壓下降、呼吸困難甚至休克，有可能迅速死亡。第二階段凝血功能出現(xiàn)障礙，出血不止，休克，而出血量和休克程度不一致。隨后第三階段患者患者出現(xiàn)多臟器衰竭，如腎功能衰竭，尿量少或無(wú)尿甚至尿毒癥，患者甚至?xí)劳?。但鑒于個(gè)體差異，各個(gè)階段癥狀出現(xiàn)順序不一定完全一樣，一般認(rèn)為產(chǎn)后1 h內(nèi)大量出血且不凝者要警惕羊水栓塞的發(fā)生[8]。

羊水栓塞發(fā)病率低，兇險(xiǎn)且少見，為降低該病死亡率，應(yīng)加強(qiáng)早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)正確的治療。一旦有發(fā)生羊水栓塞的前期癥狀出現(xiàn)，立即進(jìn)行輔助檢查和緊急救治。該研究中因及時(shí)準(zhǔn)確的開展治療，有6例痊愈，1例未送入院開始搶救已死亡，但仍有2例未救治痊愈，還應(yīng)對(duì)治療手段進(jìn)行改善，以提高羊水栓塞患者死亡率。對(duì)于羊水栓塞患者，入院后建議建立氧氣補(bǔ)給、輸血、糾正休克等3條靜脈通道，不僅要糾正DIC，麻醉科氣管插管、ICU病房等條件也應(yīng)及時(shí)創(chuàng)造，果斷開展全子宮切除術(shù)，降低出血量，減少殘存羊水進(jìn)入血液以致出現(xiàn)過(guò)敏相關(guān)并發(fā)癥而影響患者救治[9]。

有學(xué)者[10]建議羊水栓塞患者的救治要重視采取抗過(guò)敏措施，也稱羊水栓塞為“過(guò)敏樣妊娠綜合征”，因?yàn)檠蛩畠?nèi)皮素可能是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的重要因素。該研究中有4例患者在發(fā)病初期就開始使用地塞米松而提高了救治成功率，而有1例患者使用地塞米松較晚救治不成功，提示，對(duì)羊水栓塞患者的救治要防范過(guò)敏的發(fā)生。與吳艷霞等[11]對(duì)羊水栓塞的60例臨床分析中6例患者因過(guò)敏而未得到成功救治，喬麗芳[12]研究中有4例立即給予地塞米松防范過(guò)敏的發(fā)生，眾多研究都充分體現(xiàn)了救治羊水栓塞需要防范過(guò)敏的發(fā)生。

羊水栓塞發(fā)病迅猛、急驟，令人猝不及防，只有做好早期診斷，及時(shí)有效的開展復(fù)蘇救治，果斷全切子宮才能提高羊水栓塞患者搶救成功率。隨著科技的進(jìn)步，研究的深入，羊水栓塞死亡率大大降低，只有臨床醫(yī)生更加熟悉羊水栓塞各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，及時(shí)組織多學(xué)科共同參與的搶救措施，才能更大程度的降低羊水栓塞患者死亡率。

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（收稿日期：2016-07-16）