張玲閣+張睿+劉軍

【摘要】 目的 分析評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（ADNR）的臨床療效。方法 40例ADNR的患者， 采用顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行治療， 對(duì)比分析全部患者在治療前、治療后及治療后3、6個(gè)月時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和最大張口度， 記錄患者在治療后及治療后不同復(fù)診時(shí)間點(diǎn)的有效率。結(jié)果 治療后及治療后3、6個(gè)月最大張口度及疼痛評(píng)分優(yōu)于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后及治療后3、6個(gè)月最大張口度和VAS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ADNR患者治療后顯效17例， 有效16例， 無(wú)效7例， 總有效率為82.5%；治療后3個(gè)月復(fù)診時(shí)顯效18例， 有效16例， 無(wú)效6例， 總有效率為85.0%；治療后6個(gè)月復(fù)診時(shí)顯效17例， 有效18例， 無(wú)效5例， 總有效率為87.5%。結(jié)論 采用顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療ADNR具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 顳下頜關(guān)節(jié)；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位； 透明質(zhì)酸鈉； 關(guān)節(jié)上腔注射

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.171

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement without reduction， ADNR）是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders， TMD）中最常見(jiàn)的一種類型， 其主要臨床癥狀為張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等， 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響。近年來(lái)， 在臨床上采用顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療TMD取得了較好的療效， 本研究應(yīng)用顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉來(lái)治療ADNR， 并對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年12月～2015年12月在鄭州市口腔醫(yī)院就診的40例ADNR患者， 其中男16例， 女24例；年齡12～65歲， 平均年齡（38.5±9.0）歲；病程1.5～12個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)主要為張口受限， 并伴有關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、開(kāi)口型偏斜等癥狀， 推頜試驗(yàn)陽(yáng)性；錐形束CT（CBCT）和關(guān)節(jié)造影片顯示不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位， 且沒(méi)有關(guān)節(jié)盤穿孔及器質(zhì)性病變等表現(xiàn)；癥狀為首發(fā)且未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患其他全身嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者；資料不全者。全部患者的治療及評(píng)估過(guò)程均由作者本人完成。

1. 2 治療方法 患者取仰臥位， 常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒鋪巾， 頭偏向健側(cè)， 囑患者作開(kāi)、閉口運(yùn)動(dòng)， 于患側(cè)耳屏前大概1.0 cm處， 捫及顳下頜關(guān)節(jié)窩、 髁突， 確定進(jìn)針的部位， 并囑患者盡量大張口， 用5號(hào)針頭向前、向上、向內(nèi)進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔， 回抽無(wú)血， 然后注射2%利多卡因2 ml， 反復(fù)進(jìn)行灌洗擴(kuò)張， 抽盡利多卡因， 再注入透明質(zhì)酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136）1.0 ml， 拔出針頭后進(jìn)行手法復(fù)位。2周1次， 3次為1個(gè)療程。定期在治療后3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行追蹤觀察。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析患者在治療前、治療后及治療后3、6個(gè)月時(shí)的VAS和最大張口度， 記錄患者在治療后及治療后不同復(fù)診時(shí)間點(diǎn)的有效率。

1. 4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 關(guān)節(jié)疼痛程度[1] 醫(yī)師指導(dǎo)患者采用VAS評(píng)定， 即在0～10 cm 的標(biāo)尺上， 確定患者顳下頜關(guān)節(jié)感覺(jué)最痛時(shí)所對(duì)應(yīng)的標(biāo)尺強(qiáng)度， 單位cm， 0為無(wú)痛， 10為劇烈疼痛。

1. 4. 2 最大張口度 指患者作最大張口時(shí)， 上、下頜中切牙切端間的垂直距離， 單位mm。

1. 4. 3 綜合療效 ①顯效：張口度>35 mm， 疼痛及關(guān)節(jié)彈響癥狀完全消失， 下頜無(wú)偏斜；②有效：開(kāi)口度>30 mm但≤35 mm， 疼痛及關(guān)節(jié)彈響癥狀基本上消失， 下頜偏斜改善；③無(wú)效：疼痛、關(guān)節(jié)彈響及開(kāi)口度癥狀均無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療前后張口度及疼痛指數(shù)比較 治療后及治療后3、6個(gè)月最大張口度及疼痛評(píng)分優(yōu)于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后及治療后3、6個(gè)月最大張口度和VAS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 治療效果比較 40例ADNR患者治療后顯效17例， 有效16例， 無(wú)效7例， 總有效率為82.5%；治療后3個(gè)月復(fù)診時(shí)顯效18例， 有效16例， 無(wú)效6例， 總有效率為85.0%；治療后6個(gè)月復(fù)診時(shí)顯效17例， 有效18例， 無(wú)效5例， 總有效率為87.5%。

3 討論

ADNR是TMD最常見(jiàn)的一種類型， 其臨床癥狀主要是張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等。由于關(guān)節(jié)盤受到翼外肌的牽引， 或者是關(guān)節(jié)盤后區(qū)的彈力纖維受到損傷， 致使盤—突復(fù)合體發(fā)生松解， 加之雙板區(qū)的韌帶過(guò)度松弛， 這時(shí)相對(duì)于髁突， 關(guān)節(jié)盤的位置發(fā)生過(guò)度的前移從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移位；由于關(guān)節(jié)盤和髁突之間存在有吸杯效應(yīng)（suction- cup effect）及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連致使關(guān)節(jié)盤處于黏滯狀態(tài)， 關(guān)節(jié)盤向前滑動(dòng)受到阻礙而引發(fā)張口受限[1]；由于在關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出、釋放各種炎癥介質(zhì)， 如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、前列腺素E2和金屬蛋白酶（MMP）等而引發(fā)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛[2]， 同時(shí)由于關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤后區(qū)受到髁突的擠壓， 也可產(chǎn)生疼痛不適。

研究表明， 顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉能夠使關(guān)節(jié)面的摩擦系數(shù)減少， 使關(guān)節(jié)疼痛減輕， 是治療TMD的有效方法之一[3]。透明質(zhì)酸由滑膜B細(xì)胞分泌、是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液主要成分的一種基質(zhì)， 透明質(zhì)酸鈉以透明質(zhì)酸的鈉鹽形式， 存在于關(guān)節(jié)滑液及關(guān)節(jié)軟骨中， 具有潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的功能[4]；此外， 透明質(zhì)酸鈉還可阻止內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物等進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 發(fā)揮著分子篩的作用[5]。本研究在治療過(guò)程中首先對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行機(jī)械灌洗， 把病變關(guān)節(jié)腔中的炎性介質(zhì)去除、使關(guān)節(jié)腔的容積擴(kuò)大， 然后將透明質(zhì)酸鈉注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)， 以幫助恢復(fù)滑膜及關(guān)節(jié)組織基質(zhì)內(nèi)的流變學(xué)特性， 使滑膜炎癥有效緩解， 提高滑液中透明質(zhì)酸的含量， 促進(jìn)軟骨修復(fù)， 同時(shí)刺激滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸， 改善關(guān)節(jié)滑液的生物性能， 使關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑功能增加。透明質(zhì)酸鈉為膠體狀， 不僅能透過(guò)關(guān)節(jié)囊而發(fā)生外滲， 還可以解除關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)荷所產(chǎn)生的異常壓力， 從而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生真空效應(yīng)， 促使移位的關(guān)節(jié)盤復(fù)位。本研究中外源性透明質(zhì)酸鈉的注入， 補(bǔ)充了關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的不足， 調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘彈性， 使關(guān)節(jié)面更加潤(rùn)滑， 減小關(guān)節(jié)腔內(nèi)的摩擦系數(shù)， 增加關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)度， 并且反饋性地調(diào)節(jié)患者自身關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的合成， 消除其引起疼痛的基質(zhì)， 從而達(dá)到使患者疼痛緩解、張口困難改善等治療效果。但是單純的顳下頜關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉雖然對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀有顯著的作用， 但是要保持更好的治療效果， 還需根據(jù)病因作進(jìn)一步治療。

綜上所述， 顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)ADNR， 是一種安全、有效的治療方法， 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究只是短期內(nèi)隨訪， 至于遠(yuǎn)期療效如何， 尚需進(jìn)一步探索。

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[收稿日期：2016-07-11]