趙思媛馬晉平/編譯
篩查:別著急看到結(jié)果
趙思媛馬晉平/編譯
乳房X光檢查用于檢查乳房的軟組織,以篩查女性癌癥
●乳房X光篩查是婦女保健中一個既定的部分,但它們所帶來的麻煩是否比他們的價值多呢?
早在1980年,加拿大的研究人員就試圖搞清一個問題:究竟有多少婦女可以因乳腺癌篩查而獲益?當(dāng)時,許多研究人員希望通過這個相對較新的技術(shù)可以在腫瘤有機(jī)會生長之前就檢測到它們。然而事情遠(yuǎn)非這么簡單。加拿大的一項試驗納入了來自加拿大全境的近90 000名婦女,將她們隨機(jī)分配分別接受乳房X光檢查或乳房體格檢查或者只是乳房檢查。實驗的結(jié)果讓人倍感疑惑:接受乳房X光檢查的婦女并不比那些沒有做檢查的生存的時間長。研究團(tuán)隊非常困惑,決定推遲發(fā)布這些結(jié)果。“我們當(dāng)時認(rèn)為,如果我們再等兩年,也許接受乳房X光檢查的好處將開始出現(xiàn),”安大略省多倫多大學(xué)的醫(yī)學(xué)流行病學(xué)家科妮莉亞·貝恩斯(Cornelia Baines)說,“但是25年之后,它仍然沒有出現(xiàn)?!?/p>
健康宣導(dǎo)運動常常傳達(dá)給女性一個簡單的信息:乳房X光檢查可以拯救生命。但這個消息背后的數(shù)據(jù)是如此讓人捉摸不透——專家仍舊對誰真正需要進(jìn)行篩查持有異議。很多組織提供了有沖突的建議,從美國大學(xué)的婦產(chǎn)科醫(yī)生建議應(yīng)該從40歲開始定期乳房X光檢查,到瑞士醫(yī)學(xué)委員會提議完全淘汰常規(guī)篩查。與此同時,科學(xué)家繼續(xù)從多個試驗中整理數(shù)據(jù),并利用計算機(jī)模型進(jìn)行流行病學(xué)分析,密切關(guān)注癌癥治療帶來的物理和情感上的傷害來解決一個棘手的問題:乳房X線檢查是在幫助女性,還是在傷害她們?
加拿大試驗的結(jié)果顯示:進(jìn)行了乳房X光檢查的女性并沒有因此活得更久,即使篩查確實發(fā)現(xiàn)許多例的浸潤性癌癥。同時,乳房X光檢查檢測到的有22%的浸潤性癌癥不太可能影響女性的健康,這種現(xiàn)象稱為過度診斷。
當(dāng)然,加拿大的試驗并不是最終結(jié)論。其他相反的研究表明,乳房X光檢查廣泛的篩查可以減少乳腺癌的總體死亡率。一篇文獻(xiàn)的綜述得出結(jié)論,乳房X光檢查可以減少20%的死亡;而另一個則是總結(jié)了7個隨機(jī)試驗,得出的結(jié)論是10%~15%。
北卡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的流行病學(xué)和癌癥預(yù)防研究員羅素·哈里斯(Russell Harris)領(lǐng)導(dǎo)的一個研究團(tuán)隊,通過將類似分組,但有不同篩選率的女性進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究,結(jié)果顯示:對于50到69歲之間的女性進(jìn)行常規(guī)篩查可能會降低約10%死亡率。“然而常規(guī)篩查對于40多歲女性的優(yōu)勢就不明顯,”哈里斯說,“因為這個年齡段的癌癥發(fā)發(fā)生率相對較低?!?/p>
對很多女性來說,接受乳房X光檢查這樣一個相對簡單的檢查就能降低死于乳腺癌的風(fēng)險,即使這機(jī)會很小,也是值得的。但是,新罕布什爾州漢諾威市達(dá)特茅斯蓋澤爾醫(yī)學(xué)院內(nèi)科醫(yī)生H·吉爾伯特·韋爾奇(H.Gilbert Welch)卻認(rèn)為對此應(yīng)該保持謹(jǐn)慎:20%的好處實際上是累積在10年時間內(nèi)在1 000名婦女中有5人死亡減少到4人死亡。
要證明乳房X線檢查和其他篩查是否能夠延長生命,這一直是出了名的難題。臨床上評估任何類型醫(yī)療手段的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)對照試驗,這需要在很多年隨訪成千上萬的人,耗費很多時間和經(jīng)費。而且在眾多的挑戰(zhàn)中,檢查過程很難被標(biāo)準(zhǔn)化。比如究竟該由誰去閱讀X光片,如何在X光片中發(fā)現(xiàn)腫瘤,或者什么樣的異常結(jié)果就應(yīng)該將患者召回接受進(jìn)一步診治。
在過去幾十年里,加拿大的試驗仍然在繼續(xù)進(jìn)行著,而乳腺癌的格局已經(jīng)發(fā)生了變化。女性提高了認(rèn)識,她們更接受在不需要乳房X光片的情況下去發(fā)現(xiàn)并檢查出腫塊。與此同時,新的靶向治療讓腫瘤學(xué)家可以延長晚期癌癥婦女的生命?!爱?dāng)我們更好地治療晚期乳腺癌,”韋爾奇說,“腫瘤早期的發(fā)現(xiàn)就變得不那么重要了?!?/p>
乳房X光檢查并不是篩查乳腺癌的唯一方法。根據(jù)2014年一個對來自美國13個中心450 000多例乳房檢查的分析,斷層融合結(jié)合數(shù)字乳房X光檢查,比起單獨只做乳房X光檢查來說明顯降低了假陽性率。但斷層融合增加了兩倍多的輻射。目前,美國預(yù)防服務(wù)特別工作組已經(jīng)確定需要更多的研究推行新興技術(shù)研發(fā)
確定乳房X光檢查的價值必須考慮過度診斷的問題。哥本哈根北歐科克倫中心主任彼得·格茨切(Peter G·tzsche)是《乳房X光檢查篩查:真理,謊言和爭議》的作者,他領(lǐng)導(dǎo)的一項研究表明三分之一的丹麥婦女被過度診斷了。在其他國家,包括英國、澳大利亞和瑞典,由于篩查項目的引入,過度診斷率超過了50%。
但并不是每個人都贊成婦女被過度篩查的觀點。南卡醫(yī)科大學(xué)放射科醫(yī)生埃特·皮薩諾(Etta Pisano)認(rèn)為,真正的問題是在乳房X光檢查后的過度治療。她將乳房X光檢查比做機(jī)場的金屬探測器,安檢人員要仔細(xì)看任何他們看起來可疑的東西,“因為他們想找到所有的槍支?!彼f。但當(dāng)“槍”是腫瘤,是一種行為不可預(yù)知的東西,就仍然需要引起警覺。
韋爾奇認(rèn)為,技術(shù)進(jìn)步有助于篩查出更小的、生長緩慢的癌癥。這一數(shù)據(jù)在2008年是1976年的兩倍。是乳房X光檢查經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)的處于早期階段的侵襲性、快速增長和致命的腫瘤。如果常規(guī)篩查可以早期捕捉到最惡性的癌癥,數(shù)據(jù)就應(yīng)該顯示隨著死亡率減少,晚期診斷逐步減少及早期診斷數(shù)量上升。但韋爾奇和他的同事觀察近550個縣1 600萬美國婦女的數(shù)據(jù),她們有不同的乳房X光檢查率,從不到40%到近80%,他們并沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)想的結(jié)果。因此,他們認(rèn)為,乳房X線照片可能在發(fā)現(xiàn)癌癥起到了很好的作用,但似乎并不能拯救更多生命。
乳房X光檢查也帶來了風(fēng)險。除了低劑量的X射線輻射,有異常結(jié)果的女性通常要去接受成像能力更強(qiáng)的機(jī)器的檢測,有時緊隨其后的是活檢、化療、手術(shù)和其他痛苦的或有風(fēng)險、可能會導(dǎo)致感染甚至更嚴(yán)重的醫(yī)療程序。作為乳腺癌治療措施之一的放射治療將死于心臟病的發(fā)生率提高了超過25%,死于肺癌的發(fā)生率提高了近80%,這是患者原本可能不需要面臨的醫(yī)源性風(fēng)險。這些后果不僅僅是生理上的。哈里斯指出,被貼上“癌癥病人”標(biāo)簽的人整個生活都顛覆了。還有經(jīng)濟(jì)方面的問題需要被考慮到。研究人員根據(jù)覆蓋超過700 000名女性的保險公司收集的數(shù)據(jù),統(tǒng)計了美國2011年和2013年之間在乳腺癌方面的費用,作者發(fā)現(xiàn)每年花在假陽性乳腺癌的醫(yī)療和過度診斷,包括額外的X射線和活檢方面是40億美元?!斑@不是一個小問題?!焙现呖夏崴埂ぢ希↘enneth Mandl)說,他是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)專家。
與此同時,乳腺癌幸存者講述著她們所持續(xù)承受的痛苦,部分原因是治療結(jié)束后患者也不知道是否該將這項治療放在第一位?!斑@是一個篩查悖論,”格茨切說,“你越是給健康女性過度診斷,她們越是會高興,她們認(rèn)為是乳腺篩查救了她們的命?!?/p>
在日常生活中,這將持久困擾女性正確做出關(guān)于自己的健康決定?!拔蚁嘈湃榉縓光檢查可以幫助一些女性,”韋爾奇表示,“但是能幫到的人并不多,并且它有巨大的人力成本。”
[資料來源:Nature][責(zé)任編輯:彥隱]