趙思媛馬晉平/編譯

篩查:別著急看到結果

趙思媛馬晉平/編譯

乳房X光檢查用于檢查乳房的軟組織，以篩查女性癌癥

●乳房X光篩查是婦女保健中一個既定的部分，但它們所帶來的麻煩是否比他們的價值多呢?

早在1980年，加拿大的研究人員就試圖搞清一個問題：究竟有多少婦女可以因乳腺癌篩查而獲益？當時，許多研究人員希望通過這個相對較新的技術可以在腫瘤有機會生長之前就檢測到它們。然而事情遠非這么簡單。加拿大的一項試驗納入了來自加拿大全境的近90 000名婦女，將她們隨機分配分別接受乳房X光檢查或乳房體格檢查或者只是乳房檢查。實驗的結果讓人倍感疑惑：接受乳房X光檢查的婦女并不比那些沒有做檢查的生存的時間長。研究團隊非常困惑，決定推遲發(fā)布這些結果?！拔覀儺敃r認為，如果我們再等兩年，也許接受乳房X光檢查的好處將開始出現(xiàn)，”安大略省多倫多大學的醫(yī)學流行病學家科妮莉亞·貝恩斯（Cornelia Baines）說，“但是25年之后,它仍然沒有出現(xiàn)。”

健康宣導運動常常傳達給女性一個簡單的信息：乳房X光檢查可以拯救生命。但這個消息背后的數(shù)據(jù)是如此讓人捉摸不透——專家仍舊對誰真正需要進行篩查持有異議。很多組織提供了有沖突的建議，從美國大學的婦產科醫(yī)生建議應該從40歲開始定期乳房X光檢查，到瑞士醫(yī)學委員會提議完全淘汰常規(guī)篩查。與此同時，科學家繼續(xù)從多個試驗中整理數(shù)據(jù)，并利用計算機模型進行流行病學分析，密切關注癌癥治療帶來的物理和情感上的傷害來解決一個棘手的問題：乳房X線檢查是在幫助女性，還是在傷害她們?

侵入性檢測

加拿大試驗的結果顯示：進行了乳房X光檢查的女性并沒有因此活得更久，即使篩查確實發(fā)現(xiàn)許多例的浸潤性癌癥。同時，乳房X光檢查檢測到的有22%的浸潤性癌癥不太可能影響女性的健康，這種現(xiàn)象稱為過度診斷。

當然，加拿大的試驗并不是最終結論。其他相反的研究表明，乳房X光檢查廣泛的篩查可以減少乳腺癌的總體死亡率。一篇文獻的綜述得出結論，乳房X光檢查可以減少20%的死亡；而另一個則是總結了7個隨機試驗，得出的結論是10%~15%。

北卡大學醫(yī)學院的流行病學和癌癥預防研究員羅素·哈里斯（Russell Harris）領導的一個研究團隊，通過將類似分組，但有不同篩選率的女性進行系統(tǒng)回顧研究，結果顯示：對于50到69歲之間的女性進行常規(guī)篩查可能會降低約10%死亡率?！叭欢Ｒ?guī)篩查對于40多歲女性的優(yōu)勢就不明顯，”哈里斯說，“因為這個年齡段的癌癥發(fā)發(fā)生率相對較低。”

對很多女性來說，接受乳房X光檢查這樣一個相對簡單的檢查就能降低死于乳腺癌的風險，即使這機會很小，也是值得的。但是，新罕布什爾州漢諾威市達特茅斯蓋澤爾醫(yī)學院內科醫(yī)生H·吉爾伯特·韋爾奇（H.Gilbert Welch）卻認為對此應該保持謹慎：20%的好處實際上是累積在10年時間內在1 000名婦女中有5人死亡減少到4人死亡。

要證明乳房X線檢查和其他篩查是否能夠延長生命，這一直是出了名的難題。臨床上評估任何類型醫(yī)療手段的金標準是隨機對照試驗，這需要在很多年隨訪成千上萬的人，耗費很多時間和經費。而且在眾多的挑戰(zhàn)中，檢查過程很難被標準化。比如究竟該由誰去閱讀X光片,如何在X光片中發(fā)現(xiàn)腫瘤，或者什么樣的異常結果就應該將患者召回接受進一步診治。

在過去幾十年里，加拿大的試驗仍然在繼續(xù)進行著，而乳腺癌的格局已經發(fā)生了變化。女性提高了認識，她們更接受在不需要乳房X光片的情況下去發(fā)現(xiàn)并檢查出腫塊。與此同時，新的靶向治療讓腫瘤學家可以延長晚期癌癥婦女的生命?！爱斘覀兏玫刂委熗砥谌橄侔?，”韋爾奇說，“腫瘤早期的發(fā)現(xiàn)就變得不那么重要了。”

乳房X光檢查并不是篩查乳腺癌的唯一方法。根據(jù)2014年一個對來自美國13個中心450 000多例乳房檢查的分析，斷層融合結合數(shù)字乳房X光檢查，比起單獨只做乳房X光檢查來說明顯降低了假陽性率。但斷層融合增加了兩倍多的輻射。目前，美國預防服務特別工作組已經確定需要更多的研究推行新興技術研發(fā)

太多的知識

確定乳房X光檢查的價值必須考慮過度診斷的問題。哥本哈根北歐科克倫中心主任彼得·格茨切（Peter G·tzsche）是《乳房X光檢查篩查：真理，謊言和爭議》的作者，他領導的一項研究表明三分之一的丹麥婦女被過度診斷了。在其他國家，包括英國、澳大利亞和瑞典，由于篩查項目的引入，過度診斷率超過了50%。

但并不是每個人都贊成婦女被過度篩查的觀點。南卡醫(yī)科大學放射科醫(yī)生埃特·皮薩諾（Etta Pisano）認為，真正的問題是在乳房X光檢查后的過度治療。她將乳房X光檢查比做機場的金屬探測器，安檢人員要仔細看任何他們看起來可疑的東西，“因為他們想找到所有的槍支?！彼f。但當“槍”是腫瘤，是一種行為不可預知的東西，就仍然需要引起警覺。

韋爾奇認為，技術進步有助于篩查出更小的、生長緩慢的癌癥。這一數(shù)據(jù)在2008年是1976年的兩倍。是乳房X光檢查經常能發(fā)現(xiàn)的處于早期階段的侵襲性、快速增長和致命的腫瘤。如果常規(guī)篩查可以早期捕捉到最惡性的癌癥，數(shù)據(jù)就應該顯示隨著死亡率減少，晚期診斷逐步減少及早期診斷數(shù)量上升。但韋爾奇和他的同事觀察近550個縣1 600萬美國婦女的數(shù)據(jù)，她們有不同的乳房X光檢查率，從不到40%到近80%，他們并沒有發(fā)現(xiàn)預想的結果。因此，他們認為，乳房X線照片可能在發(fā)現(xiàn)癌癥起到了很好的作用，但似乎并不能拯救更多生命。

乳房X光檢查也帶來了風險。除了低劑量的X射線輻射,有異常結果的女性通常要去接受成像能力更強的機器的檢測,有時緊隨其后的是活檢、化療、手術和其他痛苦的或有風險、可能會導致感染甚至更嚴重的醫(yī)療程序。作為乳腺癌治療措施之一的放射治療將死于心臟病的發(fā)生率提高了超過25%，死于肺癌的發(fā)生率提高了近80%，這是患者原本可能不需要面臨的醫(yī)源性風險。這些后果不僅僅是生理上的。哈里斯指出，被貼上“癌癥病人”標簽的人整個生活都顛覆了。還有經濟方面的問題需要被考慮到。研究人員根據(jù)覆蓋超過700 000名女性的保險公司收集的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計了美國2011年和2013年之間在乳腺癌方面的費用，作者發(fā)現(xiàn)每年花在假陽性乳腺癌的醫(yī)療和過度診斷，包括額外的X射線和活檢方面是40億美元?！斑@不是一個小問題?！焙现呖夏崴埂ぢ希↘enneth Mandl）說，他是哈佛大學醫(yī)學院的生物醫(yī)學信息學專家。

與此同時,乳腺癌幸存者講述著她們所持續(xù)承受的痛苦，部分原因是治療結束后患者也不知道是否該將這項治療放在第一位。“這是一個篩查悖論，”格茨切說，“你越是給健康女性過度診斷，她們越是會高興，她們認為是乳腺篩查救了她們的命?！?/p>

在日常生活中，這將持久困擾女性正確做出關于自己的健康決定?！拔蚁嘈湃榉縓光檢查可以幫助一些女性，”韋爾奇表示，“但是能幫到的人并不多，并且它有巨大的人力成本?！?/p>

[資料來源：Nature][責任編輯：彥隱]