譚全晟，董瑞琪，王 全

（武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，武漢 430000）

武漢市某醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實施效果研究

譚全晟，董瑞琪，王 全

（武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，武漢 430000）

目的：從配備和使用情況分析醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實施效果。方法：對武漢市某三甲醫(yī)院及其直管的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和2家由政府管辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行現(xiàn)場調(diào)查，搜集醫(yī)療機構(gòu)2011年～2013年藥品配備、使用數(shù)據(jù)，抽取了1043張有效醫(yī)生處方；對醫(yī)聯(lián)體管理者、醫(yī)生和藥師進行半結(jié)構(gòu)式訪談；對數(shù)據(jù)使用描述性分析、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，比較不同機構(gòu)間的基藥制度實施效果。結(jié)果：2013年直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基藥品種配備比例、品規(guī)配備比例，相對于2011年的增長分別為41.2%和37.8%；高于非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1.7%和-0.1%。2013年該三甲醫(yī)院和其直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物出庫金額比例相對于2011年漲幅較大，分別為63%和35%，而非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只增長了10%。由三甲醫(yī)院下派的醫(yī)生門診病例處方基本藥物品種使用比例分別高于社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；下派醫(yī)生門診病例處方含基本藥物的病例比例高于醫(yī)院醫(yī)生，且差異有統(tǒng)計意義。結(jié)論：醫(yī)療聯(lián)合體模式利于促進醫(yī)院醫(yī)生用藥習(xí)慣改變，推進基本藥物制度實施；補償機制不健全、低價基本藥物供應(yīng)和質(zhì)量無保障是目前醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物制度實施過程中遇到的主要問題。

醫(yī)療聯(lián)合體；基本藥物制度；效果評價

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品［1］，WHO近30年一直努力倡導(dǎo)基本藥物概念［2］。我國2009年正式啟動實施基本藥物制度以來，以實施基本藥物制度為抓手，推進政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，初步建立起了新型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，取得了“三降兩升”的效果［2］。同時，基本藥物制度也不斷向非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級公立醫(yī)院延伸。2013年3月，原衛(wèi)生部部長陳竺表示要將醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)作為醫(yī)改下一步重點內(nèi)容之一，湖北省積極響應(yīng)出臺了實施意見。醫(yī)療聯(lián)合體是多個醫(yī)療機構(gòu)組成的利益共同體和責(zé)任共同體［3］，各成員機構(gòu)基本藥物制度實施情況與聯(lián)合體外醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度實施情況相比有何不同，是探討完善醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度實施策略面臨的新問題。本研究正是基于當(dāng)前研究的緊迫性和武漢市某療聯(lián)合體的特征，決定以該醫(yī)療聯(lián)合體為例，分析醫(yī)療聯(lián)合體對基本藥物制度實施的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料來源 調(diào)查了武漢市某三甲醫(yī)院，被該醫(yī)院直管的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“直管CHSCs”），以及醫(yī)療聯(lián)合體外的由政府管辦的2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“非直管CHSCs”）。

本次調(diào)查收集各個醫(yī)療機構(gòu)2011年～2013年基藥配備使用情況，對醫(yī)療聯(lián)合體管理者、醫(yī)生、藥師分別進行訪談，并抽取社區(qū)醫(yī)生350個門診病例處方、三甲醫(yī)院下派醫(yī)生300個門診病例處方、三甲醫(yī)院醫(yī)生450個門診病例處方，調(diào)查基本藥物的配備、使用情況。

1.2 研究方法 處方抽樣方法：處方抽樣樣本量計算公式為Nmin=Z2a/2（1-ρ）/e2ρ，其中ρ為總體概率估計值，ε為相對誤差；本研究根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和五醫(yī)院提供的處方點評結(jié)果，將ρ值確定為0.25，本研究將ε定為0.2，計算出Nmin=288。結(jié)合實際情況，本研究確定的樣本量后以病例為單位抽取社區(qū)醫(yī)生350個門診病例處方、下派醫(yī)生300個門診病例處方、醫(yī)院醫(yī)生450個門診病例處方。得到有效處方1043張，有效率91.56%。

本研究主要采用的指標(biāo)及其計算公式：①基本藥物品種配備比例=配備的基本藥物品種數(shù)/配備的全部藥品品種數(shù)×100%，②基本藥物品規(guī)配備比例=配備的基本藥物品規(guī)數(shù)/配備的全部藥品品規(guī)數(shù)×100%，③基本藥物出庫金額比例=基本藥物出庫金額/全部藥物的出庫金額×100%，④處方基本藥物品種使用比例=處方基本藥物種數(shù)/處方藥品種數(shù)×100%，⑤處方含基本藥物的病例比例=處方含基本藥物的病例數(shù)/抽取病例數(shù)×100%，處方全是基本藥物的病例比例=處方全是基本藥物的病例數(shù)/抽取病例例數(shù)×100%。

統(tǒng)計分析方法：對抽樣處方使用SPSS軟件進行錄入分析；對于醫(yī)療聯(lián)合體基本藥物配備使用變化情況分析，主要進行描述性分析；對于醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)生處方基本藥物使用情況比較，主要采χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗；對于訪談后形成的文字資料分析，主要借鑒扎根理論［4］的研究方法，先對訪談資料進行主題提煉（相當(dāng)于扎根理論研究方法中的開放性編碼過程），然后對提煉出來的主題按照“現(xiàn)狀→問題→建議”的思路進行故事性描述（可視為扎根理論中的主軸故事編碼）。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體對直管CHSCs藥品品種配備的影響

相對于2011年，2013年直管CHSCs基本藥物品種配備比例增加了41.2%；而非直管CHSCs2013年基本藥物品種配備比例只增加了1.7%，見表1。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體對直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備情況的影響 相比2011年，2013年直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備比例增加了37.8%；2013年非直管CHSCs基本藥物品規(guī)配備比例，相比2011年減少了0.1%，見表2。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體對三甲醫(yī)院和直管CHSCs基本藥物出庫金額比例的影響 相比2011年，三甲醫(yī)院和直管CHSCs基本藥物出庫金額比例漲幅較大，分別為63%和35%，而非直管CHSCs基本藥物出庫金額比例只增長了10%，見表3。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體對門診病例處方基本藥物種數(shù)的影響社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物種數(shù)分別為1.57種、1.40種、1.21種，見表4，下派醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布與社區(qū)醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，下派醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布與醫(yī)院醫(yī)生門診病例處方基本藥物種數(shù)分布相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 醫(yī)療聯(lián)合體對門診病例處方基本藥物品種使用比例的影響 見表5。

2.6 醫(yī)療聯(lián)合體對處方含基本藥物的病例比例的影響

社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例情況，見表6。結(jié)果顯示：（1）處方含基本藥物的病例比例，社區(qū)醫(yī)生和下派醫(yī)生均大于90%，且下派醫(yī)生略低，醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例僅為66.75%。下派醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例與社區(qū)醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例相比，差異沒有統(tǒng)計

學(xué)意義，下派醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例與醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例比例相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（2）處方全是基本藥物的病例比例，下派醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生分別為64.15%、42.52%、22.33%。下派醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例與社區(qū)醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例相比、下派醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例與醫(yī)院醫(yī)生處方全是基本藥物的病例比例相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均藥品品種配備情況

表2 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均藥品品規(guī)配備情況

表3 2011-2013年該三甲醫(yī)院及其直管CHSCs和非直管CHSCs全部藥品出庫金額情況

表4 社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)門診病例處方藥品種數(shù)和基本藥物種數(shù)

表5 門診病例處方基本藥物品種使用比例和國家基本藥物品種使用比例

表6 社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生處方含基本藥物的病例情況

2.7 訪談結(jié)果 （1）五醫(yī)院基本藥物制度實施現(xiàn)狀及問題現(xiàn)狀：醫(yī)院重視基本藥物制度實施，將目錄藥品納醫(yī)院藥品管理范圍，建立基本藥物使用監(jiān)測信息系統(tǒng)，開展了醫(yī)務(wù)人員基本藥物知識培訓(xùn)，2013年版《國家

基本藥物目錄》覆蓋水平較高，基本藥物配備使用比例達到湖北省規(guī)定。

存在的問題：①基本藥物制度實施后醫(yī)院和醫(yī)生收入下降，但是針對醫(yī)院的財政補償機制未明確；②醫(yī)生不愿處方基本藥物或者處方高價基本藥物；③低價藥品不能中標(biāo)或中標(biāo)后不能供應(yīng)、不合格藥品增多導(dǎo)致生不敢使用；④患者觀念難改變；⑤藥師作用未充分發(fā)揮，沒有監(jiān)督權(quán)，而且與患者溝通也少。

（2）直管CHSCs基本藥物制度實施現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)狀：直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視基本藥物制度實施，成立工作小組，制定了實施方案和考核標(biāo)準(zhǔn)、人員培訓(xùn)和宣傳計劃，組織人員學(xué)習(xí)；按規(guī)定集中采購基本藥物，在區(qū)衛(wèi)生局的政策范圍內(nèi)使用了符合規(guī)定的代購藥品；2013年版《國家基本藥物目錄》基本上能夠滿足患者需求，醫(yī)生和患者滿意。

存在的問題：①補償標(biāo)準(zhǔn)不僅偏低，而且未考慮藥品正常損耗補償，此外補償不到位不及時，醫(yī)生收入下降影響工作積極性，不能按時付款影響企業(yè)生產(chǎn)積極性和配送積極性；②低價藥品供應(yīng)和質(zhì)量無保障，降低醫(yī)生基本藥物使用積極性；③基本藥物制度實施后醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)配送企業(yè)利益鏈條尚未切斷；④同一種基本藥物社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心價格與醫(yī)院價格相比沒有吸引患者的優(yōu)勢；⑤醫(yī)生和患者用藥觀念難以改變；⑥藥師監(jiān)督基本藥物使用的機制尚未建立。

3 討論

3.1 醫(yī)療聯(lián)合體對基本藥物配備、使用的影響 從品種配備比例方面來看，2013年直管和非直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物品種配備比例均低于2010年全國全國城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均配備比例（86.14%）［5］、2011年廈門市38家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均配備比例（分別為88.63%）［6］。直管CHSCs基本藥物品種配備比例較低的可能原因是：①直管CHSCs與大醫(yī)院合作，病種多，舊版目錄藥品有限不能滿足需求；②直管CHSCs藥品收入金額大，更容易出現(xiàn)違規(guī)使用非基本藥物的行為。雖然直管CHSCs基本藥物品種配備比例略低于非直管CHSCs，但是其2011年至2013年增加幅度較大，說明其基本藥物品種配備比例增加的潛力更大，在未來發(fā)展具有優(yōu)勢。

基本藥物出庫金額比例方面，2013年直管CHSCs和非直管CHSCs基本藥物出庫金額比例低于2012年上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物銷售金額比例（95.72%）［7］，但高于2011年湖北省83家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物基本藥物銷售金額比例（60.92%）［8］。雖然直管CHSCs基本藥物使用比例略低于非直管CHSCs，但是其增幅更大?？偟膩砜矗惫蹸HSCs基本藥物使用比例與非直管CHSCs相比具有一定的優(yōu)勢。

本研究也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)分別為1.57種、1.40種、1.21種，均低于2010年1月-2011年6月福州市和廈門市17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診平均每張?zhí)幏交舅幬锲贩N數(shù)（2.67）［9］。社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)均高于醫(yī)院醫(yī)生門診病例處方平均基本藥物品種數(shù)，這主要是因為患者病情不同、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度實施的深度不一樣。社區(qū)醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)高于下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種數(shù)，主要是因為下派醫(yī)生平均門診病例處方藥品種數(shù)較少。

研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種使用比例分別為71.37%、76.07%，社區(qū)醫(yī)生、下派醫(yī)生平均門診處方病例基本藥物品種使用比例均高于2010年北京市324家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方基本藥物品種使用比例（69.39%）［10］，均低于2010年1月-2011年6月福州市和廈門市17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方基本藥物品種使用比例（82.18%）［9］。這說明社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生平均門診病例處方基本藥物品種使用比例還有很大的提升空間。

下派醫(yī)生門診病例處方含基本藥物的病例比例高于醫(yī)院醫(yī)生，且下派醫(yī)生門診病例處方中全是基本藥物的病例比例高于社區(qū)醫(yī)生。這說明，醫(yī)生被下派到社區(qū)后，其門診病例處方中更傾向于使用基本藥物，這有利于促進基本藥物的應(yīng)用，也間接地反應(yīng)出醫(yī)療聯(lián)合體模式對于基本藥物制度的推進作用。

3.2 醫(yī)療聯(lián)合體中基本藥物制度實施過程中的問題本研究定性訪談結(jié)果顯示，關(guān)于基本藥物制度實施過程中遇到的問題，武漢市第五醫(yī)院和直管CHSCs相關(guān)人員的反應(yīng)包括補償機制不健全、低價藥品供應(yīng)和質(zhì)量無保障、醫(yī)生和患者用藥觀念改變難度大、藥師未能發(fā)揮基本藥物使用監(jiān)督和指導(dǎo)作用等五個方面。

臨床藥師干預(yù)對病人的藥物使用能有效提高用藥合理性和降低治療費用［11］［12］。我們認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織臨床藥師、臨床醫(yī)生，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，并且遵照基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集及國家有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)生處方行為，將臨床合理用藥與基本藥物制度相結(jié)合。

當(dāng)前建立健全補償機制和激勵機制、完善招標(biāo)采購機制并加強生產(chǎn)和配送企業(yè)監(jiān)管是解決當(dāng)前基本藥物制度實施存在問題的首要措施，推動醫(yī)院和直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品一體化管理、推動醫(yī)院醫(yī)生到社

區(qū)坐診改變醫(yī)院醫(yī)生用藥習(xí)慣是本研究發(fā)現(xiàn)的新策略。

［1］ WHO. the selection of essential drugs: report of a WHO expert committee. (tech rep Ser WHO no .914). Geneva. World Health Organization, 2003.

［2］ 姚嵐. 鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革［J］. 中國衛(wèi)生人才, 2012, (1): 51.

［3］ Kongstvedt PR. Essentials of managed health care ［M］.2nd ed. Gaithersburg(MD): Aspen Publishers.1997.

［4］ 吳紅雁, 劉金權(quán), 于曉玲, 等. 鹽城市基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用情況調(diào)查分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(4): 1105-1107.

［5］ 茅雯輝, 陳鳴聲, 陳文, 等. 基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)的實施概況［J］. 中國衛(wèi)生資源, 2013, 16(2): 91-125.

［6］ 王惠民, 郭達群, 方曉梅, 等. 廈門市基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用情況分析［J］. 中國醫(yī)療保險, 2012, (7): 54-57.

［7］ 李錦. 上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物配備和使用情況淺析［J］. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2014, (1): 59-62.

［8］ 楊春艷, 向小曦, 張新平. 湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物銷售現(xiàn)狀調(diào)查［J］. 醫(yī)學(xué)與社會, 2013, 26(2): 37-39.

［9］ 林莉. 福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施效果評價-以福州、廈門為例［D］. 福州: 福建醫(yī)科大學(xué), 2012.

［10］ 常星. 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方用藥現(xiàn)在及影響因素研究［D］.北京: 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院, 2012.

［11］ 龔倩, 諶赟, 符一嵐, 等. 臨床藥師干預(yù)對鼻咽癌同步放化療期間口腔黏膜炎患者抗菌藥物使用的影響［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2015, (1): 16-19.

［12］ 何鴿飛, 張順芝, 孫吉, 等. 臨床藥師參與神經(jīng)外科臨床藥學(xué)合理用藥療效分析［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2014, 03: 91-94.

Research on the Effect of Essential Medicines Policy of a healthcare alliance in Wuhan

Tan Quan-sheng, Dong Rui-qi, Wang Quan
(Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Wuhan University, Wuhan 430000, China)

Objective To analyse the effect of essential medicines policy of a healthcare alliance in the aspect of supply and application. Methods To collecte the relative data about the supply and application of essential medicines in a hospital of Wuhan and four subordinative Community Health Service Centres, two Community Health Service Centres held by the local government. And semi-structured interview was used to question the managers, doctors, pharmacists in Medical Treatment Union. Then a random sampling method was used to choose 1043 prescriptions. use wilcoxon test method and Chi-squared test to analyse the data. Results Relative to 2011, the supply of essential medicines species of subordinative Community Health Service Centres has increase 41.2%, and the application have increase 37.8%, While the supply of essential medicines species of Community Health Service Centres have just increase 1.7%, and the application has decrease 0.1%. Relative to 2011, the proportion of sales value of essential medicines of the hospital has increase 63%, and the proportion of sales value of subordinative Community Health Service Centres have increase 35%, while Community Health Service Centres have increase 10%. The differences of species application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. The differences of application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. Conclusion Healthcare alliance mode can help doctors change prescribing habits, to promote essential medicines policy. The problems is the absence of ecological compensation, low price, and no Quality Assurance.

medical treatment union; essential medicines; effect evaluation

R197.323

A

1673-016X（2016）05-0137-05

2016-05-30

譚全晟，E-mail：2355439174@qq.com