吳松 ，楊成林

（ 1.陜西省安康市平利縣人民醫(yī)院外科，平利 725500； 2.陜西省安康市中心醫(yī)院普通外科，安康 725000）

LCBDE與OCBDE治療膽總管結石的臨床療效對比

吳松1，楊成林2

（ 1.陜西省安康市平利縣人民醫(yī)院外科，平利 725500； 2.陜西省安康市中心醫(yī)院普通外科，安康 725000）

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）與開腹膽總管探查術（OCBDE）治療膽總管結石的臨床療效對比。方法：將75例膽總管結石患者分為LC組（n=35）和OC組（n=40）。LC組采用腹腔鏡膽總管探查術治療。OC組采用開腹膽總管探查術治療。對比兩組手術治療效果及肝功能變化情況。隨訪6個月，對比兩組并發(fā)癥及結石殘余情況。結果：兩組一次性結石清除率、手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義；LC組手術失血量、首次通氣時間、住院時間均顯著低于OC組，差異有顯著性意義；手術后，兩組總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）均顯著降低；兩組術后TBIL、ALT、AST差異無統(tǒng)計學意義；LC組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）顯著低于OC組（32.50%），差異有統(tǒng)計學意義。結論：LCBDE治療膽總管結石的療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

LCBDE；OCBDE；膽總管結石；手術失血量

膽總管結石是臨床外科常見病，臨床癥狀與結石阻塞程度、感染程度相關，嚴重阻塞時可表現(xiàn)為黃疸，膽道感染可表現(xiàn)為腹部絞痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱的典型三聯(lián)征，病情嚴重者可出現(xiàn)急性胰腺炎、休克，嚴重影響患者身心健康［1］。膽總管結石臨床常規(guī)的治療方法為開腹取石術，改善的治療效果明確，能有效清除膽管結石，接觸膽道梗阻。但由于創(chuàng)傷較大、手術過程中盲目的操作，導致患者術后恢復較緩慢，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高［2］。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，腹腔鏡手術被逐步用于臨床膽總管結石的治療，并得到了許多醫(yī)師的認可［3-4］。本研究對75例膽總管結石患者分布采用LCBDE與OCBDE治療，對比兩種方法的異同，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月～2016年1月我院收治的膽總管結石患者75例作為研究對象，全部患者經(jīng)影像學確診為膽總管結石，按照隨機數(shù)字表法及患者意愿將全部患者分為LC組（n=35）和OC組（n=40）。LC組男19例，女16例，年齡39～76歲，平均（45.18 ±7.25）歲，病程4～19個月，平均（13.08±3.17）個月，膽總管直徑（15.97±4.25）mm，結石數(shù)量1～5個，平均（3.26±0.78）個，其中伴有黃疸者9例，急性膽囊炎7例，膽源性胰腺炎8例。OC組男25例，女15例，年齡37～78歲，平均（45.09±7.34）歲，病程4～18個月，平均（13.24±3.09）個月，膽總管直徑（15.85±4.17）mm，結石數(shù)量1～5個，平均（3.18±0.86）個，其中伴有黃疸者8例，急性膽囊炎9例，膽源性胰腺炎7例。兩組患者性別、年齡、病程、膽總管直徑、結石數(shù)、合并癥對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組和排除標準 入組標準：①全部患者經(jīng)B超、CT或MRI檢查確診，且膽總管下端開口無明顯狹窄癥狀；②年齡37～78歲；③全部患者自愿簽訂知情同意書。排除標準：①既往腹部手術史；②合并其他部位結石；③心、肝、肺功能嚴重不全者；④結石直徑10mm～20mm；⑤手術禁忌者；⑥急性炎癥引起粘連或水腫，導致解剖結構模糊者；⑦重癥膽管炎或Mirizzi綜合癥者。

1.3 手術方法 LC組：采用腹腔鏡膽總管探查術治療。采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭高腳低，向左傾斜30°。選取肚臍下切長約1.0cm的切口，建立二氧化碳氣腹，穿刺1.0cm的trocar管，置入腹腔鏡探查腹腔，離斷膽囊三角區(qū)，分離并結扎膽總管與膽囊動脈，充分游離膽囊暫時作為牽引。分離膽總管漿膜，延縱軸在膽總管上作一長約1.5cm的切口。將纖維膽道鏡置入膽總管，同時注入生理鹽水以保持膽管適度擴張及視野清晰，仔細觀察膽管內各級分支內有無結石及結石的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目。運用取石網(wǎng)籃、鉗子、水沖法盡可能將結石取凈。通過膽道鏡觀察是否還有殘留結石，并確認左右膽管通暢。然后切除膽囊，留置T型引流管，采用4無損傷縫線縫合膽總管切口，然后向T管內加壓注水確認無膽瘺出現(xiàn)。在小網(wǎng)膜孔留置引流管2～3d，縫合切口。術后30d復診，無殘留結石后拔出T管。

OC組，采用開腹膽總管探查術。麻醉及體位與LC組相同。于右側肋緣下切開，進入腹腔，解剖膽囊三角區(qū)。分離及結扎膽總管與膽囊動脈，切除膽囊。常規(guī)抽吸出膽汁，切開膽總管前壁，將切口上下緣采用吸收線懸吊，運用纖維膽道鏡、取石鉗、水沖法除凈結石。觀察并確認膽總管下端結石已取凈。留置T管引流膽汁，于右側腹部留置乳膠管?？p合切口。術后30d復診，無殘留結石后拔出T管。

1.4 觀察指標 記錄手術基本情況，包括手術時間、手術失血量、首次通氣時間、住院時間；隨訪6個月，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括疼痛、切口感染、膽瘺、胰腺

炎。術后6個月進行復診，觀察結石殘余情況。于術前及術后5d，檢查患者TBIL、ALT、AST水平變化。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS處理分析，計數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗，計量資料采用mean±SD表示，兩兩比較行t檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況對比 兩組一次性結石清除率、手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LC組手術失血量、首次通氣時間、住院時間均顯著低于OC組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組肝功能指標變化 手術前，兩組TBIL、ALT、AST對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組TBIL、ALT、AST均顯著降低（P＜0.05）；兩組術后TBIL、ALT、AST差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及結石殘余對比 LC組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）顯著低于OC組（32.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一次性結石清除率、手術時間、手術失血量、首次通氣時間、住院時間對比

表2 兩組TBIL、ALT、AST水平變化（±s，IU/L）

表2 兩組TBIL、ALT、AST水平變化（±s，IU/L）

分組 時間 例數(shù) TBIL ALT AST LC組 術前 35 22.31±7.14 49.15±11.38 40.34±12.15術后 40 9.82±2.78 17.32±5.64 15.08±4.16 t 9.644 14.826 11.636 P 0.000 0.000 0.000 OC組 術前 35 21.96±7.05 48.96±12.03 39.68±11.92術后 40 10.01±2.56 18.04±5.15 15.37±3.84 t 10.077 14.944 12.277 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組并發(fā)癥及結石殘余對比

3 討論

膽總管結石屬于臨床普外科良性膽道疾病，開腹取石術是該病的首選治療方法，臨床療效確切，術后留置T管能有效降低術后膽瘺的風險，并能為殘留結石再次進行取石術提供通道［5］。但開腹取石術也存在一定的缺點，手術創(chuàng)傷較大，患者術后恢復較慢，手術操作具有一定的盲目性，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。隨著微創(chuàng)技術的進步，腹腔鏡用于膽總管結石的報道逐漸增多，并逐漸表現(xiàn)出無法取代的優(yōu)勢［7］。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組術后肝功能指標均顯著改善，且改善的程度對比差異無統(tǒng)計學意義。且隨訪兩組一次性結石清除率、及結石殘余率無明顯差異。結果表明，LCBDE與OCBDE治療膽總管的療效相當。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間對比無明顯差異。雖然LC組為微創(chuàng)手術，但術前準備、術中操作復雜性顯著增加了手術的時間［8］。并且LCBDE對術者臨床熟練度的要求較高，增加了手術操作時間。本研究結果顯示，LC組手術失血量顯著低于OC組。其原因為OCBDE手術需切開腹壁，損傷大量血管引起出血，同時膽管壁切口也引起出血量增多。而LCBDE手術僅需切小部分腹部肌肉，未造成過多血管損傷［9］。劉建強等研究表明，膽道鏡取石還能減輕刺激十二指腸乳頭及膽道，有助于降低出血量［10］。LCBDE為微創(chuàng)手術，盡可能降低對胃腸道造成刺激，并且無需將腹腔暴露于外界，有效降低的腹腔感染、腸梗阻、腸粘連的發(fā)生率，有助于患者術后今早進行下床鍛煉，促進胃腸道功能恢復［11-12］。本研究顯示，LC組首次通氣時間、住院時間均顯著低于OC組。結果表明，LCBDE能顯著加快膽總管結石患

者術后恢復。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，LC組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于OC組。LC組運用膽道鏡取石，反復沖洗膽道，盡可能抽吸漏出的膽汁，有效的降低了膽汁刺激引起的疼痛。腹腔鏡手術切口小，失血量低，減輕了切口感染的風險，同時有助于術后恢復［13-14］。膽總管縫合狀態(tài)與術后膽瘺發(fā)生關系密切，膽總管切口越長，縫合難度越大，縫合不嚴密、打結松開均會引起膽瘺。并且手術引起膽道水腫，會引起膽汁引流受阻，膽總管壓力顯著增大，極易發(fā)生膽瘺［15］。本研究結果提示，LCBDE能顯著降低膽總管結石術后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者術后恢復及生活質量具有重要意義。

綜上所述，LCBDE治療膽總管結石的療效確切，與OCBDE相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

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Comparison of clinical therapeutic effect of LCBDE and OCBDE in the treatment of common bile duct stones

Wu Song1, Yang Cheng-lin2
(1. The People of Shaanxi Province Pingli County Health City Hospital, Surgery, Pingli 725500, China；2. Department of General Surgery, Ankang Central Hospital, Shaanxi, Ankang 725000, China)

Objective To explore the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)and open common bile duct exploration(OCBDE)in the treatment of common bile duct stones. Methods 75 cases of patients with common bile duct stones were divided into LC group(n=35)and OC group(n=40). Laparoscopic common bile duct exploration was used in the LC group. OC group was treated with open common bile duct exploration. The effect of operation and the changes of liver function were compared between the two groups. After 6 months follow-up, the complications and residual stones in two groups were compared. Results There was no significant difference in the rate of stone removal and operation time between the two groups . The amount of blood loss, ventilation time and hospitalization time were significantly lower in group LC than in group OC. The difference was significant . After surgery, the two groups TBIL, ALT, AST were significantly reduced . There was no significant difference in TBIL, ALT and AST between the two groups . The incidence of complications(8.57%)in group LC was significantly lower than that in group OC(32.50%). The difference was statistically significant. Conclusion LCBDE is effective in the treatment of common bile duct stones, with the advantages of less trauma, faster recovery, less complications and so on.

LCBDE; OCBDE; common bile duct stones; operative blood loss

R657.42

A

1673-016X（2016）05-0123-04

2013-08-01

楊成林，E-mail：yangchengli9156@sina.com