朱俊錕，蘭樹華，黃淑明，葉方

（麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水 323000）

基于CT三維重建的外踝骨折形態(tài)解剖學(xué)特征

朱俊錕，蘭樹華，黃淑明，葉方

（麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水 323000）

目的：測(cè)量和研究外踝骨折線及骨折塊的形態(tài)學(xué)參數(shù)及其幾何分布，為設(shè)計(jì)理想的外踝內(nèi)固定材料提供依據(jù)和參考。方法：收集2012年2月-2016年4月間53例外踝不穩(wěn)定性骨折患者，采用三維CT重建圖像并利用PACS軟件對(duì)外踝骨折線前緣尖頂距（ATD）、棘尖頂距（CTD）、后緣尖頂距（PTD）、骨折塊近段雙面夾角（p-CA）、遠(yuǎn)端雙面夾角（d-CA）進(jìn)行幾何測(cè)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：在95%信心水準(zhǔn)下，外踝骨折塊ATD為（2.97±0.03）cm，CTD為（4.52±0.07）cm，PTD為（3.17±0.11）cm，p-CA為（103.20±1.94）°，d-CA為（78.50± 1.78）°，p-CA變異系數(shù)為9.86，d-CA變異系數(shù)為11.90。骨折區(qū)域密集分布在外踝關(guān)節(jié)面上方一個(gè)倒“V”型帶狀區(qū)域。結(jié)論：外踝骨折線的前側(cè)起始點(diǎn)的變異度相對(duì)較小，而近段及后側(cè)變異度較大。外踝骨折塊前外側(cè)面與后外側(cè)面的夾角呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，近段夾角變異度較小，而遠(yuǎn)端較大。

踝關(guān)節(jié)；骨折；形態(tài)學(xué)特征；CT三維重建

踝部骨折是下肢常見多發(fā)的骨折，約占全身骨折的9%[1]。踝部骨折的患者集中在男性青壯年和老年女性兩個(gè)群體，其形成機(jī)制與暴力負(fù)荷及骨質(zhì)量之間的平衡點(diǎn)有關(guān)。老齡化趨勢(shì)使得踝部骨折的發(fā)生越來越傾向于高齡女性人群，甚至有學(xué)者認(rèn)為，踝部骨折正逐漸成為第二種“髖部骨折”，從而演變?yōu)楣琴|(zhì)疏松性骨折的典型表現(xiàn)[2]。在臨床上，最為廣泛應(yīng)用的Lauge-Hansen分型中占比最大的旋后外旋型（supination external rotation，SER）骨折常常累及外踝，而踝部骨折患者中因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)需要進(jìn)行外踝內(nèi)固定的病例，遠(yuǎn)超過單純不穩(wěn)定的內(nèi)踝及后踝骨折[3]。

研究[4]表明，在踝關(guān)節(jié)中立位施加載荷時(shí)，踝關(guān)節(jié)應(yīng)力主要集中在踝關(guān)節(jié)中部及前外側(cè)。外踝骨折往往是骨折線遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面而近端呈螺旋型分布；經(jīng)典的分型界定了外踝骨折的大致形態(tài)，但目前無精確的研究對(duì)外踝骨折的形態(tài)學(xué)進(jìn)行定量分析。

傳統(tǒng)外踝遠(yuǎn)端的解剖型內(nèi)固定材料往往包容性較差，無法達(dá)到理想的強(qiáng)度而使得術(shù)后早期功能鍛煉存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了設(shè)計(jì)更為理想的新型外踝內(nèi)固定材料，對(duì)骨折塊進(jìn)行立體固定，有必要對(duì)該部位骨折的解剖學(xué)特征進(jìn)行相應(yīng)的研究。由于數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，骨科醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估及基礎(chǔ)研究方面具備了簡(jiǎn)便高效的影像學(xué)手段[6]。本研究利用影像學(xué)手段描述外踝骨折的骨折線解剖分布以及骨折塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年2月至2016年4月期間收住本院的53例不穩(wěn)定的外踝關(guān)節(jié)骨折患者行CT三維重建，并測(cè)量相應(yīng)數(shù)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：外踝骨折線移位2mm以上，且骨折累及范圍為踝關(guān)節(jié)面6 cm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，有先天畸形、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折病史，影像學(xué)表現(xiàn)外踝尖部骨折長(zhǎng)徑小于1 cm的撕脫性骨折。53例患者中，男29例，女24例，年齡21～68歲，平均（45.5±5.66）歲。根據(jù)Lauge-Hansen分型進(jìn)行分組：SER 38例，其中男16例，女22例；旋前外旋型（PER）8例，其中男5例，女3例；旋前外展型（PA）4例，其中男1例，女3例；旋后內(nèi)收型（SA）3例，其中男2例，女1例。每位患者的外踝骨折的分型由4位研究組成員按照相關(guān)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立判定[7]。所有被納入的患者影像學(xué)資料的測(cè)量數(shù)據(jù)由2位研究組成員獨(dú)立取得，以此作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的依據(jù)。

1.2 測(cè)量方法 根據(jù)外踝骨折塊的解剖學(xué)及形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，設(shè)定外踝骨折塊前緣頂部與外踝尖部的距離為前側(cè)頂尖距（ATD），骨折線與外踝嵴部相交點(diǎn)到外踝尖部距離為縱向頂尖距（CTD），骨折線后緣頂部與外踝尖部的距離為后側(cè)頂尖距（PTD），從計(jì)算機(jī)斷層掃描三維重建系統(tǒng)（PCS）數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取三維重建圖像數(shù)據(jù)并使用軟件中的測(cè)量工具箱對(duì)外踝A、C、T、P 4點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并利用醫(yī)學(xué)影像與歸檔系統(tǒng)（picture archiving and communication systems， PACS）軟件對(duì)ATD、CTD、PTD的解剖學(xué)特征進(jìn)行直觀測(cè)量，見圖1。另設(shè)定骨折塊前外側(cè)面與后外側(cè)面夾角為CA；使用橫斷位的二維斷層掃描影像，以脛距關(guān)節(jié)面作為橫截面，測(cè)量所得的夾角為近端夾面角（p-CA），在關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端1 cm截取橫斷面測(cè)量所得的夾角為遠(yuǎn)端夾面角（d-CA），測(cè)量方法見圖2-3。

圖1 計(jì)算機(jī)三維掃描重建圖像顯示外踝骨折塊各個(gè)方向的測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)

圖2 計(jì)算機(jī)二維掃描重建圖像顯示測(cè)量近端外踝夾面角（p-CA）

圖3 計(jì)算機(jī)二維掃描重建圖像顯示測(cè)量遠(yuǎn)端外踝夾面角（d-CA）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用參數(shù)估計(jì)而不是假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯?duì)外踝總體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，同時(shí)進(jìn)行方差分析和變異系數(shù)的比較。

2 結(jié)果

外踝骨折塊的3個(gè)測(cè)量參數(shù)中，ATD變異度最小而PTD較大，d-CA變異度大于p-CA。具體影像學(xué)所測(cè)量的結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)歸納，見表1。

表1 根據(jù)研究樣本測(cè)量所得外踝骨折線及骨折塊相關(guān)影像學(xué)數(shù)值及統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷結(jié)果

利用測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)ACP，對(duì)標(biāo)記的外踝骨折線進(jìn)行直觀幾何疊加繪圖，得出外踝骨折線的空間概率圖（見圖4）。從圖中可以看出，外踝骨折線密集分布在跨越前緣到后緣距離外踝尖部2～5 cm范圍形成的一個(gè)弧形骨折帶，外踝嵴往往是弧形帶的頂端，整個(gè)弧形帶如同“飛來去器”的形狀。外踝骨折塊則如同一塊不規(guī)則的四棱錐。

圖4 利用三維重建測(cè)得的骨折線分布數(shù)據(jù)對(duì)外踝骨折空間概率進(jìn)行的模擬疊加繪圖

3 討論

本研究對(duì)外踝骨性關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)做了幾何形態(tài)學(xué)的描述，而解剖形態(tài)學(xué)的變化于分析創(chuàng)傷機(jī)制以及骨折分型有著重要的意義。隨著數(shù)字科技的發(fā)展，CT三維重建已經(jīng)成為骨折診斷以及治療決策的有效工具，也將細(xì)化和發(fā)展經(jīng)典的基于X線平片的分類系統(tǒng)。雖然有學(xué)者[8]認(rèn)為髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療外踝骨折有著微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但目前主流的意見仍然偏重于鋼板解剖復(fù)位[9]，甚至在粉碎性骨折病例當(dāng)中使用克氏針張力帶輔助強(qiáng)化固定。體外模擬正常步態(tài)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明：如果內(nèi)固定放置妥當(dāng)，術(shù)后早期進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，不會(huì)引起骨折移位、內(nèi)固定失效以及再骨折的發(fā)生[10-11]，因此符合踝部力學(xué)重建原理的內(nèi)固定材料將為踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供良好的保證。

我們的樣本骨折分型分布證實(shí)SER在外踝骨折病例當(dāng)中占優(yōu)勢(shì)地位，而SA及PA類型的骨折病例數(shù)較少。

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理，對(duì)外踝骨折線的空間分布進(jìn)行直觀的描繪，可以看出，外踝骨折線如同土星的光環(huán)一樣分散在關(guān)節(jié)平面上方一個(gè)斜行區(qū)域。由于外旋型損傷在外踝骨折當(dāng)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)地位，外踝骨折的大部分都呈現(xiàn)一個(gè)完整的斜面，這個(gè)斜面的橫斷面為偏心的橢圓，遠(yuǎn)端骨折塊圍繞橢圓的軸心向遠(yuǎn)端及后側(cè)移位。

我們選取了ATD、CTD、PTD作為描述對(duì)象，并以此對(duì)外踝骨折線進(jìn)行模擬繪圖。繪圖結(jié)果直觀地反映了外踝骨折塊的解剖學(xué)特征，以及外踝骨折線分布的概率情況?？梢钥闯?，在上述3組數(shù)據(jù)當(dāng)中，ATD的變異度較小而PTD變異度較大。由此可見，不同病例的外踝骨折起點(diǎn)較為類似而骨折螺旋線的頂點(diǎn)因暴力扭矩方向的不同而差異顯著。依據(jù)外踝的解剖學(xué)資料，以外踝骨棘為界分為前外側(cè)面和后外側(cè)面。外踝的這兩個(gè)側(cè)面在不同的橫斷位上的夾角是不同的，由脛距關(guān)節(jié)水平上的鈍角緩慢地移行到遠(yuǎn)端的銳角，同時(shí)外踝骨棘線在逐漸向遠(yuǎn)端延伸的過程中消失在尖部，與兩個(gè)側(cè)面融為一體，成為不規(guī)則的球面。對(duì)于外踝骨折塊的前外側(cè)面和后側(cè)面夾角的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，近端夾角差異度要大于遠(yuǎn)端夾角的差異度，由于差異度之間的差別很小，本研究結(jié)果仍然需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究獲取的外踝骨折塊的解剖形態(tài)數(shù)據(jù)為相應(yīng)內(nèi)固定的設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)。對(duì)于一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)上典型的外踝骨折塊來說，它可以看作是弧形球面的尖部以及被外踝骨棘分割成兩個(gè)平面的不規(guī)則棱錐。我們通過不同維度的標(biāo)志點(diǎn)將這個(gè)棱錐的幾何范圍描繪出來。骨折塊的前外和后側(cè)面可以視為內(nèi)固定有效包容的區(qū)域。因?yàn)樵诖蟛糠植±?，骨折線并不會(huì)經(jīng)過鋼板螺釘孔可能通過的區(qū)域。由于外踝的骨折塊往往在矢狀位上呈現(xiàn)不穩(wěn)定的傾向，通常的做法是打入一枚前后位螺釘。但是單純使用金屬螺釘甚至可吸收螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，在踝關(guān)節(jié)骨折的治療當(dāng)中并非主流意見；即使采用金屬鋼板進(jìn)行常規(guī)內(nèi)固定[12]，在采用更激進(jìn)的主動(dòng)康復(fù)療法的時(shí)候，內(nèi)固定失效的病例并不少見[13]。在特殊情況下，對(duì)于骨質(zhì)疏松及極度粉碎性骨折的病例而言，將多個(gè)軸向的力學(xué)穩(wěn)定性整合到一個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)當(dāng)中，其表觀力學(xué)強(qiáng)度有望獲得明顯提升[14]。

本研究將外踝骨折的影像學(xué)與解剖學(xué)特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，相關(guān)結(jié)果的取得對(duì)于設(shè)計(jì)多角度固定的內(nèi)固定材料、生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的造模以及進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究有著重要的意義。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Morphologic characteristics of the lateral ankle fragment: A 3-D computer tomography based study

ZHU Junkun, LAN Shuhua, HUANG Shuming, YE Fang. Department of Orthopedics, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000

Objective: To evaluate the morphological characteristics of the lateral malleolar fracture line and associated fragment geometry for the design of novel internal fixation. Methods: A retrospective analysis of 3-D computed tomography data of lateral ankle fracture cases from February 2012 to April 2016 was conducted. The anterior tip distance (ATD), crest tip distance (CTD), posterior tip distance (PTD), the proximal cross angle (p-CA), and distal cross angle (d-CA) were measured as morphologic assessments in the Picture Archiving and Communication System (PACS). Results: Based on the recognition of the lateral ankle fracture by CT reconstruction, at a confidence interval of 95%, the fragment was described with ATD (2.97±0.03) cm, CTD (4.52±0.07) cm, PTD (3.17±0.11) cm, p-CA (103.20±1.94)°, d-CA (78.50±1.78)°. The coefficient of variation (CV) of p-CA was calculated 9.86, and the CV of d-CA arrived at 11.90. Conclusion: The anterior initiation site of lateral fracture line is relatively invariable in comparison with proximal and posterior frontier. The double facet cross angle of the fragment appears decrescent along axis of distal fibula while distal cross angle is found slightly variable, compared with proximal data. The discovery obtained from this series could be helpful in the modeling of prospective biomechanical researches and developing novel fixation.

ankle； fracture； morphology characteristics； 3-D computed tomography

R602

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.006

2016-05-12

浙江省科技廳公益技術(shù)研究社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2013C332 23）。

朱俊錕（1978-），男，浙江麗水人，主治醫(yī)師，碩士。

蘭樹華，主任醫(yī)師，Email：lsh2681225@163.com。