李順振，胡興榮，陳華東，邱妮妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

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磁共振血管成像和經(jīng)顱多普勒在短暫性腦缺血中的診斷價(jià)值

李順振，胡興榮，陳華東，邱妮妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

目的 評(píng)價(jià)磁共振血管成像技術(shù)及經(jīng)顱多普勒技術(shù)在短暫性腦缺血中的診斷價(jià)值。方法 選取短暫性腦缺血患者120例作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行磁共振血管成像和經(jīng)顱多普勒檢查，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 120例短暫性腦缺血病例中磁共振血管成像方法共檢查出96例有血管狹窄或閉塞，狹窄或閉塞者250支動(dòng)脈，單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞、單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞及顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈多發(fā)狹窄或閉塞者分別占24.2%(29/120)，26.7%(32/120)和29.2%(35/120)。經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像。結(jié)論 磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)對(duì)短暫性腦缺血患者血管的狹窄和閉塞情況有較高診斷價(jià)值。

短暫性腦缺血；磁共振血管成像；經(jīng)顱多普勒；診斷

短暫性腦缺血(TIA)是指由于腦部反復(fù)發(fā)生的局部血液供應(yīng)障礙從而引發(fā)腦部神經(jīng)功能(包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等功能)出現(xiàn)短暫性缺損的疾病，患者在短暫性腦缺血出現(xiàn)之后的一段時(shí)期內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性將會(huì)顯著增高[1-2]。TIA作為臨床常見(jiàn)的一種綜合征，可以由多種病因所造成，針對(duì)不同的發(fā)病原因，患者預(yù)后迥異，需要采取不同的針對(duì)措施進(jìn)行防治，因此明確TIA的致病原因就顯得尤為重要[3]。在已知的TIA患者中約70%～80%伴有顱內(nèi)或頸部動(dòng)脈血管的管腔狹窄。因此，對(duì)于顱內(nèi)和頸部動(dòng)脈血管管腔狹窄的早期發(fā)現(xiàn)和嚴(yán)重程度的評(píng)估已經(jīng)成為預(yù)防TIA乃至腦梗死發(fā)生的重要研究?jī)?nèi)容[4-5]。本研究選擇磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)對(duì)2014年10月—2015年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例TIA患者進(jìn)行研究，旨在明確其對(duì)此類(lèi)疾病的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期收治120例TIA患者，均符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版(2011年)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。入組標(biāo)準(zhǔn)：歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，不超過(guò)24 h即完全恢復(fù)，但常有反復(fù)發(fā)作，患者均神志清楚，能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、癲癇發(fā)作、腦炎、顱腦損傷、腦出血、陳舊性腦梗死、既往腦部手術(shù)史，發(fā)病前未服用巴比妥類(lèi)、苯二氮類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或精神抑制類(lèi)藥物者。男75例，女45例；年齡45～75(53.3±9.7)歲。全部患者入院前均經(jīng)過(guò)頭部CT掃描和神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷，椎-基底動(dòng)脈(VB)系統(tǒng)的短暫性腦缺血患者有51例，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)系統(tǒng)的TIA患者有69例。

1.2 方法

1.2.1 磁共振血管成像及動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估 對(duì)全部入組的TIA患者進(jìn)行磁共振血管成像檢查，選用美國(guó)通用公司GE1.5T核磁共振設(shè)備，進(jìn)行3DTOF-MRA成像技術(shù)檢查，采取16通道頭部-頸部聯(lián)合線(xiàn)圈進(jìn)行軸位掃描采集數(shù)據(jù)：定位掃描范圍自患者頸-胸部交界部向上至胼胝體上方。掃描參數(shù)選擇3DFFE序列，TR/TE：32 ms/3.2 ms，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，掃描層厚1.0 mm。選擇釓噴酸葡胺注射液為核磁共振對(duì)比顯影劑，劑量15 mL，利用高壓注射器在核磁共振成像掃描數(shù)據(jù)采集過(guò)程中一次性團(tuán)注，注射速率2～4 mL/s。將采集的影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，利用多平面重建技術(shù)(MPR)、最大影像強(qiáng)度投影技術(shù)(MIP)及容積透視重建技術(shù)(VR)進(jìn)行影像數(shù)據(jù)后處理。3DTOF磁共振血管成像圖像由2名資深影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，對(duì)頸部及頭部血管狹窄程度做出診斷。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)提出方法進(jìn)行腦血管狹窄程度計(jì)算，公式：狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。根據(jù)NASCET提出的腦血管狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：①輕度狹窄：狹窄率<50%者，②中度狹窄：狹窄率50%～69%者，③重度狹窄：狹窄率70%～99%者，④閉塞：血管未顯影或狹窄率為100%者。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒檢查 采用以色列RIMED Digi-Lite彩色經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)，探頭頻率選擇為2 MHz和4 MHz。由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)檢測(cè)技師對(duì)每例患者常規(guī)經(jīng)顱多普勒檢測(cè)：經(jīng)顳窗探測(cè)其雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、交通前段、大腦后動(dòng)脈交通前段和后段及頸內(nèi)動(dòng)脈末端；經(jīng)眶窗探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)；經(jīng)枕窗探測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈；用4 MHz探頭探測(cè)左右頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈。檢測(cè)參數(shù)包括：各個(gè)動(dòng)脈的平均血液流速(Vm)、收縮期血液流速峰值(Vs)、舒張期血液流速峰值(Vd)、各個(gè)動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)(PI)，動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)及聲頻信號(hào)。血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈系統(tǒng)平均血液流速>120 cm/s，或收縮期血液流速峰值>160 cm/s，同時(shí)有渦流、血管雜音以及血流頻譜形態(tài)改變；椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈系統(tǒng)平均血液流速>80 cm/s，或收縮期血液流速峰值>100 cm/s，同時(shí)有渦流、血管雜音以及血流頻譜形態(tài)改變；變化或兩側(cè)同名血管血流不對(duì)稱(chēng)差別>20%。血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)：主要血管大腦中動(dòng)脈(MCA)、ICA、頸總動(dòng)脈(CCA)的血流信號(hào)消失，附近血管血流信號(hào)存在，有側(cè)支循環(huán)形成。

2 結(jié) 果

2.1 磁共振血管成像檢查結(jié)果

2.1.1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄情況 120例TIA患者中共檢查出96例有血管狹窄或閉塞，狹窄或閉塞者250支動(dòng)脈，見(jiàn)表1。單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞、單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞及顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈多發(fā)狹窄或閉塞者分別占24.2%(29/120)、26.7%(32/120)和29.2%(35/120)。69例ICA系統(tǒng)的TIA患者中有54例共涉及132支血管狹窄或閉塞，其中單純顱外動(dòng)脈者16例，單純顱內(nèi)動(dòng)脈者24例，顱內(nèi)、外動(dòng)脈多發(fā)者14例。51例VB系統(tǒng)的TIA患者中有42例共涉及118支血管狹窄或閉塞，其中單純顱外動(dòng)脈者18例，單純顱內(nèi)動(dòng)脈者3例，顱內(nèi)、外動(dòng)脈多發(fā)者21例。ICA系統(tǒng)的TIA患者發(fā)生單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的比例高于VB系統(tǒng)的TIA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而VB系統(tǒng)的TIA患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈多發(fā)狹窄或閉塞者則高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者發(fā)生單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 VB與ICA系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄情況 在全部TIA患者中，血管狹窄或閉塞位于顱外動(dòng)脈者占52.8%(132/250)，血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動(dòng)脈者占47.2%(118/250)，后者低于前者。ICA系統(tǒng)TIA患者當(dāng)中血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動(dòng)脈者高于血管狹窄或閉塞位于顱外動(dòng)脈者，VB系統(tǒng)TIA患者當(dāng)中血管狹窄或閉塞位于顱外動(dòng)脈者高于血管狹窄或閉塞位于顱內(nèi)動(dòng)脈者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞分布 支(%)

2.1.3 年齡對(duì)動(dòng)脈狹窄位置的影響 在50歲以下的TIA患者中血管狹窄或閉塞位于單純顱內(nèi)動(dòng)脈者高于50歲及以上患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而后者血管狹窄或閉塞多位于單純顱外動(dòng)脈和顱內(nèi)外動(dòng)脈多發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 VB和ICA系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞分布 支

表3 動(dòng)脈狹窄或閉塞位置與年齡的關(guān)系 例(%)

2.2 經(jīng)顱多普勒檢查情況 120例TIA病例中經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，共檢測(cè)血管1 320支，血管正常者1 030支，狹窄或閉塞者290支動(dòng)脈，與結(jié)果顯示經(jīng)顱多普勒對(duì)于血管狹窄或閉塞的檢出的敏感性為70.4%，特異性為89.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.7%，陰性預(yù)測(cè)值為92.8%，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像，具體分布見(jiàn)表4。

3 討 論

TIA是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病，是缺血性腦血管疾病最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，占60%～80%[1-2]。所謂TIA是指由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫的神經(jīng)功能障礙。自上世紀(jì)末開(kāi)始，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率快速上升，已成為導(dǎo)致人類(lèi)發(fā)生殘障和死亡的主要病因。研究顯示我國(guó)住院急性急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后3個(gè)月的病死率為9%～9.6%，死亡及殘疾率累計(jì)為34.5%～37.1%，發(fā)病后1年病死率升高至11.4%～15.4%，死亡及殘疾率累計(jì)達(dá)到33.4%～44.6%[5-7]。

表4 經(jīng)顱多普勒與磁共振血管成像結(jié)果對(duì)比 支

而動(dòng)脈血管粥樣硬化所形成的血管腔狹窄與閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的主要原因之一，其中又以大腦中動(dòng)脈的狹窄或閉塞為甚者[8-10]。本研究結(jié)果顯示，ICA系統(tǒng)TIA患者發(fā)生單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的比例高于VB的TIA患者(P<0.05)；而VB系統(tǒng)TIA患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈多發(fā)狹窄或閉塞者則高于前者(P<0.05)；兩者發(fā)生單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞者比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)還有研究顯示左側(cè)半球發(fā)生缺血性腦血管病的概率高于右側(cè)，具體原因不明，考慮可能與優(yōu)勢(shì)半球多位于左側(cè)及雙側(cè)腦血管血流起源部位不同有關(guān)系[11-12]。

磁共振血管成像以其無(wú)創(chuàng)性和圖像的直觀(guān)清晰性，越來(lái)越得到臨床的重視和應(yīng)用。磁共振血管成像3DTOF技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是可以進(jìn)行薄層(層厚≤1 mm)掃描采集數(shù)據(jù)，最終產(chǎn)生很高分辨率的影像。同時(shí)由于3DTOF對(duì)容積內(nèi)任意方向的血流信號(hào)均敏感，因此對(duì)于因動(dòng)脈硬化而發(fā)生嚴(yán)重迂曲變形的腦動(dòng)脈血管顯示有明顯優(yōu)勢(shì)。此外本研究利用造影劑增強(qiáng)后進(jìn)行三維對(duì)比劑增強(qiáng)血管成像(contrast enhanced MRA，CE-MRA)實(shí)用性更強(qiáng)，對(duì)于頸部血管和腦血管顯示極佳。減少了數(shù)據(jù)采集時(shí)間，避免了因時(shí)間長(zhǎng)、動(dòng)脈搏動(dòng)偽差等所導(dǎo)致的過(guò)高評(píng)價(jià)血管狹窄、搏動(dòng)偽影明顯的缺點(diǎn)，空間分辨力明顯提高。還可以采用數(shù)字減影技術(shù)，在釓對(duì)比劑注射前和注射過(guò)程中獲得的2組圖像之間作對(duì)應(yīng)像素信號(hào)強(qiáng)度相減，減影MRA相對(duì)于非減影MRA提高了對(duì)比/噪聲比，改善了對(duì)血管的顯示[13-15]。

經(jīng)顱多普勒技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)地透過(guò)顱骨檢測(cè)腦血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)資料，其操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，可以對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，對(duì)于評(píng)價(jià)腦血管疾患以及鑒別診斷方面具有很大的優(yōu)勢(shì)[16-17]。但由于受到檢測(cè)者個(gè)人技術(shù)素質(zhì)、檢測(cè)設(shè)備優(yōu)劣的影響，檢測(cè)結(jié)果個(gè)體差異性明顯，缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)及正常參考值數(shù)據(jù)，容易受到顱骨厚度、動(dòng)脈硬化血管迂曲變形、移位等因素的干擾等，因此需要與血管造影等相對(duì)客觀(guān)的檢查結(jié)果進(jìn)行參考和對(duì)照[18-20]。本文的研究結(jié)果顯示，120例TIA病例中經(jīng)顱多普勒共檢查出101例有血管狹窄或閉塞，共檢測(cè)血管1 320支，血管正常者1 030支，狹窄或閉塞者290支動(dòng)脈，與結(jié)果顯示經(jīng)顱多普勒對(duì)于血管狹窄或閉塞的檢出的敏感性為70.4%，特異性為89.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.7%，陰性預(yù)測(cè)值為92.8%，敏感性與特異性均低于磁共振血管成像。

本研究選擇磁共振血管成像技術(shù)聯(lián)合經(jīng)顱多普勒技術(shù)對(duì)TIA患者血管的狹窄和閉塞情況進(jìn)行檢測(cè)與診斷，提高了血管閉塞和狹窄的檢出率和準(zhǔn)確率，為下一步的預(yù)防和治療提供證據(jù)。磁共振血管成像技術(shù)和經(jīng)顱多普勒技術(shù)可以作為T(mén)IA病因診斷的重要普查篩選手段。對(duì)確定TIA病因及分型分治有很大意義。

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2015-11-31