唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠保守治療失敗危險因素分析

唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)保守治療失敗的相關危險因素。方法 采用病例對照研究方法，病例組為53例CSP保守治療失敗的患者，對照組為115例CSP保守治療成功的患者，用剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠調(diào)查表對研究對象進行調(diào)查資料收集。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間>5年、停經(jīng)天數(shù)、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值是保護因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)。結(jié)論 嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，加強超聲診斷，定期監(jiān)測血β-hCG值、再孕與剖宮產(chǎn)時間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；保守治療；危險因素；Logistic回歸分析

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnacy, CSP)指曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處[1]，其為特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠期潛在的嚴重并發(fā)癥之一[2]。一旦發(fā)現(xiàn)不及時、處理方法不恰當或者保守治療失敗，會引起嚴重的大出血、子宮破裂，導致切除子宮失去生育能力，甚者會危及生命[3]。近年來, 伴隨剖宮產(chǎn)率的增長，CSP發(fā)病率也逐年增高[4]，對育齡婦女的生殖健康和生命安全帶來了極大的威脅，所以探索CSP保守治療失敗相關的危險因素，為臨床上治療前對CSP患者的情況進行風險評估提供理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2014年12月東莞市婦幼保健院婦科經(jīng)病理檢驗確診為CSP的患者168例，年齡21歲～42歲，平均年齡(31.40±6.15)歲，其中從確定懷孕后經(jīng)陰道彩超診斷為CSP，經(jīng)過藥物處理后清宮，治療過程中陰道大量出血需中轉(zhuǎn)治療方案或急診行開腹手術、腔鏡手術、動脈栓塞術的患者[5]，均作為病例組(即CSP保守治療失敗的患者)，共53例，平均年齡(30.96±7.82)歲；從確定懷孕后經(jīng)陰道彩超診斷為CSP，經(jīng)過藥物處理后清宮，隨診每周檢查血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)直至正常, 行超聲檢查直至未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在的患者[6]，作為對照組(即CSP保守治療成功患者)，共115例，平均年齡(31.81±5.76)歲。病例組和對照組均排除不符合CSP診斷的病例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組資料的年齡分布沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究設計與調(diào)查方法

采用病例對照研究方法，通過查閱病歷資料及門診復診資料，由培訓合格的醫(yī)生利用剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠調(diào)查表對研究對象進行調(diào)查資料收集，主要收集患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間、停經(jīng)天數(shù)、術前血β-hCG值、超聲分型、孕囊或包塊大小、有無胎心、是否進行中轉(zhuǎn)手術、藥物治療后清宮術治療是否失敗等信息。

1.3資料錄入及分析

表1 CSP保守治療失敗影響因素賦值

Table 1 Assignment of influencing factors of CSP conservative treatment failure

2結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關危險因素的單因素分析

本研究通過單因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間>5年、停經(jīng)天數(shù)、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值是保護因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)，即剖宮產(chǎn)次數(shù)越多、前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間>5年、停經(jīng)天數(shù)越長、超聲分型為包塊型、孕囊或包塊越大均是CSP保守治療失敗的相關危險因素，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間為2～5年、術前血β-hCG值越高是CSP保守治療失敗的保護因素，未發(fā)現(xiàn)年齡、孕次、胎心是CSP保守治療失敗的相關危險因素(均P>0.05)，見表2。

2.2剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關危險因素的多因素分析

本研究以CSP保守治療是否失敗作為因變量，將單因素條件Logistic回歸分析有意義的變量作為自變量，采用逐步后退法(似然比)進行多因素非條件Logistic回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)，見表3。

表2 CSP保守治療失敗相關危險因素的單因素分析

表3 CSP保守治療失敗相關危險因素的多因素分析

3討論

本研究通過病例對照研究，對CSP保守治療失敗相關危險因素進行探討，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素。

3.1剖宮產(chǎn)次數(shù)

多次剖宮產(chǎn)手術會導致子宮切口處的子宮內(nèi)膜遭到嚴重破壞，子宮切口愈合差，受精卵種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，引起子宮內(nèi)膜蛻膜化或者缺失，妊娠滋養(yǎng)細胞會徑直侵入子宮下段前壁的肌層組織，伴隨著胚胎的生長發(fā)育，胚胎的絨毛組織和以往由于剖宮產(chǎn)手術而受到損害的子宮肌層組織產(chǎn)生粘連、侵入，直至穿透整個子宮壁[7-10]，從而大大增加CSP保守治療失敗的機率，本研究亦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR= 16.323，95%CI=2.260～20.124)，與Naji 等[11]的研究結(jié)果一致，提示臨床上要嚴格把握剖宮產(chǎn)的手術指征，減少剖宮產(chǎn)率，可以降低CSP的發(fā)生率。

3.2超聲分型

超聲分型分為孕囊型和包塊型，孕囊型指的是孕囊種植在剖宮產(chǎn)的瘢痕部位，其向著子宮的峽部或者宮腔內(nèi)生長發(fā)育，可能會一直發(fā)育到活產(chǎn)，但是伴隨胚胎的生長，子宮可能會隨時發(fā)生破裂，即使到了孕晚期，兇險性的前置胎盤仍然會引起術中大出血，嚴重的會威脅到患者的生命安全[12-13]；包塊型指的是孕囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的深部，直至肌層，其向著膀胱及腹腔生長發(fā)育，其可能在孕早期就會發(fā)生子宮破裂或大出血，也可能出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育、血β-hCG 值較低下、血流稀疏的情況[14]。本研究發(fā)現(xiàn)：超聲分型為包塊型是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR=8.390，95%CI=3.144～12.947)，所以如果臨床上超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊型患者，要主動告知其如果采取保守治療，有可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，要綜合考慮采用動脈栓塞術或者手術治療。

3.3前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間

Belachew 等[15]人的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術以后，時間間隔2～5年時，剖宮產(chǎn)瘢痕愈合最好，然后隨著時間再延長，瘢痕就會逐漸退化并明顯失去原來的組織結(jié)構，延展性降低，本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)是保護因素(OR=0.200，95%CI=0.058～0.234)，提示前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠的間隔時間2年到5年內(nèi)是再孕的好時機，可以降低CSP保守治療的失敗率。

3.4術前血β-人絨毛膜促性腺激素值

血β-hCG值是孕期監(jiān)測的重要指標[16]，婦女受孕后，從第9～11天起即可測出血中β-hCG升高，以后每兩天β-hCG的量可升高2倍(就算有先兆流產(chǎn)，hCG的增加比率不會變)。如果連續(xù)兩次增加速度緩慢，表明宮外孕或者胚胎不正常發(fā)育遲緩。本研究發(fā)現(xiàn)術前血β-hCG值越高是CSP保守治療的保護因素(OR=0.555，95%CI=0.313～0.657)，所以要定期監(jiān)測血β-hCG 值，發(fā)現(xiàn)異常必須立即進行治療，保障患者的生命安全。

綜上所述，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，加強超聲診斷，定期監(jiān)測血β-hCG 值，再孕與剖宮產(chǎn)時間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

[1]Li N,Zhu F,Fu S,etal.Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(2):209-213.

[2]Kok N,Ruiter L,Hof M,etal.Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean section:a nationwide comparative cohort study[J].BJOG,2014,121(2):216-223.

[3]van der Voet L F,Bij de Vaate A M,Veersema S,etal. Long-term complications of caesarean section. the niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J].BJOG,2014,121(2): 236-244.

[4]Pearson G A, Eckford S D.Quantification of risk of emergency caesarean during labour after one previous caesarean section[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(7):692-694.

[5]Gurol-Urganci I,Cromwell D A,Mahmood T A,etal.A population-based cohort study of the effect of caesarean section on subsequent fertility[J].Hum Reprod,2014,29(6):1320-1326.

[6]Olagbuji B N,Okonofua F,Ande A B,etal.Uterine rupture and risk factors for caesarean delivery following induced labour in women with one previous lower segment caesarean section[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(10):1970-1974.

[7]Agarwal N,Shahid A,Odejinmi F.Caesarean scar pregnancy (CSP):a rare case of complete scar dehiscence due to scar ectopic pregnancy and its management[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(1):231-232.

[8]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

[9]Zhang X B,Zhong Y C,Chi J C,etal.Caesarean scar pregnancy: treatment with bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage[J].J Int Med Res,2012,40(5):1919-1930.

[10]Jiang T,Liu G,Huang L,etal.Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Foley tamponade for caesarean scar pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(2):209-211.

[11]Naji O,Wynants L,Smith A,etal.Does the presence of a caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit?[J].Hum Reprod,2013,28(6):1489-1496.

[12] 鄔華,梁旭霞.瘢痕子宮妊娠并發(fā)前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2013, 30(2):131-132.

[13]Knight H E,Gurol-Urganci I,van der Meulen J H,etal.Vaginal birth after caesarean section: a cohort study investigating factors associated with its uptake and success[J]. BJOG,2014,121(2):183-192.

[14]Ko S Y,Park S W,Sohn I S,etal.Interventional management for complications following caesarean section[J].Br J Radiol,2011,84(999):204-209.

[15]Belachew J,Cnattingius S,Mulic-Lutvica A,etal.Risk of retained placenta in women previously delivered by caesarean section: a population-based cohort study[J].BJOG,2014,121(2):224-229.

[16]Wu X,Zhang X,Zhu J,etal.Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):75-79.

[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Risk factors analysis for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy

TANG Li, ZHENG Min-hua, LI Tai-kang, WEI Fu-bing

(Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective To explore the risk factors for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy (CSP). Methods Case control method was used including 53 failed cases in conservative treatment of CSP in case group and 115 successful cases in control group. The data of research objects were collected by using the questionnaire of CSP. Results Single factor analysis showed that number of cesarean section, interval of over 5 years between previous cesarean section production and the pregnancy, menopausal days, ultrasonic classification, the gestational sac or package block size were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.544, 2.284, 2.494, 8.432 and 1.376, respectively, allP<0.05), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.199 and 0.550, respectively, bothP<0.05). Multiple factor analysis showed that number of cesarean section and ultrasonic classification were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.323 and 8.390, respectively, 95%CIranged 2.260-20.124 and 3.144-12.947, respectively), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, and higher preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.200 and 0.555，respectively, 95%CIranged 0.058-0.234 and 0.313-0.657, respecitvley). Conclusion Strict monitor of caesarean birth indication, strengthening ultrasonic diagnosis, regular monitoring blood β-HCG value, and reasonable control of interval between pregnancy and cesarean section can reduce the failure rate of conservative treatment of CSP and protect the health and safety of women of childbearing age.

caesarean scar pregnancy (CSP); conservative treatment; risk factors; Logistic regression analysis

2016-04-20

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般資助項目(編號：2015105101113)

唐 莉(1978-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤相關疾病的診治工作。

隗伏冰，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.011

R714.22

A

1673-5293(2016)10-1198-03