賴日昌

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中藥熏洗聯(lián)合TST術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂45例

賴日昌

目的 臨床觀察中藥熏洗坐浴聯(lián)合吻合器選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂的療效，探尋直腸內(nèi)脫垂治療的有效方法。方法 將90例濕熱下注型直腸內(nèi)脫垂患者隨機分成對照組及治療組各45例，兩組均行吻合器選擇性直腸粘膜切除釘合術(shù)，治療組術(shù)后予自擬中藥熏洗坐浴，對照組予高錳酸鉀熏洗坐浴。結(jié)果 治療組治愈35例( 77.78% )，有效10例(22.22% )，無效0例；對照組治愈23例(51.11%)，有效19例(42.22% )，無效3例(6.67%)，P=0.006。結(jié)論 中藥熏洗坐浴聯(lián)合吻合器選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂效果良好，能有效解除直腸內(nèi)脫垂患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

吻合器；中藥；熏洗坐?。恢蹦c內(nèi)脫垂

直腸內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse，IRP) 是指直腸黏膜層或全層套疊入遠端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫出肛門的一種功能性疾病，又稱為不完全直腸脫垂、隱性直腸脫垂。直腸內(nèi)脫垂是出口性梗阻性便秘的原因之一，臨床上主要表現(xiàn)為肛門墜脹感、排便不盡、排便困難，我科運用中藥熏洗坐浴聯(lián)合吻合器選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療濕熱下注型直腸內(nèi)脫垂患者45例取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例中醫(yī)辨證為濕熱下注型的直腸內(nèi)脫垂患者均為2014年5月—2015年4月本院住院患者，按隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組各45例。其中男性34例，女性56例，年齡最小21歲，最大75歲。治療組病程最長為6年，最短為10個月，對照組病程最長為7年，最短為9個月。2 組年齡、病程及性別經(jīng)t檢驗，卡方檢驗P>0.05，均無差異。合并混合痔者25例，肛乳頭肥大者5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年7月中國中醫(yī)藥出版社出版，中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，擬定如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)：肛門墜脹、阻塞感，時有排便不盡感，排便癥狀會隨著站立與蹲坐時間延長而加重。并伴有排便困難，有時需用手助其排便。(2)直腸指診：可觸及直腸腔內(nèi)黏膜折疊堆積，柔軟光滑，上下移動，有壅阻感，內(nèi)脫垂部分與腸壁之間有環(huán)形溝。(3)肛門鏡檢：患者稍加腹壓即可見直腸黏膜下垂堆積，似瓶塞樣突入鏡筒開口。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 濕熱下注證：肛門墜脹，便秘，排便阻塞感或排便不盡感或排便黏膩不爽，便時費時，或肛門紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。

1.3 治療

1.3.1 吻合器選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù) 患者取截石位，麻醉滿意后，常規(guī)碘伏消毒肛周皮膚及肛管，擴肛至四指，經(jīng)肛門置入并固定特制的透明帶窗肛門鏡，使開窗處正對脫出點位下移的直腸黏膜。取出內(nèi)栓，于齒狀線上約2.0～4.0 cm處用3～0可吸收線在開窗口行直腸黏膜下層荷包縫合，將吻合器打開至最大程度，經(jīng)肛管擴張器將其蘑菇頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結(jié)于中心桿上，用縫線牽引器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出并結(jié)扎。旋轉(zhuǎn)關(guān)閉吻合器，同時牽拉荷包線使直腸黏膜組織進入吻合器釘倉內(nèi)，當(dāng)完全旋緊關(guān)閉吻合器時，吻合器上方標(biāo)志進入安全區(qū)，打開保險，瞬間擊發(fā)吻合器并保持關(guān)閉狀態(tài)約60秒?yún)f(xié)助止血，逆時針旋轉(zhuǎn)打開吻合器并輕取出，檢查切除組織為直腸黏膜組織，剪斷吻合口鄰近的搭橋，將吻合口兩端突出明顯的“貓耳”組織以7號絲線結(jié)扎防止出血。若有活動性出血，局部可用3～0可吸收線縫合止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，常規(guī)靜脈滴注預(yù)防出血，局部熏洗坐浴后常規(guī)換藥治療，治療期間囑患者禁食辛辣刺激之物，保持大便通暢，避免便時努掙，保持肛周局部清潔。

1.3.2 便后熏洗坐浴 兩組患者均于術(shù)后第2天進行熏洗坐浴治療，治療組予自擬苦參清解洗劑熏洗(基本藥物組成：苦參30 g，地膚子30 g，黃芩15 g，黃柏15 g，椿根皮15 g，訶子15 g，芡實15 g，明礬3 g)，先將上方中除明礬外，水煎1000 ml后倒入熏洗盆中，明礬入湯劑中攪拌均勻，趁著湯劑熱氣熏洗肛周10分鐘，待湯液溫度適宜后坐入盆中，浸浴25分鐘；對照組予相應(yīng)高錳酸鉀0.5 g溶解成1000 ml液體，加熱至37℃后坐浴25分鐘，7天為1個療程，治療4周后觀察各組病例療效。

1.4 療效評定 參照2012年7月中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[1]中直腸內(nèi)脫垂的療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床擬定：治愈:患者肛門墜脹感、排便不盡感消失，1～2 天排便1次，質(zhì)軟成形通暢，未見明顯不適感，未見明顯相應(yīng)的中醫(yī)臨床體征，肛門鏡檢查直腸無內(nèi)脫垂或黏膜脫入肛門鏡<1mm；有效:患者肛門墜脹感、直腸排不盡感緩解，1 ～2天排便1次，偶有肛門墜脹感，便時偶有排便不盡感，余伴隨癥狀減輕，肛門鏡檢查直腸黏膜脫出肛門鏡1～3mm之間，余伴隨癥狀或中醫(yī)臨床相關(guān)指標(biāo)改善；無效：臨床各種癥狀及體征無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料比較采用t 檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 90例患者術(shù)程順利，兩組患者治療4周后觀察療效，治療組治愈35例( 77.78% )，有效10例(22.22% )，無效0例；對照組治愈23例(51.11%)，有效19例(42.22% )，無效3例(6.67%)，經(jīng)秩和檢驗P=0.006，P<0.05，治療期間未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 無出血、感染，無直腸陰道瘺，未見肛門狹窄，10例患者術(shù)1周～2周出現(xiàn)吻合口無菌性炎癥，肛門墜脹感不適感，肛內(nèi)少分泌物，予相應(yīng)治療后緩解。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較情況表

3 討論

直腸內(nèi)脫垂的病因機制目前尚不十分明確，其形成機制尚無定論，主要有滑動疝學(xué)說、會陰下降綜合征學(xué)說、腸套疊學(xué)說及肛提肌功能障礙綜合征學(xué)說[2]。過度用力排便，長期便秘、腹瀉等引起腹內(nèi)壓增高，外傷及盆底手術(shù)損傷，相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙是直腸脫垂的常見原因[3]。目前治療直腸內(nèi)脫垂的方法主要為手術(shù)治療，臨床上主要有經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)肛門手術(shù)兩種，經(jīng)腹部手術(shù)據(jù)統(tǒng)計有100余種[4]，且術(shù)式較復(fù)雜。選擇性痔上黏膜切釘合術(shù)(TST)是在痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)“分段齒形”的原理所設(shè)計的術(shù)式，此法運用于直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，可選擇性地切除下移脫出的冗長的直腸黏膜組織，起到懸吊固定的作用，其吻合釘對人體無害，釘合可在局部減輕慢性炎癥反應(yīng)，局部生長瘢痕組織加強懸吊固定作用，此法可盡可能地保留肛門的精細功能，減少吻合口狹窄的的發(fā)生。

本研究中運用自擬加味苦參清解洗劑便后熏洗坐浴治療濕熱下注型直腸內(nèi)脫垂患者，本方中苦參、黃芩、黃柏三者均清熱利濕，可清中下焦、二陰之熱，清解太陰肺經(jīng)，使得濕熱去，地膚子有清熱利濕祛風(fēng)之功，椿根皮有清熱利濕，澀腸固脫之功，合訶子、芡實、明礬三者可入肺經(jīng)，提肺氣，收斂固澀，對下移套疊的直腸黏膜有升提固脫之功。該方共奏清熱利濕，澀腸升提固脫之功，通過肛周皮膚穿透吸收作用及肛周皮膚神經(jīng)、靜脈網(wǎng)絡(luò)的特殊刺激效應(yīng)，湯液與溫?zé)犭p重作用于肛周皮膚，促使毛細血管擴張，改善微循環(huán)，提高再生能力，使吻合口組織加速愈合，加強局部固定作用[5～6]。從并發(fā)癥觀察上看，治療組明顯少于對照組，考慮中藥湯劑功效通過熏洗坐浴，滲透肛周皮膚，能加速肛門直腸黏膜的血液循環(huán)，緩解直腸黏膜的緊張，促進吻合口組織的再生長，松解粘連，同時提高盆底肌肉等組織對直腸黏膜的支撐力。

該法充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的作用，結(jié)合現(xiàn)代分段直腸黏膜切除釘合術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式，局部切除病變組織，恢復(fù)直腸局部形態(tài)與功能，利用中醫(yī)辨證論治、整體調(diào)節(jié)，注重個體、注重體質(zhì)，局部與整體結(jié)合，現(xiàn)代與傳統(tǒng)結(jié)合，標(biāo)本兼治，效果好。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)肛腸科常見疾病診療指南[S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:24-25.

[2] 馬樹梅,王曉鋒,李華山.直腸脫垂常見的經(jīng)腹術(shù)式選擇[J]. 世界華人消化雜志,2010,18(31): 3281-3286.

[3] 劉佃溫,范培.中藥聯(lián)合PPH技術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂43例[J]. 光明中醫(yī),2012,27(3): 553-556.

[4] 劉寶華.慢性便秘外科手術(shù)治療原則[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(1): 10-12.

[5] 謝建國.加減苦參湯熏洗對混合痔術(shù)后的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014(15): 75.

[6] 趙富元.中藥外用以法辨治肛腸病經(jīng)驗淺析[J].光明中醫(yī),2012,27(1): 163.

Chinese Herbal Fumigation and Washing combined with Tissue Selecting Therapy in the Treatment of Internal Rectal Prolapse for 45 Cases

LAI Richang

(Department of Anorectal Surgery, Longyan Second Hospital, Fujian, Longyan 354001, China)

Objective To investigate the clinical effect of the hip bath of Chinese herbal fumigation and washing combined with tissue selecting therapy stapler in the treatment of internal rectal prolapse, and to find the effective way. Method 90 cases of patients with internal rectal prolapse of dampness-heat in lower jiao were randomly divided into treatment group and control group, and each group had 45 cases. The two groups were treated with tissue selecting therapy stapler. At the second day of operation, the treatment group was treated by hip bath of Chinese herbal fumigation and washing. The control group was given jip bath of Potassium permanganate. Results In the treatment group, 35 cases were cured, 10 cases were effective, and 0 cases were invalid. In the control group, 23 cases were cured, 19 cases were effective, 3 were invalid, P=0.006. Conclusion The hip bath of Chinese herbal fumigation and washing combined with tissue selecting therapy stapler in the treatment of internal rectal prolapse has certain effect, can effectively relieve the clinical symptoms of patients with internal rectal prolapse, improve the quality of life, and it is worthy of clinical application.

Tissue selecting therapy stapler; Chinese herbal medicine; Hip bath of fumigation and washing; Internal rectal prolapse

福建省龍巖市第二醫(yī)院肛腸外科(龍巖 364000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.025

1003-8914(2016)-06-0805-03

?玲

2015-05-21)