曾雪榕 黃志雄 黃 昇 黃志鋒

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【臨床研究】

清化腎炎湯治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察

曾雪榕 黃志雄 黃 昇 黃志鋒

目的 觀察清化腎炎湯治療特發(fā)性膜性腎病的療效。方法 將68例特發(fā)性膜性腎病患者隨機分為治療組和對照組各34例。對照組予雷公藤多甙片、來氟米特及小劑量潑尼松聯(lián)合治療；治療組加服中藥湯劑清化腎炎湯。16周后判斷療效。結果 總有效率治療組為85.29%；對照組為64.70%，兩組療效比較有顯著性差異(P<0.05)。結論 清化腎炎湯聯(lián)合雷公藤多甙片、來氟米特及小劑量潑尼松治療特發(fā)性膜性腎病療效滿意。

特發(fā)性膜性腎病; 中西醫(yī)；清化腎炎湯

膜性腎病約占原發(fā)性腎病綜合征的20%～35%，其病理學特征是腎小球毛細血管襻上皮細胞側可見較多的免疫復合物沉積，是國內外腎病綜合征常見的病理類型之一。膜性腎病據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病，據(jù)國外的流行病學資料表明原因未明的特發(fā)性膜性腎病居多，約占2/3。目前現(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療仍存在較多爭議。臨床研究證實：ACEI類藥物、免疫球蛋白、單純糖皮質激素、糖皮質激素加用烷化劑、環(huán)孢素、霉酚酸酯及利妥昔抗均不能取得良好療效[1～4]。而中醫(yī)藥對于該病的治療有其自身優(yōu)勢。本人以雷公藤多甙片、來氟米特、聯(lián)合小劑量激素，配合自擬方“清化腎炎湯”中西醫(yī)結合治療該病取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例為2008—2014 年我院門診及住院部特發(fā)性膜性腎病患者，共68 例，其中男46 例、女22例，年齡15～65 歲，病程 12天～14月，均經腎活檢確診為膜性腎?、瘛?III期，血肌酐在177μmol/L以下，且臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者。將68例患者按完全隨機分組法分為兩組，各34例。經統(tǒng)計學處理，兩組病例在性別、年齡、病程、病情分析等方面比較無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 原發(fā)性腎病綜合征診斷標準參照葉任高《腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要》[5]，膜性腎病病理診斷參照鄒萬忠《腎活檢病理學》[6]中相關內容。

1.3 納入標準 ①符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷及膜性腎病病理診斷標準；②年齡15～65歲；血肌酐在177μmol/L以下；③排除繼發(fā)性膜性腎病及迅速進展性膜性腎??；④無心、腦、肝、胃腸道和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；⑤已簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組：予來氟米特、雷公藤多苷片及潑尼松聯(lián)合治療。其中來氟米特口服負荷劑量30 mg，連服3天，維持量為20 mg/日；雷公藤多苷片 20 mg/次，3 次/日，潑尼松 0. 3～0. 5mg/( kg·d)，治療 3個月后來氟米特、雷公藤多苷片劑量減半，潑尼松緩慢減至 0. 2～0.4 mg/( kg·d) 維持。治療組：在對照組基礎上加服中藥湯劑清化腎炎湯，方藥組成為：荊芥、防風、白芷、地榆、丹參、茜草、紫蘇葉、赤芍、白茅根、神曲、焦山楂、炒麥芽等。若伴胸脘痞悶，惡心欲嘔，不思飲食，加法半夏、蒼術、陳皮、厚樸；水腫明顯、尿少者加豬苓、澤瀉、牛膝；腰酸甚者加牛膝、杜仲、桑寄生；蛋白尿明顯者加芡實、金櫻子、沙苑子；血尿甚者加大小薊、仙鶴草；濕毒壅盛者加忍冬藤、土茯苓。每日l劑，水煎2次，共取汁300ml，早晚分服。

兩組患者非特異性治療如 ACEI/ARB、抗凝藥、降血脂藥相同。同時囑其注意低蛋白飲食，適當運動鍛煉。治療16周后判斷療效。

1.4.2 觀察指標 兩組治療后臨床癥狀、體征、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血總膽固醇、腎功能及藥物不良反應情況。

1.4.3 療效判斷標準 完全緩解：癥狀消失，水腫消退，24小時尿蛋白定量 <0. 3 g，血清白蛋白> 30 g/L，腎功能正常；部分緩解：癥狀消失，水腫消退，24小時尿蛋白定量下降≥50%，血清白蛋白較前上升，腎功能好轉或無變化；無效：癥狀無改善，24 小時尿蛋白定量下降 <50% 或腎功能惡化。

2 結果

2.1 臨床療效分析 治療組完全緩解16例，部分緩解13例，無效5例，總有效率為85. 29%；對照組完全緩解10例，部分緩解12例，無效12例，總有效率為64.70%；兩組在療效上比較具有顯著性差異(P<0.05)。兩組療效的比較見表1。

表1 兩組療效的比較 (例，%)

2.2 兩組不良反應 治療期間對照組中有5例患者出現(xiàn)一過性谷丙轉氨酶升高，經保肝對癥治療后恢復正常，2 例出現(xiàn)停經。治療組中有3例患者出現(xiàn)納差、乏力、上腹部不適、腹瀉，持續(xù)2 ～3 天緩解。兩組均未見嚴重肝功能損害、嚴重感染、貧血及血白細胞明顯降低等不良反應。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是原位免疫復合物所致的腎小球疾病，多數(shù)學者認為該病屬一種自身免疫性疾病。近年來，大量臨床循證醫(yī)學研究資料初步得出結論，單用糖皮質激素不能提高該病的總體緩解率，也不能提高腎臟的長期存活率；免疫抑制劑的治療對緩解或阻止該病的免疫介導的反應方面具有重要的意義，而小劑量激素比用大劑量的方案更能明顯降低藥物的不良反應，同時中藥的治療對于減少疾病復發(fā)、減輕臨床癥狀、縮短病程、減輕西藥毒副作用方面有其自身優(yōu)勢，更能提高臨床療效。

根據(jù)臨床癥狀，膜性腎病歸屬中醫(yī)內科學“水腫、尿濁、虛勞”等范疇?！胺菜[等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！迸R床治療往往以補益脾腎、利水、行水等方法施治。如何志軍[7]在應用環(huán)孢素、醋酸潑尼松的基礎上，將本病分為脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛證型進行論治。但從多年臨床觀察和實踐中總結，該病的實質是濕熱郁滯、熱入血分，邪氣不去，則正氣難復，單純補益脾腎，無疑將犯虛虛實實之誤。且利水一途對該病的療效也不盡如人意，往往是越利尿，水腫越甚，尿蛋白反復不降。因此該病當以清熱化濕，涼血化瘀為法治療。清化腎炎湯中風藥荊芥、防風質輕氣清而具有疏解宣透作用，白芷、紫蘇葉芳香化濕，地榆、丹參、茜草涼血化瘀，更以神曲、焦山楂、炒麥芽健脾消食，使脾胃健旺，濕邪無從內生，臨床療效滿意。

值得一提的是，在該病的治療中，患者的忌口及運動鍛煉也相當關鍵。如《黃帝內經》強調：“熱病稍愈，當何禁之？食肉則復，多食則遺。此其禁也?！碑斨攪诨颊呒墒尘虏?、大蒜、蔥、螃蟹、蝦等，避免肥甘厚膩飲食，切不可食補太過，同時每天堅持散步1～2小時，漸增加到3～4小時。

[1] Glassock RJ.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Semin Nephrol，2003，23( 4): 324-332.

[2] 梅長林.對特發(fā)性膜性腎病治療的評價[J].中華腎臟病雜志，2004，20( 5): 309-310.

[3] Jha V，Ganguli A，Saha TK，etal.A randomized，controlled trial of steroids and cycloph os phamide in adults with nephritic syndrome caused by idiopathic mem branous nephropathy[J].J Am SocNephrol，2007，18( 6): 1899-1904.

[4] Waldman M，Austin HA 3rd. Cont roversies in the treatment of idiopathic membranous nephropathy[J]. Nat Rev Nephrol，2009，5(8): 469-479.

[5] 葉任高. 腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4(6)： 355-357.

[6] 鄒萬忠. 腎活檢病理學 [M]. 2 版. 北京： 北京大學醫(yī)學出版社，2009：61-85.

[7] 何志軍，周柱亮，潘濤，等.環(huán)孢素A聯(lián)合激素和中藥治療膜性腎病療效分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12(10):900-901.

Observation on the Effect of Qinghua Shenyan Decoction in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

ZENG Xuerong HUANG Zhixiong HUANG Shen HUANG Zhifeng

(Department of Traditional Chinese Medicine, Putian City First Hospital, Fujian, Putian 351100, China)

Objective To observe the effect of Qinghua Shenyan decoction in treatment of idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methods Sixty eight cases of IMN were randomly divided into control group and treatment group, and each group had 34 cases. The control group was treated with Tripterygium Glycosides, Leflunomide and low-dose Prednisone. The treatment group was treated with Qinghua Shenyan decoction additionally. The courses of all groups were 16 weeks. Results The total effective rate of the treatment group and the control group was 85.29% and 64.70%, respectively, there were significant differences (P<0.05). Conclusion The curative effect of Qinghua Shenyan decoction combined with Tripterygium Glycosides, Leflunomide and low-dose Prednisone in the treatment of IMN is satisfied.

Idiopathic membranous nephropathy; Integrated Chinese and Western medicines; Qinghua Shenyan decoction

福建省莆田市第一醫(yī)院中醫(yī)科(莆田 351100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.021

1003-8914(2016)-06-0798-02

?國珍

2015-04-15)