王 靜

(遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000)

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甲氨蝶呤注射液聯(lián)合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效觀察

王 靜

(遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000)

目的 探討甲氨蝶呤注射液聯(lián)合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠的臨床效果。方法 將90例未破損型輸卵管妊娠患者隨機平均分為2組，對照組45例給予甲氨蝶呤治療，觀察組45例給予甲氨蝶呤聯(lián)合自擬化瘀消癥湯治療，觀察2組臨床療效、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復時間、輸卵管包塊吸收時間及不良反應發(fā)生情況。結果 治療14 d后觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，血清β-HCG恢復時間與輸卵管包塊吸收時間比對照組明顯縮短(P均<0.05)。2組均無嚴重不良反應發(fā)生，且不良發(fā)生發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 甲氨蝶呤注射液聯(lián)合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效好，可明顯縮短血清β-HCG恢復時間以及包塊吸收時間，安全性較高，具有較高的臨床價值。

化瘀消癥湯；甲氨蝶呤注射液；未破損型輸卵管妊娠

異位妊娠是較為常見的婦產(chǎn)科急腹癥，是指受精卵在子宮體腔之外著床，包括輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠等，而其中最為常見的是輸卵管妊娠。近年來輸卵管妊娠的發(fā)病率不斷升高，而同時患病婦女年齡也呈現(xiàn)年輕化的趨勢，所以有保留生育能力要求的患者數(shù)量不斷增加[1]。而在西醫(yī)臨床治療中主要為輸卵管切除手術與保守手術2種，雖然后者可以在一定程度上保留患者的生育功能，但手術治療可能產(chǎn)生術源性手術損傷，形成局部瘢痕或者狹窄，導致疾病復發(fā)或者不孕癥的發(fā)生，同時手術也會給患者帶來緊張、恐懼等不良情緒，不利于患者康復[2]。而中西醫(yī)結合的治療方案逐漸得到了廣泛的認可。本研究觀察了甲氨蝶呤聯(lián)合化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠的有效性與安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年4月—2015年8月我院婦科住院部收治的未破損型輸卵管妊娠患者90例，均符合《婦產(chǎn)科學》[3]與《中華婦產(chǎn)科學》[4]中未破損型輸卵管妊娠的臨床診斷標準：①停經(jīng)6～8周，或者存在輕微的早孕反應。②多數(shù)患者存在陰道不規(guī)則流血的癥狀。③腹痛，大多數(shù)為單側下腹部酸脹或者隱痛。④下腹部存在明顯的反跳痛與壓痛，在患病側較為明顯，腹肌存在輕微緊張，部分患者能夠在下腹位置觸摸發(fā)現(xiàn)包塊。⑤陰道后穹隆穿刺發(fā)現(xiàn)暗紅色的不凝結血液。⑥尿液妊娠試驗弱陽性或陽性，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平超過正常值。⑦B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無胚胎，可能存在附件包塊或者妊娠囊。具備①～⑤中任意1項以及⑥⑦2項則可以確診。經(jīng)中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證，停經(jīng)均在49 d以內(nèi)，β-HCG水平低于2 000 mIU/mL，不存在輸卵管破裂以及腹腔活動性出血的臨床體征，B型超聲檢查宮腔內(nèi)無孕囊回聲，單側附件區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)低回聲的混合性包塊且直徑在4 cm以下，血常規(guī)以及肝腎功能、凝血指標均無異常，患者自身要求保守治療。排除對藥物存在過敏以及禁忌證者，已經(jīng)破損的輸卵管妊娠者，存在肝、心、腎以及造血系統(tǒng)等嚴重器質(zhì)性病變者。所有病例均上報醫(yī)院倫理委員會獲得批準，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數(shù)字表法將患者平均分為2組：觀察組45例，年齡21～38(29.4±4.6)歲；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，人工流產(chǎn)手術患者26例；停經(jīng)35～45 d 28例，停經(jīng)46～49 d 17例；臨床癥狀為輕微腹痛28例，陰道少量出血23例；經(jīng)B型超聲診斷單側附件存在包塊45例。對照組45例，年齡20～39(29.9±5.2)歲；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，人工流產(chǎn)手術者24例；停經(jīng)35～45 d 26例，停經(jīng)46～49 d 19例；臨床癥狀為輕微腹痛27例，陰道少量出血25例；經(jīng)B型超聲診斷單側附件存在包塊45例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，可比性較好。

1.2 治療方法 2組均在入院后進行常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎上給予甲氨蝶呤注射液(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074246)0.4 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)治療5 d。觀察組在對照組治療基礎上給予自擬中藥湯劑化瘀消癥方治療，組方：赤芍15 g、丹參15 g、莪術10 g、三棱10 g、乳香6 g、當歸10 g、沒藥6 g、天花粉6 g、三七10 g、川牛膝9 g、延胡索6 g，每日1劑，以水煎至200 mL溫服，持續(xù)治療14 d為1個療程。

1.3 觀察指標 ①在治療過程中2組均每周抽取外周靜脈血，測定β-HCG水平，統(tǒng)計血清β-HCG降低至5 mIU/mL的時間。②以B型超聲動態(tài)觀察患者輸卵管妊娠的包塊吸收情況，每周1次直至包塊不存在，統(tǒng)計輸卵管妊娠包塊徹底吸收的時間。③在治療過程中檢測患者的血常規(guī)以及肝腎功能，統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評價標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]以及文獻[6]中的相關標準制定。顯效：治療14 d后臨床體征以及癥狀消失，血清β-HCG水平恢復正常，婦科檢查以及B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊與盆腔積液完全消失。有效：治療14 d后臨床體征以及癥狀基本消失，血清β-HCG水平持續(xù)下降超過2/3，婦科檢查以及B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊體積減小超過2/3。無效：治療后臨床體征以及癥狀無明顯改善或加重，血清β-HCG水平無明顯下降或升高，治療過程中腹痛癥狀程度加劇，B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊體積增加，或者能夠發(fā)現(xiàn)明顯的胚芽或者原始搏動，或無法繼續(xù)保守治療。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 治療14 d后，觀察組顯效率、有效率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.2 β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間比較 觀察組血清β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間均相比對照組顯著縮短(P均<0.05)。見表2。

表2 2組β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間比較

2.3 不良反應 2組在治療過程中均無嚴重不良反應，也不存在造血系統(tǒng)、肝、腎等重要系統(tǒng)的損害。觀察組發(fā)生惡心嘔吐13例，不良反應發(fā)生率為28.89%；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐8例，口腔潰瘍7例，不良反應發(fā)生率為33.33%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=-1.036，P>0.05)。2組均未特殊處理，停藥后癥狀自行緩解。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床中較為常見的類型。在有生育要求的患者治療中，不但存在疾病本身造成的身心痛苦，還可能引發(fā)患側輸卵管切除、再次異位妊娠、不孕癥等不良后果，從而影響家庭生活甚至導致患者婚姻狀況出現(xiàn)問題。有研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠的發(fā)病率逐年升高，而主要的原因是輸卵管炎性癥狀延緩或阻礙了受精卵到子宮的通行[7]。在現(xiàn)代醫(yī)學技術的支持下，輸卵管妊娠的早期診斷準確率已經(jīng)大大提高，能夠保證患者可以在疾病早期完成保守治療，可以盡可能保留患者的輸卵管，恢復或者提高患者的生育能力，并且避免疾病的復發(fā)。輸卵管妊娠的治療方案包括手術以及藥物治療，在輸卵管妊娠早期希望保留生育功能的患者，首選治療方式為藥物治療。而甲氨蝶呤則是藥物治療中最為常見的西藥，其可以通過抑制四氫葉酸的生成，減少DNA與RNA的含量，能夠阻礙四氫葉酸的形成，控制目標細胞的增殖[8-9]。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤對婦科妊娠滋養(yǎng)細胞有明顯的效果，可以通過抑制DNA、RNA以及蛋白質(zhì)的合成，控制胚胎滋養(yǎng)細胞的水平。輸卵管妊娠的保守治療核心問題是滅殺在異常位置的胚胎以及滋養(yǎng)細胞[10]。而滋養(yǎng)細胞特別是在增殖活躍狀態(tài)的妊娠滋養(yǎng)細胞，對甲氨蝶呤有高度的敏感性，可以在甲氨蝶呤應用環(huán)境中快速死亡，從而確保胚胎不再生長。而甲氨蝶呤還能夠有效抑制黃體的功能，減弱對胚胎組織的支持，有效滅殺胚胎以及妊娠滋養(yǎng)細胞，從而終止異位妊娠，同時還具有劑量小、不良反應少、殺胚效果好的優(yōu)點，是異位妊娠藥物保守治療的主要藥物。

異位妊娠在傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典著作中沒有專門的記載，而根據(jù)停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等癥狀，可以歸結為“妊娠腹痛”“崩漏”“妊娠下血”“停經(jīng)腹痛”以及“癥瘕”等疾病范疇中。在中醫(yī)理論中異位妊娠的基礎致病機制為氣滯血瘀與氣虛血瘀，而核心病機為少腹血瘀。正常婦女的沖任氣血平衡調(diào)和，則胚胎孕育較為正常。而少腹經(jīng)常有瘀滯狀況發(fā)生，胞宮氣血則不能平衡，胞絡也不夠順暢，沖任失和，則孕卵的運行狀況會受到阻礙。還有患者是由于先天腎氣不足以及后天脾氣虛弱，所引發(fā)孕卵運送能力較差，導致孕卵無法按時到達子宮，在輸卵管內(nèi)著床引發(fā)異位妊娠?；颊咴趹言泻笤新淹Ａ舻奈恢迷诎j，不能直接到達胞宮，在輸卵管中發(fā)生妊娠而尚未破損。在這個過程中，胎元淤阻胞絡，胞脈中的氣血運行受到阻礙，由于不通則痛，少腹會發(fā)生隱痛。而孕卵在胞宮外滯留，沖任阻瘀，血不循經(jīng)，會引發(fā)不規(guī)則陰道流血。而脈象弦滑更為阻瘀的直接表現(xiàn)。而未破裂型輸卵管妊娠患者屬于少腹血瘀實證，經(jīng)中醫(yī)辨病與辨證結合，可以確定治法應為活血化瘀、理氣消癥[11]。本研究自擬方劑組成主要為活血化瘀行氣的藥物，以促進血行、通利血脈、活血散瘀為主要功效。方中君藥為赤芍與丹參，取兩者的祛瘀活血功效。赤芍具有止痛散瘀、涼血清熱的功能，而丹參可以有效調(diào)經(jīng)活血、止痛祛瘀、安神除煩、消癰涼血。三棱、桃仁與莪術為臣藥，其中三棱能夠有效止痛消積、行氣破血；桃仁則具有明顯的潤腸通便、祛瘀活血的作用，祛瘀作用強勁，是典型的破血藥物；莪術則可以止痛消積、行氣破血。3種臣藥可以結合行氣破血、止痛消積的作用，同時理氣化瘀消癥，增強君藥的活血化瘀功效。乳香可以消腫生肌、止痛行氣活血，有效針對氣滯血瘀證，起到行血中氣滯的作用；沒藥則與乳香具有相似的功效，并在散血方面具有獨特的作用。當歸可以調(diào)經(jīng)補血、止痛活血。三七能夠有效活血化瘀、定痛消腫。天花粉可以入血分、消瘀血、散熱結，還具有排膿消腫、生津清熱的功效。延胡索則是止痛、行氣、活血的重要藥物。6種藥物作為佐藥，能夠增強散瘀行氣功效的同時，減少過于破血對正氣的損傷。將川牛膝作為使藥，取其活血祛瘀的能力，并引諸藥下行到達患處。全方共奏活血化瘀、行氣的功效，活血不傷正，止血不流瘀，有效治療氣滯血瘀的病證。

本研究結果顯示，治療14 d后觀察組治療有效率明顯高于對照組，血清β-HCG恢復時間與輸卵管包塊吸收時間相比對照組明顯縮短；2組均無嚴重不良反應發(fā)生，且不良發(fā)生發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示甲氨蝶呤注射液聯(lián)合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效更好，可明顯縮短血清β-HCG恢復時間以及包塊吸收時間，安全性較高，具有較高的臨床價值，適合臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.019

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1008-8849(2016)32-3589-03

2016-01-16