肖春龍，徐慶友，劉高潔

(1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2.云南省昆明市第一人民醫(yī)院,云南 昆明 650011)

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丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年開胸術(shù)后認(rèn)知功能和疼痛的影響

肖春龍1，徐慶友2，劉高潔1

(1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2.云南省昆明市第一人民醫(yī)院,云南 昆明 650011)

目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年開胸術(shù)后認(rèn)知功能和疼痛的影響。方法 將120例擇期行開胸手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(60例)采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，研究組(60例)采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，觀察2組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能和疼痛評(píng)分的變化，統(tǒng)計(jì)2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及全麻恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 術(shù)后2組簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，且術(shù)后各個(gè)時(shí)刻研究組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后1 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h 2組VAS評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，但研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后48 h 2組VAS評(píng)分均較術(shù)后24 h顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語陳述時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑麻醉對(duì)老年開胸手術(shù)患者的認(rèn)知功能有保護(hù)作用，同時(shí)可減輕疼痛，縮短全麻恢復(fù)時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。

開胸手術(shù)；丙泊酚；瑞芬太尼；認(rèn)知功能；疼痛

老年患者機(jī)體各系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降，臟器開始發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)代謝和清除能力降低，易出現(xiàn)麻醉后認(rèn)知功能障礙和蘇醒延遲等問題。在老年開胸手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期，氣管插管的刺激可引起患者機(jī)體心率增快、血壓升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。此外，老年患者術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。因此，探尋一種老年開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒平穩(wěn)、無痛、認(rèn)知功能無損傷的方法至關(guān)重要。有研究表明，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可明顯減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[3]。本研究觀察了丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年開胸術(shù)后認(rèn)知功能和疼痛的影響，旨在為臨床老年患者全麻合理用藥提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取寶雞市中醫(yī)醫(yī)院2014年2月—2016年2月收治的120例擇期行開胸手術(shù)的老年患者，均符合開胸手術(shù)指征；麻醉ASA分級(jí)[4]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡≥60歲，術(shù)前意識(shí)正常，且自愿簽署知情同意書。排除對(duì)試驗(yàn)藥物和藥物已知成分過敏者；伴有嚴(yán)重呼吸功能不全者；伴有肝腎功能不全者；伴有認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組60例，男34例，女26例；年齡64～76(69.58±3.21)歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)29例；疾病類型：心臟病21例，食管病變16例，肺部病變18例，其他5例。研究組60例，男36例，女24例；年齡65～78(70.01±3.04)歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)25例；疾病類型：心臟病22例，食管病變18例，肺部病變15例，其他5例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，具體方法：靜脈泵注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mL/0.5 g，國藥準(zhǔn)字H20030114)4～7 mg/(kg·min)，靜脈間斷滴注芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL/0.1 mg，國藥準(zhǔn)字H42022076)2 μg/(kg·min)。研究組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，具體方法：靜脈泵注丙泊酚4～7 mg/(kg·min)，同時(shí)間斷滴注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mg，國藥準(zhǔn)字H20143314)0.2～0.4 μg/(kg·min)。2組麻醉過程中根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整藥物用量，并密切關(guān)注患者血壓變化和生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)分 于術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)對(duì)2組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。MMSE量表包括記憶力、定向力、注意計(jì)算力、語言能力等維度，滿分30分，分值越低認(rèn)知功能越差。

1.3.2 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況 于術(shù)前、術(shù)后3h、術(shù)后6h、術(shù)后24 h統(tǒng)計(jì)2組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。認(rèn)知功能障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評(píng)分>27分為正常，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙。

1.3.3 疼痛評(píng)分 于術(shù)后1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)測量2組患者疼痛評(píng)分，總分0～10分，分值越高疼痛越劇烈。

1.3.4 全麻恢復(fù)時(shí)間 統(tǒng)計(jì)2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語陳述時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能評(píng)分比較 2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組MMSE評(píng)分均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，且術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)研究組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)研究組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 疼痛評(píng)分比較 2組術(shù)后1 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h 2組VAS評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后48 h 2組VAS評(píng)分均較術(shù)后24 h顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組VAS評(píng)分比較±s，分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 全麻恢復(fù)時(shí)間比較 研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語陳述時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P均<0.05)。見表4。

表4 2組全麻恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，其主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后長期記憶能力、思維能力及綜合能力下降[5-6]。而開胸手術(shù)的疼痛是非常劇烈的，對(duì)患者呼吸功能及循環(huán)功能影響巨大。術(shù)后患者一旦疼痛劇烈或發(fā)生認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高有嚴(yán)重影響。因此，臨床上對(duì)于老年開胸手術(shù)麻醉要求較高，要求在緩解患者術(shù)后疼痛的同時(shí)，避免患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，以確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。而由于老年患者肝腎等臟器功能衰退，對(duì)藥物的代謝相對(duì)減慢，傷口的劇痛、藥物的蓄積等常常導(dǎo)致老年患者麻醉蘇醒延遲，部分患者甚至蘇醒不平穩(wěn)[7-8]。因此，尋求一種安全有效的麻醉方式對(duì)降低老年開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

全憑麻醉是指靜脈麻醉誘導(dǎo)后，使用各類短小靜脈麻醉藥物復(fù)合后，采用間斷或連續(xù)靜脈麻醉的方式維持手術(shù)麻醉效果。與吸入麻醉相比，該麻醉方式無法對(duì)麻醉深度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，可控性較差[9-10]。但由于老年機(jī)體耐受力較差，不適合采用大劑量藥物進(jìn)行吸入麻醉，因此本研究所有對(duì)象均采用全憑麻醉。

芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是一中短小靜脈麻醉藥，通過與μ受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)患者呼吸具有抑制作用，因此，該藥物適合用于需長時(shí)間麻醉的手術(shù)[11]。芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間作用較短，因此麻醉過程中需不斷泵入。丙泊酚為是一種短小快速新型靜脈麻醉藥，該藥代謝迅速、清除快，不易蓄積在患者體內(nèi)，因此術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)較快，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能性。有關(guān)研究指出,芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉用于老年患者手術(shù)，其術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)緩慢，且蘇醒時(shí)間過長，不利于患者恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)20%，且術(shù)后48 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率仍為5%。可知采用該麻醉方式，患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)慢，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，與上述研究結(jié)論一致。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在機(jī)體內(nèi)1 min左右即可達(dá)到血腦平衡，在血液和組織中快速水解，具有起效快、維持時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，適合用于靜脈持續(xù)滴注給藥。此外，該藥物的代謝過程不受血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，患者肝腎功能及年齡、體質(zhì)量等外界因素對(duì)其代謝過程亦無明顯影響，長時(shí)間給藥或反復(fù)注藥其代謝速度無明顯變化，患者體內(nèi)無蓄積，因此，特別適合用于老年全麻手術(shù)[13-14]。該藥物與丙泊酚復(fù)合使用可增強(qiáng)麻醉效果，但并不增加患者體內(nèi)藥物蓄積，因此，在緩解患者疼痛的同時(shí)，可縮短患者認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[15]。本研究中研究組認(rèn)知功能恢復(fù)與疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，全麻恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，與上述理論吻合。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑麻醉用于老年開胸手術(shù)，可明顯縮短患者認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛，縮短全麻恢復(fù)時(shí)間，在臨床應(yīng)用上具有借鑒意義和推廣價(jià)值。

[1] 程向陽,梁啟勝,杜金廣,等.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年開胸患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(19):4177-4178

[2] 許喆.硬膜外復(fù)合全身麻醉對(duì)老年開胸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(22):93-94

[3] 肖向群.瑞芬太尼和丙泊酚用于老年患者開胸手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].中國地方病防治雜志,2014,29(S1):197-198

[4] Marx GF.American Society of Anesthesiologists(ASA)[J].Obstetric Anesthesia Digest,2012,2(1):95

[5] 周小燕,巫秀珍.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):801-805

[6] 陳琛,徐光紅,李元海.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(1):133-136

[7] Agudelo SC,Mencía S,Faro A,et al.Propofol en perfusión continua en ninos en estado crítico[J].Med Intensiva,2012,36(6):410-415

[8] 田可耘,康茵,鄧龍姣,等.不同麻醉深度對(duì)老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(5):694-698

[9] 崔劍,吳艷,陳志美,等.不同麻醉方式對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后早期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):142-144

[10] 楊田生.不同麻醉方式對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后的影響分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(14):90-91

[11] Lee TH,Lee CK,Park SH,et al.Balanced propofol sedation versus propofol monosedation in therapeutic pancreaticobiliary endoscopic procedures[J].Digest Dis Sci,2012,57(8):2113-2121

[12] Capik I,Nagy O,Tothova C,et al.Comparison of tramadol and buprenorphine analgesia for continuous intravenous propofol anaesthesia in dogs undergoing dental prophylaxis[J].Veterin Med,2016,61(4):213-218

[13] 李小鋒.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于開胸手術(shù)的效果[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(1):35-37

[14] 張恒勝,熊熠,楊龍飛,等.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于老年開胸患者全憑靜脈麻醉的效果分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(13):118-120

[15] 馮裕,陳偉志,劉慶龍,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年開胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(16):80-81

劉高潔，E-mail：82431081@qq.com

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