吳杰，任日軍，徐潔

山東省青島市膠州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東青島　266300

手術(shù)治療72例重癥顱腦外傷的臨床研究

吳杰，任日軍，徐潔

山東省青島市膠州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東青島266300

目的 總結(jié)手術(shù)治療重癥顱腦外傷（Severe traumatic brain inuyry，STBI）經(jīng)驗(yàn)。方法 整群選取2014年1月—2016年1月該醫(yī)院手術(shù)治療STBI患者72例,回顧性分析并發(fā)癥發(fā)生情況、生存情況。結(jié)果 并發(fā)肺部感染29.17%，上消化道出血19.44%，癲癇19.44%，腎功能不全9.72%，呼吸衰竭6.94%，多發(fā)器官功能衰竭6.94%，心功能障礙5.55%，糖尿病酮癥酸中毒2.78%；死亡率29.17%，良好率34.72%；入院時、術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后30 d GCS評分分別為（6.1±1.1）分、（9.4±1.1）分、（11.2±2.1）分、（12.5±2.5）分，呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 手術(shù)治療STBI需遵循個體化原則。

重癥顱腦外傷；開顱手術(shù)；臨床療效

STBI是致死率最高的創(chuàng)傷疾病，存活患者也多伴有不同程度功能障礙，我國每年發(fā)生STBI約60萬例，死亡約10萬例，死亡率約為36%～64%[1]。手術(shù)是治療STBI的主要方法，但并非所有的患者均可獲益，手術(shù)治療仍有許多爭議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2014年1月—2016年1月，該醫(yī)院以手術(shù)治療STBI患者共72例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取山東省青島市膠州中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷72例患者，其中男44例、女28例，年齡14～71歲，平均（29.4±5.2）歲。致傷原因：交通事故傷39例、高空墜落傷14例、跌到傷8例、其它11例。損傷類型與部位：單純硬膜下血腫22例，硬膜外血腫合并腦挫裂傷15例，單純硬膜外血腫9例，硬膜血下腫合并腦挫裂傷8例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫15例，其它13例。手上到入院時間20 min～14 h，平均（3.4±1.2）h。＞6 h者10例。合并高血壓11例，糖尿病7例，肝炎7例，慢性支氣管炎3例，冠心病2例。合并有其他創(chuàng)傷50例，全身軟組織損傷28例，胸部損傷4例，盆腹腔障臟器損傷4例，失血性休克1例，其它部位骨折21例。

1.2方法

單純硬膜下血腫22例，均采用去骨瓣減壓+腦硬膜減張縫合術(shù)治療，硬膜外血腫合并腦挫裂傷15例，去骨瓣減壓術(shù)治療，單純硬膜外血腫9例，去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)治療，硬膜血下腫合并腦挫裂傷8例，骨瓣減壓、硬腦膜減張術(shù)治療，4例患者明顯顱內(nèi)壓上升，采用改良大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)。腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫15例，給予骨瓣開顱血腫清除術(shù)，4例去骨瓣，原位縫合硬膜或減張縫合。其它患者選擇針對性的手術(shù)治療，如繼續(xù)后顱窩血腫3例，選擇合適的切口入路，同側(cè)枕下中線旁行切口血腫清除術(shù)2例、1例正中垂直切口。對于手術(shù)的時機(jī)，53例患者采用急診手術(shù)，7例患者在急診科進(jìn)行早期血腫抽吸術(shù)，以預(yù)防腦疝形成。合并嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，早期甘露醇靜脈滴注降顱壓，合并胸外傷者氣管切開機(jī)械通氣，失血者積極擴(kuò)容對癥支持治療，待血壓穩(wěn)定后，再進(jìn)行手術(shù)治療，對于合并損傷（盆腹腔臟器損傷）急診手術(shù)治療，臟器修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)治療四肢骨折復(fù)位支架固定。手術(shù)定位采用立體導(dǎo)航技術(shù)。11例患者采用亞低溫治療，44例患者術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療。

2　結(jié)果

并發(fā)肺部感染21例 （29.17%），上消化道出血14例（19.44%），癲癇 14例（19.44%），腎功能不全 7例（9.72%），呼吸衰竭5例（6.94%），多發(fā)器官功能衰竭5例（6.94%），心功能障礙4例（5.55%），糖尿病酮癥酸中毒2例（2.78%）。住院時間19～89 d，平均（28.4±6.2）d。死亡21例（29.17%），其余均存活，植物生存8例，重殘8例，中殘10例，良好25例（34.72%）。入院時、術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后30 d GCS評分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同時間段GCS評分對比[，分]

表1　不同時間段GCS評分對比[，分]

時間　入院時　術(shù)前　術(shù)后2周　　術(shù)后30 d GCS 6.1±1.19.4±1.111.2±2.1　12.5±2.5

3　討論

STBI死亡率高、致殘率高，該組患者死亡率29.17%，處于正常水平，恢復(fù)良好率僅占34.72%，存活患者約為半數(shù)有功能障礙，部分甚至植物生存、完全喪失生活自理能力。不同學(xué)者調(diào)查STBI患者吧死亡率、植物生存率存在較大的差異，死亡率在10%～60%之間，與其他創(chuàng)傷流行病學(xué)特征、醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合診療水平有關(guān)[2]。STBI治療早期是關(guān)鍵，這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞耐缺氧缺血能力有關(guān)，STBI早期1 h是關(guān)鍵，入院者狀況差，不耐受手術(shù)，需采取積極的急診救護(hù)措施，以穩(wěn)定傷情，為手術(shù)爭取機(jī)會。研究中7例患者（硬膜外血腫）在急診科早期血腫抽吸術(shù)，有效預(yù)防血腫擴(kuò)大腦疝形成，對于急診血腫抽吸術(shù)的價(jià)值目前尚存爭議，有學(xué)者報(bào)道硬膜外血腫早期血腫抽吸治療死亡率可控制在5%以下。需注意的是，患者家屬對治療方式的選擇也直接影響預(yù)后[3]。STBI患者多伴有多發(fā)傷，其中不乏致死性創(chuàng)傷，失血休克者擴(kuò)容抗休克治療非常關(guān)鍵，近年來限制性液體輸入治療越來越受到重視[4]。

手術(shù)是治療STBI的主要方法，國內(nèi)外尚無規(guī)范的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。主要手術(shù)方法表包括去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)等。去骨瓣減壓包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣、小骨瓣導(dǎo)尿管，近年來不斷有新的改良術(shù)式報(bào)道，療效有一定的提高。去骨瓣手術(shù)最大的劣勢在于創(chuàng)傷較大，部分患者特別老年人無法耐受，同時增加腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要二次修補(bǔ)治療。既往實(shí)踐證實(shí)，對于無明顯顱內(nèi)壓增高等進(jìn)展性表現(xiàn)，無腦疝形成等表現(xiàn)者，可保守治療。去骨瓣減壓治療的主要目的在于清除硬膜外、腦內(nèi)血腫、祛除失活腦組織于異物、修補(bǔ)破裂靜脈竇、整復(fù)凹陷骨折，以預(yù)防血腫擴(kuò)大、腦疝形成，保護(hù)剩余腦組織，及早解除致疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦細(xì)胞功能。對于傷后彌漫性腦腫脹患者，保守治療難以控制者，應(yīng)果斷開顱去骨瓣（單側(cè)或雙側(cè)），對于丘腦、腦干挫傷考慮有水腫壓迫者，可行鉆孔引流術(shù)。目前關(guān)于去骨瓣、鉆孔引流的研究較多，但爭議也較大，適應(yīng)證不明確[5]。特別是重型顱腦創(chuàng)傷患者家屬支持度直接影響術(shù)式的選擇，部分親屬出于社會原因，如擔(dān)心照料負(fù)擔(dān)、經(jīng)費(fèi)不足，選擇獲益不明顯的治療策略。

需注意的是，手術(shù)并不能保證病情完全控制，部分可能為遲發(fā)性進(jìn)展性創(chuàng)傷，具體發(fā)病機(jī)制并不清清楚，可能與凝血功能障礙、入院高血壓、入院高血糖、血腫部位、血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓病史、體溫增高等有關(guān)，如發(fā)熱可增加蛋白滲透能力，刺激興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，增加顱內(nèi)細(xì)胞胞漿蛋白水解，促進(jìn)缺血神經(jīng)元去極化，加重腦組織細(xì)胞酸中毒。故，在術(shù)后給予積極的內(nèi)科治療，積極控制血壓、血糖、體溫等影響因素，有助于減輕神經(jīng)功能缺損，保護(hù)殘存腦細(xì)胞，改善患者預(yù)后。該組11例患者采用亞低溫治療，44例患者術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療，關(guān)于亞低溫、高壓氧在腦創(chuàng)傷治療中的作用越來越受到重視，余芳等[6-7]研究顯示早期高壓氧介入治療患者意識恢復(fù)優(yōu)于對照組（P＜0.05）,15 d內(nèi)治療則第60天GCS（13.36±3.06）分高于對照組（11.83±3.57）分，高于30 d后治療者（12.82±3.26）分。血壓控制等理念也不斷發(fā)展，醫(yī)院有必要嘗試引入相關(guān)治療理念技術(shù)，配合手術(shù)治療，使患者獲益[8]。

綜上所述，手術(shù)治療重癥顱腦外傷需遵循個體化原則，療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，致殘率高,還需作為圍術(shù)期管理，配合手術(shù)治療，使患者獲益。

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Clinical Study of 72 Cases of Severe Craniocerebral Trauma Operation

WU Jie REN Ri-jun XU Jie
Department of Neurosurgery,Jiaozhou Central Hospital,Qingdao,Shandong Province,266300 China

Objective To summarize the experience of surgical STBI.Methods Group selection from January 2014 to January 2016,Surgical treatment of the 72 cases of STBI patients,retrospective analysis of the incidence of complications,survival.Results 29.17%complicated with pulmonary infection,hemorrhage of upper digestive tract 19.44%,19.44%of epilepsy,renal insufficiency 9.72%,6.94%of respiratory failure,multiple organ failure 6.94%,5.55%of cardiac dysfunction,diabetic ketoacidosis 2.78%;mortality is 29.17%,Good rate is 34.72%;admission,preoperative,postoperative 2 weeks, 30 days after the GCS score was(6.1±1.1)points,(9.4±1.1)points,(11.2±2.1)points,(12.5±2.5)points,a rising trend, the difference is statistically significant(P<0.05).Conclusion Surgical treatment of STBI should follow the principle of individualization..

Severe traumatic brain injury;Craniotomy;Clinical curative effect

R651

A

1674-0742（2016）10（c）－0060-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.060

吳杰（1979.3-），男，山東膠州人，碩士，主治醫(yī)生，研究方向：神經(jīng)外科。

2016-07-29)