張建濤，吳畏，錢(qián)惠崗，陳光安

（青海省人民醫(yī)院急診外科，青海西寧810007）

論著

不同手術(shù)方案在復(fù)雜膽總管結(jié)石患者中的效果研究*

張建濤，吳畏，錢(qián)惠崗，陳光安

（青海省人民醫(yī)院急診外科，青海西寧810007）

目的探討內(nèi)窺鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療效果。方法選取2013年6月-2015年6月該院收治的復(fù)雜膽總管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)患者采取的手術(shù)方案，將患者分為EST+LC組（38例）和LCBDE+LC+ERCP組（42例）。比較兩組患者的一般臨床資料、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果LCBDE+LC+ERCP組結(jié)石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結(jié)石數(shù)量明顯多于EST+LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術(shù)成功率較高，手術(shù)時(shí)間短，但其手術(shù)費(fèi)用亦較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；取石成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及住院時(shí)間在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERCP+LC+LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%（9/42），EST+LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（10/38），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的血清直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均輕度升高，術(shù)后3 d兩組患者各指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。結(jié)論LCBDE+LC+ERCP以及EST+LC兩種手術(shù)方案均是治療復(fù)雜膽總管結(jié)石的有效方法，其中LCBDE+LC+ERCP手術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)較大的結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)。

膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；腹腔鏡膽總管探查術(shù)；內(nèi)窺鏡括約肌切開(kāi)

膽石病是一種慢性復(fù)發(fā)性肝膽疾病，隨著人們生活方式的改變，膽石癥的患病率呈逐年增加的趨勢(shì)，其中10.00%～14.00%患者合并膽總管結(jié)石［1-2］。開(kāi)腹膽囊切除結(jié)合膽總管探查后給予T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，但隨著腔鏡技術(shù)的日趨完善，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床［3-4］。但對(duì)于無(wú)法一次取凈的多發(fā)結(jié)石、結(jié)石下端膽總管狹窄、膽總管結(jié)石伴憩室內(nèi)乳頭或乳頭過(guò)小且乳頭切開(kāi)范圍受限等復(fù)雜性膽總管結(jié)石，需要多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合利用才能取得更好的效果［5］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石的常用微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)窺鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是常見(jiàn)的治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，有其各自的手術(shù)優(yōu)勢(shì)［6］。本研究將EST聯(lián)合LC及LCBDE聯(lián)合LC和ERCP這兩種手術(shù)方案應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2015年6月本院收治的復(fù)雜膽總管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象。其中，男43例，女37例，年齡35～78歲，平均年齡為（62.3± 11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有完整的臨床資料；②術(shù)前患者經(jīng)腹部B超和（或）磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明確診斷為急性或慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；③患者可合并梗阻性黃疸、急性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟或其他器官惡性腫瘤的患者；②排除術(shù)前合并嚴(yán)重全身疾病或肝、腎功能?chē)?yán)重異?；蛴忻鞔_手術(shù)禁忌證的患者；③排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，有上腹部手術(shù)史的患者。兩組患者均由同一組肝膽外科臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者采取的手術(shù)方案，將患者分為EST+LC組（38例）和LCBDE+ LC+ERCP組（42例）。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，EST+LC組患者，先進(jìn)行EST手術(shù)，乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度為1.0～1.5 cm，采用膽管內(nèi)網(wǎng)籃取石、氣囊排石，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，則給予機(jī)械碎石，對(duì)于結(jié)石個(gè)數(shù)較多或膽道梗阻癥狀嚴(yán)重的患者留置鼻膽管引流管，EST術(shù)后3～5 d或膽道炎癥控制后再行LC。ERCP+LC+ LCBDE組患者：首先，采用十二指腸鏡定位十二指腸乳頭，選擇性插入十二指腸乳頭的開(kāi)口，將膽汁抽出，注入20.00%泛影葡胺，觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量及膽總管擴(kuò)張的程度。然后，建立二氧化碳CO2氣腹，先利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)，再應(yīng)用腹腔鏡細(xì)針穿刺膽總管，確認(rèn)膽汁溢出，暴露肝十二指腸韌帶及膽總管前壁，采用電鉤沿穿刺孔縱行切開(kāi)膽總管前壁約0.5～1.0 cm，直視下擠出上下兩端的結(jié)石，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔。最后，利用膽道鏡探查肝內(nèi)外的膽道，采用取石籃取出膽總管內(nèi)的殘留結(jié)石，留置T管引流及腹腔引流管，腹腔引流管于術(shù)后1或2 d可拔除。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組取石成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥（主要包括結(jié)石殘留、胰腺炎、膽道感染和膽漏等）發(fā)生率。膽總管結(jié)石直徑以CT/MR測(cè)量最大值為準(zhǔn)，膽囊結(jié)石、泥沙樣結(jié)石不納入統(tǒng)計(jì)。分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般臨床資料

兩組患者在年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LCBDE+LC+ERCP組結(jié)石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結(jié)石數(shù)量明顯多于EST+LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者住院治療效果的比較

與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術(shù)成功率較高，手術(shù)時(shí)間短，但其手術(shù)費(fèi)用亦較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；取石成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及住院時(shí)間在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERCP+LC+LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%（9/42），EST+LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（10/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予引流、抗感染等保守治療后緩解，兩組患者均為出現(xiàn)多器官功能障礙及死亡病例。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者肝功能比較

術(shù)后1 d兩組患者的血清直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均輕度升高，術(shù)后3 d兩組患者各指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。見(jiàn)表4。

表1　兩組患者的一般臨床資料比較

表2　兩組患者治療效果的比較

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例

表4　兩組患者術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表4　兩組患者術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

組別血清直接膽紅素/（μ m m o l / L）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/（u / L）天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/（u / L）E R C P + L C + L C B D E組術(shù)后1 d 5 7 . 4 ± 1 8 . 1 8 2 . 3 ± 1 0 . 8 6 5 . 7 ± 1 1 . 4術(shù)后3 d 2 1 . 6 ± 7 . 3 3 4 . 6 ± 7 . 6 2 8 . 4 ± 8 . 7 t值9 . 9 4 1 3 . 3 7 7 . 6 7 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 E S T + L C組術(shù)后1 d 5 4 . 7 ± 1 6 . 5 8 1 . 4 ± 1 1 . 3 6 3 . 9 ± 1 3 . 6術(shù)后3 d 1 9 . 5 ± 6 . 1 3 5 . 1 ± 9 . 8 2 5 . 1 ± 7 . 9 t值1 2 . 8 9 1 9 . 2 6 1 4 . 7 4 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

3　討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡越來(lái)越被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療。腹腔鏡經(jīng)膽囊管處理肝外膽管結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，但膽囊管形態(tài)復(fù)雜多變，部分患者并不適宜經(jīng)該途徑手術(shù)［7］。腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除、同期或分期內(nèi)鏡下十二指腸括約肌取石術(shù)各有利弊，亦有研究報(bào)道采用3鏡同期手術(shù)擴(kuò)大一期縫合術(shù)亦是可行、有效和安全的［8］。對(duì)于存在結(jié)石過(guò)大，碎石網(wǎng)籃難以張開(kāi)，無(wú)法套住結(jié)石，長(zhǎng)期膽管炎癥刺激膽管造成的炎性狹窄，下段狹窄較長(zhǎng)，或伴有基礎(chǔ)性疾病無(wú)法耐受手術(shù)的復(fù)雜膽總管結(jié)石的患者，多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合使用成為趨勢(shì)，可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短［9-10］。

近期有不少臨床研究將不同微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，有研究報(bào)道EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、安全可靠，可作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法之一［11］，而ERCP聯(lián)合近期（ERCP術(shù)后1～3 d）內(nèi)行LC徹底治療，可以達(dá)到安全、盡早徹底治療患者膽系結(jié)石及炎癥的臨床效果［12］。本研究將EST聯(lián)合LC及ERCP+LC聯(lián)合LCBDE應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，對(duì)兩組患者的一般臨床資料分析結(jié)果顯示：LCBDE+LC+ERCP組患者的結(jié)石最大直徑、膽總管直徑均大于EST+LC組，其結(jié)石數(shù)量明顯多于EST+LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERCP是目前肝膽胰疾病診斷及治療的有效手段，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且不受前次膽石癥術(shù)后膽管周?chē)尺B的限制等優(yōu)點(diǎn)［13］。ERCP+LC+LCBDE較常應(yīng)用于結(jié)石直徑較大、數(shù)目較多及梗阻較明顯的患者，這與LCBDE+LC+ERCP術(shù)中有更廣闊的膽總管空間，取石會(huì)更加徹底有關(guān)。

與EST+LC組相比，ERCP+LC+LCBDE組單次手術(shù)成功率較高，手術(shù)時(shí)間短，但其手術(shù)費(fèi)用亦較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERCP+LC+ LCBDE組有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，1例由于膽總管下端結(jié)石嵌頓，難以取出，膽總管殘余結(jié)石2例，術(shù)后均以膽道鏡經(jīng)T管竇道取出；EST+LC有12例單次手術(shù)失敗的患者中，2例乳頭變異及2例結(jié)石嵌頓于壺腹部改行LCBDE獲得成功，3例因結(jié)石＞1.5 cm或結(jié)石多發(fā)，難以取出或取盡而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。ERCP+LC+LCBDE組與EST+LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.43%（9/42）和26.32%（10/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后3 d肝功能均恢復(fù)到正常水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明兩種手術(shù)方案對(duì)解除梗阻性黃疸、恢復(fù)肝功能均有較好的效果。

綜上所述，本研究采用的兩種手術(shù)方式對(duì)治療復(fù)雜性膽管結(jié)石均是安全有效的，但ERCP+LC+ LCBDE還具有十二指腸乳頭Oddi括約肌的完整性及正常生理功能［14］，單次手術(shù)成功率高、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

［1］Reshetnyak VI.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis［J］.World J Hepatol，2012，4（2）:18-34.

［2］Naumowicz E，Bialecki J，Kolomecki K.Results of treatment of patients with gallstone disease and ductal calculi by single-stage laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration［J］.Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2014，9（2）:179-189.

［3］Zhang WJ，Xu GF，Huang Q，et al.Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era［J］. BMC Surg，2015，15:7.

［4］Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，12:CD003327.

［5］黃三雄，吳育連，唐成武，等.腹腔鏡技術(shù)下多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用策略［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（11）:866-869.

［6］Nagaraja V，Eslick GD，Cox MR.Systematic review and meta-analysis of minimally invasive techniques for the management of cholecysto-choledocholithiasis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014，21（12）:896-901.

［7］斯友光，鄭軍，姚周佳，等.膽囊管的磁共振胰膽管成像分型及其臨床應(yīng)用［J］.中華肝膽外科雜志，2015，21（10）:706-707.

［8］陳安平，王佳牧，山長(zhǎng)星，等.三鏡同期聯(lián)合手術(shù)治療膽結(jié)石174例分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版，2013，7（2）:112-114.

［9］牛芳芳，高宏，黃巍，等.塑料膽道支架引流術(shù)治療復(fù)雜性膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（32）:6278-6280.

［10］謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）:2359-2360.

［11］沈建偉，張立明，賈曉偉.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡和腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）:208-210.

［12］俞巍，袁輝生，鄭建偉，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合近期腹腔鏡膽囊切除治療膽系結(jié)石的可行性分析與體會(huì)［J］.中華損傷與修復(fù)雜志:電子版，2014，9（4）:39-42.

［13］Peterlejtner T，Szewczyk T，F(xiàn)irkowski P，et al.Endoscopic treatment of the choledocholithiasis--effectiveness，safety and limitations of the method［J］.Pol Przegl Chir，2012，84（7）:333-340.

［14］蔡軍，龔仁華，孫登群，等.三鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合臨床分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（3）:308-310.

（曾文軍編輯）

Comparison of different kinds of operation mode in treatment of com p lex common bile duct stones*

Jian-tao Zhang，WeiWu，Hui-gang Qian，Guang-an Chen
（Department of Emergency Surgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xi'ning，Qinghai810007，China）

Objective To investigate the clinical effects of endoscopic sphincterotomy（EST）or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）and laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）combined with laparoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones.Methods 80 patients suffered cholecystolithiasis with choledocholithiasis were selected from June 2013 to June 2015.According to surgical method，patients were divided into EST+LC group（38 cases）and LCBDE+LC+ERCP group（42 cases）.Clinical data，treatment effects，postoperative complications rate related indicators of liver function were compared between the two groups.Results The maximum diameter of stones，diameter of common bile duct and the number of stones in LCBDE+LC+ERCP group were significantly longer and larger than EST+LC group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with EST+LC group，single success rate of ERCP+LC+LCBDE group was higher，operative time was shorter，but its operation cost was higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The success rate，rate of conversion to laparotomy and hospital stay between the two groups showed no significant difference（P＞0.05）.Postoperative complication rate of ERCP+LC+LCBDE was 21.42%（9/42），and postoperative complication rate of EST+LC was 26.32%（9/42），the difference between the two groups were not clear（P＞0.05）.The serum direct bilirubin，alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in the two groups were increased slightly after one day of operation，and those indexes Conclusion The operation methods of LCBDE+LC+ERCP and EST+LC are both effective treatment for complicated choledocholithiasis.The success rate of LCBDE+LC+ERCP is higher，the operative time is shorter，which is good for larger stones.

to normal levels after three days of operation.

choledocholithiasis；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；laparoscopic common bile duct exploration；endoscopic sphincterotomy

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.003

1007-1989（2016）02-0011-04

2015-12-22

青海省科技廳“西部之光”項(xiàng)目（No：q632013Y0113）