宋銀枝，林豐夏，張?jiān)F，曾志聰，吳子君

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

?

天麻鉤藤飲治療老年高血壓早中期腎損傷的臨床觀察

宋銀枝，林豐夏，張?jiān)F，曾志聰，吳子君

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的：探討天麻鉤藤飲改善老年高血壓早中期腎損傷的臨床療效。方法：60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例予以氨氯地平、纈沙坦治療，治療組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合天麻鉤藤湯加減，治療8周。觀察兩組患者治療前后血壓、臨床癥狀評(píng)分、尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、胱抑素的變化。結(jié)果：治療后兩組患者收縮壓和舒張壓均有明顯降低(P<0.01)，組間比較無(wú)明顯差異；治療后兩組患者尿素氮、胱抑素的變化不明顯(P>0.05)；尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，與對(duì)照組相比，治療組尿微量白蛋、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率有顯著改善(P<0.01)；治療后兩組患者證候均明顯改善，觀察組比對(duì)照組更明顯(P<0.01)；不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：老年高血壓患者使用天麻鉤藤飲加減能改善臨床癥狀，對(duì)老年高血壓患者早中期腎損有明顯的改善作用。

老年高血壓；腎損傷；天麻鉤藤飲

高血壓是心腦血管疾病最重要的高危因素之一，對(duì)老年人群的健康影響尤為突出。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)目前老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)，約2個(gè)老年人就有1個(gè)患有高血壓，而且患病率逐年增加[1-2]。老年高血壓存在收縮壓水平偏高，舒張壓水平偏低，脈壓差大，波動(dòng)性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著等特點(diǎn)，因此治療較中青年高血壓更復(fù)雜更困難。老年高血壓患者長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，易導(dǎo)致腎臟靶器官損害[3]。中醫(yī)學(xué)無(wú)“高血壓病”病名，其相關(guān)論述散見(jiàn)于“眩暈”“風(fēng)?！薄邦^痛”等文獻(xiàn)中[4-5]。臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)老年高血壓證候多以肝腎虧虛，肝陽(yáng)上亢為主，天麻鉤藤飲對(duì)臨床癥狀改善頗有療效。筆者對(duì)我院專科門診及住院的老年高血壓患者進(jìn)行前瞻性研究，旨在闡明天麻鉤藤飲對(duì)老年高血壓早期腎損傷的保護(hù)作用及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年5月我院?？崎T診及住院的老年高血壓病患者60例，男17例，女43例；年齡62歲～80歲，平均年齡(72.1±7.56)歲；病程2年～35年，平均病程(14.82±6.38)年;符合《中國(guó)高血壓防治指南》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、老年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、原發(fā)性高血壓中早期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者在年齡、性別、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、證候積分、尿微量白蛋白(m-ALB) 、尿β2- 微球蛋白(β2-MG) 、胱抑素(Cys)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 基線資料對(duì)比

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在60歲以下80歲以上；2)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥或進(jìn)行手術(shù)者；3)繼發(fā)性高血壓，或合并糖尿病、嚴(yán)重肝功能不全；4)臨床分期為晚期腎損害，或各種原發(fā)性腎臟疾病及其他繼發(fā)性腎臟疾病者；5)合并有認(rèn)知功能障礙者；或有精神性疾病或不能配合者；6)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物、食物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：根據(jù)《老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)》[6]給予CCB+ARB藥物治療：氨氯地平5 mg 1日1次、纈沙坦80 mg 1日1次降壓治療。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，配合天麻鉤藤飲加減治療。天麻鉤藤飲方藥組成：天麻20 g，鉤藤10 g，石決明15 g，生梔子10 g，杜仲10 g，黃芩10 g，川牛膝20 g，益母草10 g，桑寄生15 g，夜交藤10 g，茯苓15 g。隨癥加減：肝陽(yáng)上亢重者加用生牡蠣30 g，夏枯草15 g；陰虛陽(yáng)亢重者加用熟地黃、山藥各15 g；血瘀者去黃芩加用丹參15 g，當(dāng)歸、芍藥各10 g；脾虛痰瘀者去山梔加白術(shù)、半夏各15 g；陰陽(yáng)兩虛者加附子6 g，吳茱萸15 g。每日1劑，煎取400 ml，早晚分服。

兩組患者使用藥物期間停用其他降壓藥，要求低鹽低脂飲食，持續(xù)給藥8周為1個(gè)觀察周期。

服藥前l(fā)天測(cè)量血壓、體重指數(shù)、中醫(yī)證候積分[7]，測(cè)定尿微量白蛋白、尿β微球蛋白、肌酐清除率、血肌酐、血尿素、血尿酸、甘油三酯、總膽固醇、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)相關(guān)因子AngII及胱抑素C 、NO、ET-1。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、證候積分、尿微量白蛋白(m-ALB) 、尿β2- 微球蛋白(β2-MG) 、胱抑素(Cys)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的變化。采用放免法測(cè)定m-ALB、β2-MG；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清BUN、Scr、Cyc；根據(jù)原始MDRD方程計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究原則”及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)中醫(yī)證候記分，并擬定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：血壓控制達(dá)到目標(biāo)值，癥狀體征基本消失，癥狀評(píng)分減少≥70%；有效：血壓控制達(dá)到目標(biāo)值，癥狀明顯改善，癥狀評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：血壓控制未能達(dá)到目標(biāo)值或血壓不穩(wěn)定，臨床癥狀和體征無(wú)改善，癥候評(píng)分減少不足30%。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》記錄不良反應(yīng)[9]，同時(shí)記錄治療前后血、尿常規(guī)，肝功能、血脂、肌酶、心電圖等結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓比較

治療組與對(duì)照組治療后較治療前SBP和DBP明顯下降(P<0.01)，治療組SBP下降均值達(dá)(55.57±14.02)mmHg，DBP下降均值達(dá)(14.93±14.07)mmHg；對(duì)照組SBP下降均值達(dá)(54.13±15.84)mmHg，DBP下降均值達(dá)(15.77±13.23)mmHg，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2～3。

2.2 兩組患者腎功能比較

對(duì)比治療前，兩組治療后Scr、GFR均有顯著性改善(P<0.01)；治療組Scr下降(40.78±23.30)μmol/L，GFR升高(43.08±26.03)ml/min×1.73 m2，較對(duì)照組Scr、GFR改善幅度更顯著(P<0.01)。Cys在兩組治療前后及組間對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2～3。

2.3 兩組患者腎臟尿蛋白比較

對(duì)比治療前，兩組治療后m-ALB、β2-MG均有顯著性下降(P<0.01)，相對(duì)對(duì)照組，治療組m-ALB下降幅度更顯著，達(dá)(136.87±56.97)mg/24 h(P<0.01)，而β2-MG無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2～3。

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療后較治療前兩組中醫(yī)證候積分(表4)均有明顯下降(P<0.01)，相對(duì)對(duì)照組，治療組癥候積分改善更明顯(P<0.01)。治療組顯效26例，有效4例，總有效率達(dá)100%，對(duì)照組顯效9例，有效21例，總有效率達(dá)100%。兩組進(jìn)行卡方檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P<0.01)。

表2 各觀察指標(biāo)治療前后及兩組間比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.01,△P<0.05。

表3 各觀察指標(biāo)治療前后差值比較±s)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.01。

表4 兩組患者證候療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖檢查均無(wú)明顯變化，對(duì)照組發(fā)生3例不良反應(yīng)，發(fā)生率為10%(3/30)，其中面紅1例，頭痛1例，下肢水腫1例；治療組發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率為6.7%(2/30)，其中面紅1例，頭痛1例，治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

高血壓腎損傷系原發(fā)性高血壓病引起的以腎小動(dòng)脈硬化及腎臟缺血性改變?yōu)橹?，伴有相?yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病[7]。隨著老年化人口質(zhì)增加，老年高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)快速是升趨勢(shì)，而老年高血壓又有病程相對(duì)長(zhǎng)，收縮壓增高、脈壓差大、血壓波動(dòng)幅度大、容易發(fā)生體位性低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常、常多種疾病并存，不適癥狀多等特點(diǎn)，因此，老年高血壓合并腎損害則更為常見(jiàn)，而腎損害又會(huì)進(jìn)一步使血壓增高，形成惡性循環(huán)。近年來(lái)聯(lián)合用藥，協(xié)同降壓已成為研究的熱點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，辨病辨證施治的臨床研究也逐漸增多。天麻鉤藤飲加減配合西藥治療老年高血壓腎損傷正符合目前高血壓治療的最新理念。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“高血壓腎損害”之名, 據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于 “眩暈”“頭痛”“腰痛”“水腫”“癃閉”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)不外風(fēng)、火、痰、虛四個(gè)方面。筆者認(rèn)為老年高血壓腎損傷的病因在于病久及腎，肝腎虧損，功能失調(diào)，由于肝腎同源，腎元虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢, 腎失收藏，從而引起眩暈、腰痛、水腫、蛋白丟失等臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言: “年四十, 而陰氣自半也, 起居衰矣。年五十, 體重, 耳目不聰明矣。年六十, 陰痿, 氣大衰, 九竅不利, 下虛上實(shí), 涕泣俱出矣。”人至老年陰陽(yáng)俱損, 肝陰虛則無(wú)以濡養(yǎng)肝陽(yáng); 腎虛則真陰、元陽(yáng)虧空，固藏失司,關(guān)門不顧而精微外泄?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》華岫云說(shuō)：“所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝陽(yáng)之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚者有昏厥跌撲之虞。其癥有夾痰，夾火，中虛，下虛，治膽，治胃，治肝之分……下虛者必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)攝之治是也”。因此治療上宜采用平肝潛陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎之法。筆者選《雜病證治新義》天麻鉤藤飲為主方，平肝熄風(fēng)、清熱瀉火、補(bǔ)腎活血，切中病機(jī)。方中天麻、鉤藤具有平肝熄風(fēng)之效，為君藥。石決明性味咸平，功能平肝潛陽(yáng)、除熱明目，與天麻、鉤藤合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；川牛膝活血祛瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋，引血下行，共為臣藥。梔子、黃芩清熱瀉火，涼血解毒除煩，使肝經(jīng)之熱不致上擾；益母草活血祛瘀、利尿消腫；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；夜交藤安神定志，以茯苓易朱茯神利水滲濕、健脾安神，均為佐藥。合而用之，共奏補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)、清熱活血之功。

現(xiàn)代藥理研究，天麻及其所含的天麻素能促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝，降低外周血管動(dòng)脈阻力，增加血流慣性，改善外周動(dòng)脈血管的順應(yīng)性，增加腎臟血流灌注[10-11]。天麻素有促進(jìn)內(nèi)源性舒血管物質(zhì)的生成及抑制內(nèi)源性縮血管物質(zhì)的釋放，最終恢復(fù)二者拮抗效應(yīng)的平衡作用，并達(dá)到改善微循環(huán)障礙、減少微循環(huán)灌注的阻力[12]。這可能是天麻降壓及保護(hù)高血壓早期腎臟損傷的作用機(jī)制。鉤藤含鉤藤堿及異鉤藤堿具有較明顯的降壓及負(fù)性頻率作用，其原理可能是通過(guò)抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，阻滯交感神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)，抑制末梢神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，產(chǎn)生明顯的降血壓作用，并可起一定靶器官保護(hù)作用[13-14]。

本研究顯示，治療組較對(duì)照組Scr、GFR得到明顯改善，表明天麻鉤藤飲可使老年高血壓患者腎功能得到明顯改善，同時(shí)m-ALB有顯著性下降，表明天麻鉤藤飲可能可以減輕早期高血壓腎損害的蛋白尿。治療組中醫(yī)證候積分較對(duì)照組有明顯改善，表明天麻鉤藤飲可以改善患者頭暈、頭痛等臨床癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示天麻鉤藤飲具有較好的臨床安全性。

綜上所述天麻鉤藤飲可以改善早中期老年高血壓患者的腎臟損傷，并可明顯改善臨床癥狀，具有較好的臨床安全性，為其作為老年高血壓的治療方案提供了臨床依據(jù)。但本研究仍存在觀察時(shí)間較短、樣本量較小等缺陷，因此我們期望開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以全面地證明中醫(yī)藥在高血壓治療的臨床療效；期望進(jìn)一步對(duì)天麻鉤藤飲治療老年高血壓早期腎損傷的保護(hù)機(jī)制的研究[15]，以提供嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究證據(jù)。

[1] 王薇,趙冬.中國(guó)老年人高血壓的流行病學(xué)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(4):246-247.

[2] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011,39(7)：579-616.

[3] 丁海.自擬降壓湯聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療老年高血癥的臨床療效觀察[J].中醫(yī)藥信息，2012,29(3):74-76.

[4] 賈成林，陳瑜，張騰.中醫(yī)藥對(duì)高血壓前期干預(yù)效應(yīng)及其作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2013,30(3):156-160.

[5] 戴國(guó)華，張彤，林慧娟.高血壓現(xiàn)代中醫(yī)治療思路與方法[J].中醫(yī)藥信息，2004,21(2):47-49.

[6] 老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)組.老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(12):1046-1050.

[7] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1662.

[8] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.

[9] 王忠壯,胡晉紅.中藥不良反應(yīng)及其發(fā)生因素[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2004，4(3):188-192.

[10] 王正榮,羅紅淋，肖靜，等．天麻素對(duì)動(dòng)脈血管順應(yīng)性以及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,1994,11(3):197.

[11] 周義杰,廖美容.半夏白術(shù)天麻湯加味配合天麻素穴位注射治療頸性眩暈[J].中醫(yī)藥信息，2012，29(3)：77-78.

[12] 何晶.天麻素的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].天津藥學(xué),2006，18(5):62-63.

[13] 王盟,華南,王超花,等.鉤藤總堿緩釋滴丸的急性毒性研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009，30(6):405-406.

[14] 宋純清,樊懿,黃偉暉,等.鉤藤中不同成分降壓作用的差異[J].中草藥,2009,30(6):405-406.

[15] 王鴻波，高利權(quán)，李巖.TCD評(píng)估天麻鉤藤飲對(duì)頸性眩暈患者的血流動(dòng)力學(xué)影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014,42(4)：162-163.

Effect of Gastrodia and Uncaria Beverage on Renal Injury at Early and Middle Stages of Older Patients with Hypertension

SONG Yin-zhi,LIN Feng-xia,ZHANG Yuan-gui,ZENG Zhi-cong,WU Zi-jun

(ShenzhenBao’anTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518000,China)

Objective:To investigate the effect of Gastrodia and Uncaria Beverage (GUB)on renal injury of older patients with hypertension and to evaluate the clinical efficacy．Methods:Amlodipine and valsartan were performed in 30 patients assigned in the control group. The same antihypertensive treatment was performed in other 30 patients combined with the usage of a compound formula GUB in the treatment group for 2 months. Results:The systolic blood pressure(SBP) and diastolic blood pressure(DBP) decreased significantly in two groups compared with those before treatment(P<0.01), but there was no significant difference between two groups(P>0.05). Compared with pretreatment, BUN and Cys had no significant difference in two groups(P>0.05). M-ALB, B2-MG, Scr, GFR decreased significantly in two groups compared with pretreatment(P<0.01). M-ALB, Scr, GFR decreased significantly in the treatment group compared with those in the control group(P<0.01). There was an obvious difference in the accumulating points of TCM symptom before and after therapy in the treatment group(P<0.01). There was no significant difference in the prevalence of adverse effects between two groups (P>0.05).Conclusion:Formula GUB can improve the clinical symptom and early renal injury in older patients with hypertension.

Hypertension of older patients; Renal injury; Gastrodia and Uncaria Beverage

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益項(xiàng)目(No.2013210);廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目(No.2015JDB071)

宋銀枝(1962-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：高血壓的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)及中藥干預(yù)研究。

2015-11-12

R285.6

B

1002-2406(2016)05-0064-04

修回日期：2015-12-10