王海軍 王煒城 高喜玲
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非酒精性脂肪肝患者新發(fā)2型糖尿病的影響因素分析
王海軍 王煒城 高喜玲
目的 探討非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者新發(fā)2型糖尿病(T2DM)的影響因素。方法 選擇1280例于2009年在我院參加體檢職工的臨床資料作為研究隊列,按照其B超診斷結果及基線飲酒調查分為觀察組和對照組,其中觀察組580例,對照組700例。隨訪3年,以T2DM的首次診斷時間作為隨訪結束時間,對新發(fā)T2DM的累積發(fā)病率和影響因素分別進行計算和分析。結果 ①觀察組新發(fā)T2DM發(fā)病率明顯比對照組高,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=85.156,P<0.001);②性別、年齡、體質量指數(shù)、DP、SP、NAFLD、ALT以及甘油三酯均是T2DM發(fā)生的影響因素;NAFLD可提高新發(fā)T2DM發(fā)病率,RR(95%CI)為4.413(2.811~7.218);③新發(fā)T2DM的發(fā)生與NAFLD有緊密聯(lián)系,RR(95%CI)為3.281(2.169~4961)。結論 NAFLD會提高T2DM的發(fā)病率,及時治療NAFLD可有效避免T2DM的發(fā)生,因此成年人應該加以重視NAFLD,積極配合治療。
非酒精性脂肪肝;2型糖尿??;發(fā)病率;影響因素;隊列研究
非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一種主要由于患者酗酒和其他明確肝損傷因素引發(fā)的慢性肝臟疾病,主要病例表現(xiàn)為肝臟脂肪積聚,是代謝綜合征在肝臟的體現(xiàn)[1]。隨著社會經濟的發(fā)展,我國NAFLD的發(fā)病率呈持續(xù)走高趨勢,發(fā)達地區(qū)如廣州、香港和上海等成人NAFLD的發(fā)病率可高達約16%,在我國越來越得到重視。國外前瞻性研究顯示,NAFLD與T2DM的發(fā)病率緊密相關,NAFLD可明顯提高T2DM的發(fā)病率,是其發(fā)病率持續(xù)提高的主要原因之一[2-4]。本研究為探討我國成人NAFLD與T2DM的相互關系,選擇1280例于2009年在我院參加體檢職工的臨床資料進行前瞻性隊列研究,結果報道如下。
一、一般資料
選擇2009年在我院集體體檢職工的12家單位,采用整群抽樣方法隨機抽取2426例體檢者,基線調查后排除糖尿病史、新發(fā)糖尿病及基礎資料不完整患者,余下1280例作為研究對象。將NAFLD患者歸入觀察組,共580例;無NAFLD歸入對照組,共700例。本研究中觀察組患者均根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》對于脂肪肝的B超診斷標準診斷為NAFLD,患者均≥18歲。排除原則:①飲酒折合乙醇量大于140 g/周者,其中女性大于70 g/周;②患有其他可導致脂肪肝的特定疾病,如原發(fā)性肝癌、藥物性肝病、肝硬化、肝豆狀核變性、病毒性肝炎及自身免疫性肝病等。由2位有經驗的醫(yī)師共同完成B超檢查的診斷。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會一致通過,參與的患者均簽署知情同意書。
二、方法
兩組研究對象均在2009年進行基線調查,包括①患者基礎資料:性別、年齡、學歷、家庭人均收入等;②有無糖尿病史、家族糖尿病史、既往病史、煙酒史和身體活動情況等;③生化體檢資料:體重、身高、舒張壓(DP)、收縮壓(SP)、膽固醇、空腹血糖(FPG)、甘油三脂、ALT、尿酸、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐等,生化檢測試劑均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供;④心電圖和B超檢查。以2009年基線調查時間作為起點對兩組人員進行連續(xù)3年的隨訪,以T2DM首次診斷時間作為隨訪終點。若研究對象在隨訪中出現(xiàn)FBG≥7.0 mmol/L,給予口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查。新發(fā)T2DM診斷標準:無糖尿病史,且餐后血糖(PPG)≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L,無其他代謝性疾病史。 糖尿病診斷標準為典型癥狀“三多一少”,即多尿、多飲、多食和消瘦。隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)或FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)或OGTT中 2HPG≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。癥狀不典型者,需另1天再次證實。
三、統(tǒng)計學分析
所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件,數(shù)值變量資料符合正態(tài)分布采用正態(tài)檢驗,t檢驗對數(shù)值變量資料進行組間比較,卡方檢驗對分類變量資料進行比較。累積發(fā)病率計數(shù)和組間比較采用Kaplan-Meier檢驗,Cox比例風險模型進行單因素和多因素的相關性回歸分析。以對照組作為對照,對觀察組的T2DM風險比(RR)和95%置信區(qū)間(95%CI)進行計算。若P<0.05,則差異具有統(tǒng)計學意義。
一、兩組研究對象基線資料對比
隨訪期間失訪人員108例,共1280例完成隊列研究,有NAFLD的歸入觀察組共580例,無NAFLD的歸入對照組共700例,隨訪率為92.99%。觀察組中性別、年齡、體質指數(shù)、FPG、DP、SP、膽固醇、肌酐、ALT、甘油三酯及尿酸均明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001),如表1所示。
表1 兩組研究對象基線資料比較(±s)
二、兩組研究對象隨訪期間新發(fā)T2DM例數(shù)和累積發(fā)病率的對比
運用Kaplan-Meier分析,1280例研究對象在3年的隨訪期間,有102例新發(fā)T2DM患者,累積發(fā)病率為7.97%。觀察組中新發(fā)T2DM有99例,累積發(fā)病率為17.07%;對照組中新發(fā)T2DM有3例,累積發(fā)病率為4.29%。觀察組新發(fā)T2DM發(fā)病率明顯比對照組高,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=85.156,P<0.001),如圖1所示。
三、3年隨訪期間T2DM發(fā)生的單因素Cox回歸分析
3年隨訪期間T2DM累積發(fā)病率單因素分析中,性別、年齡、體質量指數(shù)、DP、SP、NAFLD、ALT及甘油三酯均是T2DM發(fā)生的影響因素,如表2所示。觀察組相較于對照組,NAFLD可提高新發(fā)T2DM發(fā)病率,RR(95%CI)為4.413(2.811~7.218)。
圖1 兩組研究對象隨訪期間新發(fā)T2DM例數(shù)和累積發(fā)病率的對比
四、3年隨訪期間T2DM發(fā)生的多因素分析
經過Cox比例風險模型對性別、年齡、體質量指數(shù)、DP、甘油三酯以及ALT進行調解后,新發(fā)T2DM的發(fā)生仍與NAFLD有緊密關系,RR(95%CI)為3.281(2.169~4961)。如表3所示。
表2 3年隨訪中T2DM發(fā)生的單因素因素分析(Cox回歸分析)
表3 3年隨訪期間T2DM發(fā)生的多因素Cox回歸分析
NAFLD屬于代謝應激性的肝臟損傷,與遺傳易感及胰島素抵抗有緊密的關系[6]。NAFLD的病理學改變類似于酒精性肝病,但患者無酗酒或過量飲酒史,尤其在21世紀引起了全球的重點關注。
NAFLD常與T2DM合并發(fā)生,胰島素抵抗是共同發(fā)病機制,胰島素抵抗相關基因及其產物均與NAFLD和T2DM相關[7]。有文獻表明[8],NAFLD可作為前期糖尿病的預測因子,其中發(fā)生糖尿病或糖代謝異常的風險顯著高于正常人群。本研究中,3年隨訪期間共有102例新發(fā)T2DM患者,累積發(fā)病率為7.97%。其中觀察組(NAFLD患者)中新發(fā)T2DM有99例,累積發(fā)病率為17.07%;對照組中新發(fā)T2DM有3例,累積發(fā)病率為4.29%。觀察組新發(fā)T2DM發(fā)病率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=85.156,P<0.001)。經過Cox比例風險模型對性別、年齡、體質指數(shù)、DP、SP、甘油三酯及ALT進行調解后,新發(fā)T2DM的發(fā)生仍與NAFLD緊密關系,RR(95%CI)為3.281(2.169~4961)。提示NAFLD是T2DM的高危因素,符合國外的研究結果[9-11]。故NAFLD患者應歸類于T2DM的預防依據(jù)中,給予特別關注。
血糖調節(jié)及糖原的儲存主要在肝臟中進行,同時肝臟也是胰島素及許多升血糖激素的主要代謝器官[2]。NAFLD引發(fā)T2DM可能是由于肝細胞發(fā)生脂肪變性,從而損害了細胞膜和細胞器的正常功能:①損害了肝細胞對胰島素和其他升血糖激素的代謝能力;②使血糖的空間減少,并降低其調節(jié)血糖的能力,導致高血糖和高胰島素血癥,從而引發(fā)肝臟的胰島素抵抗,使β細胞遭到損害,最終引發(fā)T2DM。
去除NAFLD某些病因后可達到治愈效果,但當患者發(fā)生T2DM,尤其是β細胞出現(xiàn)功能衰竭后,可引發(fā)許多并發(fā)癥,加大了NAFLD的治愈難度,而目前尚無T2DM的有效治愈方法。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組即NAFLD患者發(fā)生T2DM的風險遠高于正常群體,通過治療使患者肝內脂肪堆積控制在正常范圍內,降低NAFLD發(fā)病率,提高肝臟的激素代謝能力和血糖調節(jié)能力,可能達到預防T2DM的作用,降低發(fā)病率。
許多研究結果顯示[12-14],T2DM的危險因素主要包括,①遺傳傾向、家族史、年齡及種族等不可變因素;②高血壓、飲食不當、肥胖、缺乏鍛煉和血脂異常等可變因素。對于NAFLD患者,應及早常規(guī)T2DM檢查,及時發(fā)現(xiàn)患者是否有T2DM或糖代謝異常,早發(fā)現(xiàn)早治療,預防T2DM發(fā)生。
B超以經濟、快捷、方便等特點,成為目前NAFLD臨床診斷的常用方法,通過B超檢查,可有效檢測NAFLD早期發(fā)生,利于對NAFLD的早期干預和治療,預防T2DM的發(fā)生,符合我國國情。肝組織活檢及CT檢測因不適用于人群篩查,故臨床上使用不廣泛。
[1] 張力.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者生化指標特征及胰島素抵抗分析.實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17:9-11.
[2] 李衛(wèi)東,傅坤發(fā),連燕舒,等.非酒精性脂肪肝與新發(fā)2型糖尿病關系的隊列研究.中華肝臟病雜志,2015,23:675-679.
[3] Alkhatatbeh MJ, Lincz LF, Thorne RF. Low simvastatin concentrations reduce oleic acid-induced steatosis in HepG2 cells: An in vitro model of non-alcoholic fatty liver disease. Exp Ther Med, 2016, 11: 1487-1492.
[4] 楊偉,李耘,馮明,等.老年2型糖尿病伴原發(fā)性非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗與血清抵抗素關系.疑難病雜志,2013,12:308-309.
[5] Choi JH, Rhee EJ, Bae JC, et al. Increased risk of type 2 diabetes in subjects with both elevated liver enzymes and ultrasonographically diagnosed nonalcoholic fatty liver disease: A 4-year longitudinal study.Arch Med Res,2013,44:115-120.
[6] Flechtner-Mors M, George SN, Oeztuerk S, et al. Association of adiponectin with hepatic steatosis: a study of 1,349 subjects in a random population sample.BMC Res Notes, 2014, 7: 207.
[7] 高鑫,王杉杉.重視非酒精性脂肪肝和2型糖尿病的關系研究.中華肝臟病雜志,2014,22:161-164.
[8] 李衛(wèi)東,傅坤發(fā),連燕舒,等.成人非酒精性脂肪肝與2型糖尿病發(fā)病關系的前瞻性隊列研究.中國全科醫(yī)學,2015,18: 3426-3429.
[9] Doycheva I, Loomba R. Effect of metformin on ballooning degeneration in nonalcoholic steatohepatitis (NASH): When to use metformin in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD).Adv Ther,2014,31: 30-43.
[10] Sima A, Timar R, Vlad A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a frequent condition in type 2 diabetic patients..Wien Klin Wochenschr, 2014, 126: 335-340.
[11] Yau H, Rivera K, Lomonaak, et al. The future of thiazolidinedione therapy in the management of type 2 diabetes mellitus.Curr Diab Rep, 2013,13: 329-341.
[12] Li WD, Fu KF, Li GM, et al. Comparison of effects of obesity and non-alcoholic fatty liver disease on incidence of type 2 diabetes mellitus. World J Gastroenterol, 2015, 21: 9607-9613.
[13] Nakahara T, Hyogo H, Yoneda M, et al. Type 2 diabetes mellitus is associated with the fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease in a large retrospective cohort of Japanese patients. J Gastroenterol, 2014, 49: 1477-1484.
[14] 王慧慧,閆曉光,馬佳妮, 等.新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血漿內脂素及視黃醇結合蛋白4的表達水平及其與胰島素抵抗的關系.中國醫(yī)藥導報,2015,12: 98-101.
(本文編輯:易玲)
716000 陜西省延安市人民醫(yī)院
2016-04-30)