梅世偉，賀小明，葉志球，孟凡喆，江魁明，常 鋼

(廣東省婦幼保健院放射介入科，廣東 廣州 511400)

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TACE術(shù)前結(jié)合CT三維血管重建治療原發(fā)性肝癌的研究分析

梅世偉，賀小明，葉志球，孟凡喆，江魁明，常 鋼*

(廣東省婦幼保健院放射介入科，廣東 廣州 511400)

目的 探討在計(jì)算機(jī)輔助下介入治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用價(jià)值。方法 將48例肝癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組27例采用常規(guī)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療；觀察組21例采用優(yōu)化栓塞治療，利用計(jì)算機(jī)肝癌三維模型建立、血管三維重建的術(shù)前計(jì)劃來指導(dǎo)介入治療。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助在TACE治療上能將腫瘤及腫瘤供血三維重建，空間虛擬操作對(duì)優(yōu)化術(shù)前計(jì)劃、減少過度化療栓塞對(duì)機(jī)體的打擊、提高化療栓塞術(shù)的療效上有明顯優(yōu)勢，并有助于實(shí)現(xiàn)腫瘤藥物灌注栓塞更精確的量化治療。結(jié)論 經(jīng)過實(shí)踐認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助肝癌術(shù)前計(jì)劃對(duì)明確栓塞目標(biāo)、途徑、方法、恰當(dāng)應(yīng)用化療栓塞藥物的劑量以及治療前判斷手術(shù)難度，超選擇栓塞和微栓塞，提高TACE療效有指導(dǎo)意義，尤其在術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中治療方面具有廣闊的發(fā)展空間。

肝動(dòng)脈化療栓塞；原發(fā)性肝癌；三維血管重建

肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是目前中晚期肝癌的首選治療方法，并且已得到廣泛的應(yīng)用，被公認(rèn)為是最有效的非外科手術(shù)治療的首選方法[1-2]。TACE對(duì)抑制腫瘤生長和殺滅腫瘤的效果與腫瘤組織病理類型、腫瘤大小和數(shù)量、腫瘤供血類型、供血?jiǎng)用}來源和豐富程度相關(guān)，絕大多數(shù)需多次重復(fù)治療，且復(fù)發(fā)率高，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是介入治療成功的關(guān)鍵。因而TACE術(shù)前盡可能早并確切地了解病灶數(shù)量、病灶血供類型、微小病灶，指導(dǎo)介入治療方案的制定，成為保證肝癌TACE療效的關(guān)鍵之一。筆者將21例肝癌患者術(shù)前CT資料通過計(jì)算機(jī)輔助三維重建后用來指導(dǎo)介入術(shù)前計(jì)劃，充分顯示腫瘤血供特點(diǎn)，重點(diǎn)研究：①肝癌多重血供的影像學(xué)表現(xiàn)及其意義；②術(shù)前血管三維重建指導(dǎo)肝癌介入的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2009年10月至2010年10月在廣東省中醫(yī)院介入科確診為原發(fā)性肝癌48例患者，隨機(jī)分為觀察組(優(yōu)化介入栓塞組)和對(duì)照組(單純常規(guī)介入栓塞)，觀察組21例，其中男15例，女6例；年齡在32～68歲，平均年齡為50歲；對(duì)照組27例，其中男19例，女8例；年齡34～70歲，平均年齡為52歲，兩組其他情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)具有可比性(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有具備介入治療適應(yīng)癥的肝癌患者；③預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上，Karnofsky評(píng)分在60分以上；④年齡為18～70歲。

1.3 方法 所有患者均行16排螺旋CT掃描檢查，對(duì)照組行常規(guī)肝動(dòng)脈化療栓塞治療，觀察組將患者CT資料從工作站數(shù)據(jù)庫采集到三維薄層數(shù)據(jù)應(yīng)用到個(gè)人自主開發(fā)的EDCM專業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，進(jìn)行臨床與影像學(xué)評(píng)估相對(duì)照研究，制定相應(yīng)的術(shù)前計(jì)劃，分析介入治療效果，具體實(shí)施如下。

(1)計(jì)算機(jī)輔助肝癌三維模型建立。觀察組的21例患者的術(shù)前計(jì)劃內(nèi)容基于CTA影像肝功能評(píng)估圖像，病灶立體觀察，多模式重建如整體、局部及腔內(nèi)重建等。計(jì)算機(jī)分析肝臟體積/腫瘤體積比例，從影像學(xué)角度對(duì)肝功能評(píng)估進(jìn)行對(duì)比。見圖1-4。

(2)計(jì)算機(jī)輔助腫瘤血管重建。依據(jù)筆者所在科室開發(fā)的EDCM專業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，采用薄層三維重建技術(shù)，重建患者肝臟腫瘤所有血供，包括血管解剖重建，異位血管(膈下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈等)，為介入術(shù)前計(jì)劃提供客觀依據(jù)。見圖5-8。

1.4 腫瘤的栓塞治療 兩組患者均行介入化療栓塞：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈并造影，了解腫瘤供血情況后，將導(dǎo)管超選擇性插管至肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈，先灌注化療藥，化療藥物為FUDR 1000mg、表阿霉素(或THP)40mg和拓僖20mg，后注射栓塞劑，栓塞劑用超液化碘油10～20mL加中藥欖香烯0.6g混懸而成，術(shù)后必要時(shí)給予對(duì)癥治療：解熱、鎮(zhèn)痛、止吐等處理。

1.5 療效分析 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)實(shí)體瘤臨床療效，可以將其分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)與疾病進(jìn)展(PD)，總緩解率(ORR)=完全緩解率+部分緩解率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中治療情況比較 通過術(shù)前CTA輔助技術(shù)指導(dǎo)介入手術(shù)，結(jié)果提示：觀察組在腫瘤栓塞面積、碘油用量、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比有顯著差異性。見表2。

表2 三維重建指導(dǎo)術(shù)中治療情況比較±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月腫瘤客觀療效分析 兩組患者治療后療效無明顯差異(P>0.05)，說明觀察組和對(duì)照組的腫瘤客觀療效指標(biāo)相似。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(heritable colon cancer，HCC)惡性程度高，預(yù)后差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)多處于中晚期，多數(shù)患者已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，需依賴于經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)TACE為主的綜合治療，TACE是不能根治切除的HCC首選的治療方法[4]。TACE可以充分栓塞肝癌病變血管，減少局部血供，其臨床療效與腫瘤內(nèi)碘油滯留量成正比[5]，患者生存率與碘油沉積情況呈正相關(guān)[6-7]。肝癌TACE療效顯著，但常規(guī)TACE術(shù)并不能使所有腫瘤灶完全壞死，文獻(xiàn)報(bào)道肝TACE治療后行II期手術(shù)切除的病例中，僅有16．7%～72%的腫瘤組織完全壞死[8]。LU等[9]分析肝癌合并門靜脈癌栓患者行優(yōu)化精準(zhǔn)的TACE術(shù)后1年、2年生存率為62.40%、20.81%，常規(guī)TACE術(shù)后1年、2年生存率為56.49%、18.83%。這說明精確的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中依據(jù)三維重建圖像予以優(yōu)良的碘油栓塞或分次、多次治療，術(shù)后注意加強(qiáng)護(hù)肝、水化等治療能有效提高肝癌化療栓塞療效,計(jì)算機(jī)輔助TACE術(shù)前計(jì)劃也是肝癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)，由傳統(tǒng)的化療栓塞方案走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路。計(jì)算機(jī)輔助在TACE治療前評(píng)估手段豐富，腫瘤及腫瘤供血血管三維重建，空間虛擬操作對(duì)術(shù)前計(jì)劃制定有指導(dǎo)意義，有利于提高TACE治療率，而且有助于實(shí)現(xiàn)腫瘤藥物灌注栓塞更精確的量化治療。觀察組無論是在碘油用量、栓塞面積、手術(shù)時(shí)間上都較對(duì)照組有明顯差異，這是因術(shù)前計(jì)劃詳細(xì)，故栓塞徹底，且針對(duì)性較強(qiáng)，較對(duì)照組碘油用量少，手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)患者肝功能損傷小。

我們在病例治療方案選擇上依據(jù)術(shù)前計(jì)數(shù)機(jī)輔助三維重建結(jié)果對(duì)21例患者改變了常規(guī)的肝動(dòng)脈化療栓塞，包括：①對(duì)肝動(dòng)脈供血非優(yōu)勢型患者采用多途徑介入治療，肝動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈及所有腫瘤供血?jiǎng)用}均需行碘油栓塞治療；②多解剖變異的患者采用微導(dǎo)管插管化療，盡可能將術(shù)前三維重建中暴露出來的“罪犯血管”完全栓塞；③對(duì)存在異位血管供血的患者堅(jiān)決給以栓塞治療，防止有遺漏。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)促進(jìn)介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展。經(jīng)介入術(shù)前的周密檢查，明確患者肝癌血供的情況，對(duì)于治療方案的正確制定是極為重要的，這對(duì)預(yù)后將起到關(guān)鍵作用。本次研究證實(shí)，計(jì)算機(jī)輔助肝癌術(shù)前計(jì)劃對(duì)明確栓塞目標(biāo)、途徑、方法、恰當(dāng)應(yīng)用化療栓塞藥物的劑量以及治療前判斷手術(shù)難度，超選擇栓塞和微栓塞的判斷，提高TACE每次療效有指導(dǎo)意義，尤其在術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中治療方面具有廣闊的發(fā)展空間，所以在術(shù)前良好計(jì)劃基礎(chǔ)上制定個(gè)性化最佳治療方案就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)，是未來介入醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。

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Analysis of TACE Combined With Preoperative CT Three-dimensional Vascular Reconstruction for Treatment of Primary Liver Cancer

MEI Shi-wei，HE Xiao-ming，CHANG Gang，et al

(GuangdongWomenandChildrenHospital，GuangZhouGuangDong511400，China)

Objective To investigate the effect of computer-assisted intervention combined with TACE for treatment of primary liver cancer.Methods 48 cases of patients with primary liver cancer were divided into two groups，among which 27 cases were treated with conventional TACE，and the others were treated with optimal embolization. Computer was adopted to build three-dimensional model of liver cancer and three-dimensional reconstruction of blood vessels was used to guide intervention.Results Computer can help build three-dimensional reconstruction of the tumor and its blood supply. Special virtual operation had obvious advantages on optimizing the preoperative plan，reducing potential damage caused by excessive chemoembolization and improving one-time chemoembolization efficacy. In addition，it could help achieve more accurate quantitative treatment by infusing anti-tumor medicine for chemoembolization.Conclusion Computer-assisted surgical planning for liver cancer can help clarify embolization objectives，approaches，methods，appropriate application of chemotherapy drugs，improve the efficacy of TACE.

Hepatic arterial chemoembolization;Primary liver cancer;Three-dimensional vascular reconstruction

，E-mail:476471535@qq.com

R735.7

A

2095-4646(2016)05-0393-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0393

2016-05-12)