徐 剛 鄢艷蘭 黃久玲 劉世煒 陳 英

(江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

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吸煙對(duì)中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病的歸因分析

徐 剛 鄢艷蘭1黃久玲 劉世煒2陳 英

(江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

目的 通過(guò)定量計(jì)算吸煙導(dǎo)致中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的疾病負(fù)擔(dān)來(lái)評(píng)估中國(guó)2007年吸煙導(dǎo)致的累積健康危害。方法 采用間接法，依據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)證據(jù)和國(guó)家生命登記數(shù)據(jù)計(jì)算癌癥和COPD歸因于吸煙的傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)。結(jié)果 中國(guó)2007年因吸煙導(dǎo)致的中老年癌癥和COPD死亡數(shù)為203 922～234 415人，并造成242萬(wàn)～279萬(wàn)年壽命損失，其中中老年男性死亡占28.6%，女性占3.8%，城市和農(nóng)村無(wú)差異。2007年中國(guó)中老年人中歸因于吸煙的癌癥和COPD死亡率為21.2%。結(jié)論 吸煙導(dǎo)致的癌癥和COPD負(fù)擔(dān)在中國(guó)非常嚴(yán)峻，影響到人群期望壽命，其造成嚴(yán)重的累積危害預(yù)示吸煙導(dǎo)致的健康問(wèn)題在中國(guó)非常突出，控?zé)煷胧﹦?shì)在必行。

傷殘調(diào)整壽命年；疾病負(fù)擔(dān)；吸煙

吸煙嚴(yán)重影響人群期望壽命〔1〕，中國(guó)尚缺乏基于本地區(qū)數(shù)據(jù)的類(lèi)似系統(tǒng)研究。同時(shí)，多年來(lái)獲得的結(jié)論會(huì)隨著吸煙年份的延長(zhǎng)和疾病或死亡模式的發(fā)展而改變，利用更新的流行病學(xué)證據(jù)和全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)重新評(píng)估歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)顯得很有必要。本研究中，采用了Peto等〔2〕提出的間接法，利用中國(guó)自身流行病學(xué)證據(jù)和國(guó)家登記數(shù)據(jù)，評(píng)估中國(guó)2007年不同性別和不同地區(qū)35～69歲中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)歸因于吸煙的累積風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估比較項(xiàng)目(CRA)的評(píng)估方法，研究中選擇早死和傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。盡管采用了有代表性的全國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、國(guó)家登記數(shù)據(jù)和WHO基于證據(jù)的數(shù)據(jù)，仍無(wú)法避免不確定因素對(duì)結(jié)果可靠性的影響，為此，本研究進(jìn)行了不確定性分析，并提供了95%的不確定性區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 人口數(shù)據(jù)來(lái)源于2007年全國(guó)人口抽樣調(diào)查。通過(guò)多階段分層按構(gòu)成比(PPS)系統(tǒng)整群抽樣法從我國(guó)31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市抽取119萬(wàn)人口，但不包括香港和澳門(mén)特別行政區(qū)(SAR)及臺(tái)灣省的人口數(shù)據(jù)。在計(jì)算吸煙影響系數(shù)(SIR)時(shí)，我們以美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)癌癥預(yù)防研究二期(CPS-Ⅱ)中的人群作為參照人群〔2～4〕，在本研究中，我國(guó)2007年特定地區(qū)和性別的別死亡率數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生部生命登記(MOH-VR)系統(tǒng)〔5，6〕。經(jīng)過(guò)評(píng)估我們認(rèn)為L(zhǎng)iu等〔7〕研究中的非吸煙人群肺癌死亡率適合用于評(píng)估我國(guó)2007年歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)。由于我國(guó)香港高度城市化和我國(guó)女性的吸煙率較低，故選擇該研究中的男性吸煙相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)來(lái)計(jì)算本研究中城市地區(qū)的男性人群歸因分值(PAF)，而計(jì)算女性PAF值時(shí)則選用Liu等〔7〕研究中的女性吸煙RR。采用Liu等〔7〕研究中城市地區(qū)男性吸煙RR與Lam等〔8〕香港研究男性吸煙RR的比例，矯正Liu等〔7〕研究的農(nóng)村地區(qū)男性吸煙RR，獲得本研究中農(nóng)村地區(qū)男性吸煙RR。

1.2 不確定性分析 使用蒙特卡羅模擬技術(shù)構(gòu)建概率分布風(fēng)險(xiǎn)模型，然后生成已知概率分布的隨機(jī)數(shù)用于顯示點(diǎn)估計(jì)周?chē)牟淮_定范圍以反映主要的不確定性來(lái)源。Excel第6版@RISK 軟件用于實(shí)現(xiàn)電子數(shù)據(jù)表中多次重復(fù)計(jì)算。我們將RR和死亡率定義為輸入變量，死亡數(shù)和DALYs定義為輸出變量。輸入變量中，指定RR服從對(duì)數(shù)分布，死亡率服從正態(tài)分布。對(duì)于每個(gè)輸出變量，95%不確定區(qū)間由生成的1 000個(gè)迭代值的P2.5和P97.5來(lái)界定。

2 結(jié) 果

歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)定量估計(jì)值見(jiàn)表1。中國(guó)2007年，吸煙導(dǎo)致211 877人(94.7%)男性和11 877人(5.3%)女性死亡，88 691人(39.6%)城市和135 063人(60.4%)農(nóng)村死亡，同時(shí)造成DALYs損失為：男性260萬(wàn)(94.4%)、女性154 530(5.6%)、城市110萬(wàn)(38.6%)、農(nóng)村170萬(wàn)(61.4%)。男性歸因于吸煙的死亡數(shù)和DALYs值在農(nóng)村高于城市，女性則相反。見(jiàn)表1。不確定性分析顯示中國(guó)2007年歸因于吸煙的中老年人肺癌和COPD總死亡數(shù)為203 922～234 415人；DALYs為242萬(wàn)～279萬(wàn)，其中城市930萬(wàn)～109萬(wàn)，農(nóng)村140萬(wàn)～177萬(wàn)，男性227萬(wàn)～270萬(wàn)，女性11萬(wàn)～17萬(wàn)。本文還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是單看癌癥和COPD的死亡數(shù)還是兩者的總死亡數(shù)，農(nóng)村男性吸煙導(dǎo)致的死亡遠(yuǎn)高于其他組?？傮w而言，吸煙導(dǎo)致的癌癥死亡數(shù)和DALYs分別占77.9%和60.5%，COPD死亡數(shù)和DALYs分別占22.1%和39.5%，這意味著COPD患者的病程更長(zhǎng)。中國(guó)2007年吸煙導(dǎo)致癌癥和COPD的死亡率中，城市男性的死亡率最高，男性的死亡率為28.6%，女性的死亡率為3.8%，總死亡率為21.2%。

表1 2007年我國(guó)中老年人歸因于吸煙的早死數(shù)和DALYs值

3 討 論

吸煙與癌癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，可影響生殖系統(tǒng)和其他系統(tǒng)。CRA項(xiàng)目計(jì)算歸因于吸煙的全球疾病負(fù)擔(dān)時(shí)，納入了癌癥、COPD、肺結(jié)核、其他呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、缺血性心臟病、血管疾病和其他疾病等。在中國(guó)，癌癥已成為成年人的主要死因〔9，10〕，肺癌已取代肝癌成為惡性腫瘤中的頭號(hào)殺手〔11〕。一項(xiàng)基于大樣本的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)COPD在我國(guó)40歲及以上的人群中流行，總發(fā)病率為8.2%(男性12.4%，女性5.1%)〔12〕。COPD已成為全世界范圍的主要死因，預(yù)計(jì)在2020年將成為最常見(jiàn)的第三位死因〔2〕。癌癥和COPD的發(fā)病率與死亡率的穩(wěn)定增長(zhǎng)預(yù)示吸煙在我國(guó)導(dǎo)致的健康問(wèn)題非常突出。

估計(jì)歸因于危險(xiǎn)因素的疾病負(fù)擔(dān)時(shí)，選擇合理的RR非常重要。考慮到樣本量大小、研究時(shí)間長(zhǎng)短和中國(guó)女性吸煙率較低等因素，我們最終選擇了Liu等〔7〕和Lam等〔8〕研究中的RR值。本研究結(jié)果顯示吸煙導(dǎo)致的癌癥和COPD死亡率中，中年男性占28.6%，女性占3.8%，城市地區(qū)占22.9%，農(nóng)村地區(qū)占20.2%，這反映了我國(guó)近20年來(lái)的吸煙流行分布特征〔13〕。香港經(jīng)過(guò)去幾十年的發(fā)展成為西方化的中國(guó)城市，其男性吸煙量比美國(guó)落后20年趨于穩(wěn)定，但卻比中國(guó)大陸提前20年〔8〕。本研究中采用的香港男性1998年的吸煙RR值可能存在高估；相反，采用1986～1988年中國(guó)女性吸煙RR值評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估；然而，將兩種現(xiàn)象相互抵消后而獲得的吸煙導(dǎo)致癌癥和COPD死亡率為21.2%還是比較真實(shí)的。1998年香港死亡的中年男性中，約有33%的死亡歸因于吸煙〔8〕。中國(guó)大陸地區(qū)的流行病學(xué)證據(jù)顯示截至1990年吸煙導(dǎo)致中年男性的死亡率為12%～13%，女性為3%〔7,14〕。雖然本研究中僅對(duì)癌癥和COPD進(jìn)行了評(píng)估，但我們預(yù)測(cè)我國(guó)吸煙死亡的高峰期，尤其男性，將在10年后出現(xiàn)。為了最大程度的阻止國(guó)際煙草危害，迫切需要采取控?zé)煷胧?，既包括針?duì)吸煙者的禁煙措施也包括針對(duì)非吸煙者尤其是年輕人剛開(kāi)始時(shí)的鼓勵(lì)禁煙措施。

本研究中的缺陷是使用了二手?jǐn)?shù)據(jù)。隨著時(shí)代變遷，吸煙導(dǎo)致的疾病風(fēng)險(xiǎn)也將增加，也就需要重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。我們使用了已發(fā)表文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)是因?yàn)槠溥m合評(píng)估我國(guó)2007年歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)，當(dāng)然偏倚在所難免。此外，本研究中使用的間接法也比較粗糙〔2〕，即使在計(jì)算吸煙PAF值時(shí)很好地控制了不確定因素。本研究中從國(guó)家衛(wèi)生部生命登記系統(tǒng)中獲得的死亡率數(shù)據(jù)因其未公開(kāi)也就不夠全面〔15〕，因此，在很難保證數(shù)據(jù)精確的前提下，我們需小心推斷結(jié)果。針對(duì)研究中的缺陷，我們嘗試使用不確定性分析法進(jìn)行定量評(píng)估。雖然其他方面的不確定因素難以把握，但數(shù)據(jù)的可靠性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性無(wú)疑是最重要的。我們建議在中國(guó)建立一個(gè)專(zhuān)業(yè)的組織或團(tuán)體，包含各學(xué)科的專(zhuān)家，用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法開(kāi)展危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的所有健康問(wèn)題的疾病負(fù)擔(dān)研究。在定量危險(xiǎn)因素后，政府便可更好地制定疾病控制政策，并開(kāi)展強(qiáng)而有力且價(jià)格低廉的干預(yù)措施。

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〔2015-04-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

教育部人文社科青年基金項(xiàng)目(13YJCZH212)；江西省社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目(15GL18)；江西省高校人文社科規(guī)劃基金項(xiàng)目(JC1551)；江西中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)自然基金項(xiàng)目(2014ZR014)

劉世煒(1975-)，男，博士，副研究員，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

徐 剛(1974-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

R197

A

1005-9202(2016)20-5148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.100

1 江西省豐城市河洲醫(yī)院 2 中國(guó)CDC慢病中心