張 華 李 蕾 李 偉 寧曉輝 李志國(guó)

(河北省人民醫(yī)院胸外二科，河北 石家莊 050051)

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持續(xù)性無(wú)創(chuàng)正壓通氣和高頻正壓通氣在老年患者胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

張 華 李 蕾1李 偉2寧曉輝3李志國(guó)4

(河北省人民醫(yī)院胸外二科，河北 石家莊 050051)

目的 比較持續(xù)性無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NCPAP)和高頻正壓通氣(HFPPV)在老年胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用的效果。方法 行胸腔鏡手術(shù)的127例老年患者，根據(jù)患者手術(shù)及術(shù)后采用的通氣方式分為NCPAP組(65例)和HFPPV組(62例)。分析兩組患者術(shù)后第1、3天的心率(HR)、呼吸頻率、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、肺活量的差異。比較兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后第1、3天NCPAP組患者HR、呼吸頻率及PaCO2均顯著低于HFPPV組，而PaO2、FEV1、肺活量則顯著高于HFPPV組(P<0.05)。NCPAP組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于HFPPV組(P<0.05)。結(jié)論 NCPAP在老年患者行胸腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用對(duì)患者術(shù)后通氣狀況的改善顯著優(yōu)于HFPPV，且能提高患者術(shù)后臨床恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣；高頻正壓通氣；胸腔鏡手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的通氣方式直接影響患者術(shù)后臨床恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，通氣方式還將影響患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用〔1〕。特別是老年患者，由于其生理的特殊性，在手術(shù)時(shí)多數(shù)患者心肺功能均有不同程度的下降，且術(shù)后恢復(fù)的速度也較慢，因此選擇合適的術(shù)中及術(shù)后通氣方式對(duì)老年胸部外科手術(shù)患者的康復(fù)非常重要〔2〕。本文擬探討持續(xù)性無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NCPAP)和高頻正壓通氣(HFPPV)在老年胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年5月在本院行胸腔鏡手術(shù)的127例老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)行胸腔鏡手術(shù)時(shí)采取的通氣方式將患者分為NCPAP組(n=65)和HFPPV組(n=62)，兩組患者年齡、性別比例、術(shù)前一般資料比較無(wú)顯著差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 127例患者均為在我院診斷為需行胸腔鏡手術(shù)的老年患者，術(shù)前檢查均顯示可行手術(shù)，術(shù)前均能自主呼吸，有咳嗽及咳痰能力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)不適正壓通氣。排除昏迷、咳嗽及咳痰困難、氣道不通暢的患者，排除氧分壓<45 mmHg的低氧血癥患者。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 通氣方法 兩組患者術(shù)后均給予胸腔閉式引流、抗感染、祛痰治療，需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持。NCPAP組患者使用BiPAP Synchrony醫(yī)用多功能無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康)給予持續(xù)的正壓通氣，通氣壓力范圍5～10 cmH2O，操作方法參照《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》〔3〕。HFPPV組患者使用TKR-400電腦多功能高頻呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置：驅(qū)動(dòng)按壓為35 kPa，呼吸比為1∶1.5，濕化率為6 ml/h，通氣方式采用10 min，F(xiàn)1(150)∶F2(15)=7∶3，即7 min高頻3 min行高頻噴射通氣，采用鼻導(dǎo)管噴射給氧。兩組患者在治療期間均采用監(jiān)護(hù)儀對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情，同時(shí)記錄患者的肺通氣參數(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)后第1、3天時(shí)HR、呼吸頻率、PaO2、PaCO2、FEV1、肺活量等參數(shù)。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括感染、肺不張、呼吸衰竭和支氣管痙攣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS170軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間HR、呼吸頻率及PaO2、PaCO2比較 NCPAP組患者術(shù)后第1、3天的HR、呼吸頻率及PaCO2均顯著低于HFPPV組，PaO2顯著高于HFPPV組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間FEV1及肺活量比較 NCPAP組患者術(shù)后第1、3天的FEV1及肺活量均顯著高于HFPPV組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間HR、呼吸頻率及PaO2、PaCO2比較

與同組內(nèi)第1天相比：1)P<0.05；與NCPAP組相比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間FEV1及肺活量比較±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 NCPAP組患者術(shù)后肺部感染3例、肺不張1例、急性呼吸衰竭1例、支氣管痙攣2例、術(shù)后低氧血癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率12.31%；HFPPV組患者術(shù)后肺部感染5例、肺不張4例、急性呼吸衰竭2例、支氣管痙攣4例、術(shù)后低氧血癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率總29.03%。NCPAP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于HFPPV組(χ2=5.452，P=0.019)。

3 討 論

由于胸腔鏡在胸部外科的應(yīng)用，胸部外科的技術(shù)得以快速發(fā)展，很多原本無(wú)法耐受胸部手術(shù)的老年患者由于應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)都能取得良好的效果〔4〕。盡管如此，老年患者由于其生理的特殊性，仍易出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，從而影響患者康復(fù)〔2〕。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因很多，如患者在手術(shù)過(guò)程中的人工通氣不佳、患者自身免疫力較差、術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)不佳、氣管發(fā)生病理性改變導(dǎo)致肺通氣障礙、肺泡出現(xiàn)病理性損傷等〔5〕。盡管老年患者胸腔鏡手術(shù)后肺功能恢復(fù)不良及并發(fā)癥與患者的年齡、術(shù)前肺功能、吸煙史及患者本身的基礎(chǔ)疾病相關(guān)，但手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后患者的機(jī)械通氣方式可能對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響更大〔6〕。因?yàn)樽匀晃鼩鈾C(jī)體吸入的氣體不能有效分布，故一般無(wú)法進(jìn)入肺受損傷的組織，只能給正常肺組織供氧。機(jī)械通氣能夠延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，特別是正壓通氣，能夠使受損的肺組織得到有效的氧供，增強(qiáng)其氣體交換能力〔7〕。

NCPAP是指無(wú)需經(jīng)口鼻或氣管切開(kāi)的無(wú)創(chuàng)人工通氣方式，通過(guò)鼻罩或面罩將呼吸機(jī)與治療的患者連接，通過(guò)呼吸機(jī)產(chǎn)生的正壓使氣體進(jìn)行機(jī)械通氣。NCPAP通過(guò)呼吸機(jī)持續(xù)的正壓力氣體進(jìn)入氣道后，輔助氣道的通氣功能，從而增加肺活量和氣體交換，是近年來(lái)對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣的最重要進(jìn)步之一〔8〕。NCPAP的技術(shù)創(chuàng)新方面研究報(bào)道很多，主要包括通氣過(guò)程中的患者-呼吸機(jī)同步、通氣模式的設(shè)置、出現(xiàn)漏氣如何補(bǔ)償?shù)取?〕。同時(shí)在NCPAP的面罩中作出改進(jìn)，如改進(jìn)面罩的適配性、密閉性等，這些技術(shù)上的革新都促進(jìn)了NCPAP在臨床上被廣泛應(yīng)用。研究表明，NCPAP在治療呼吸系統(tǒng)疾病、促進(jìn)胸部外科手術(shù)及器官移植術(shù)后患者的康復(fù)具有重要的作用〔9〕。HFPPV通氣頻率高于正常，一般都采用低潮氣量，這種通氣方式能有效使氣體進(jìn)行交換，從而促進(jìn)CO2的排出〔10〕。該通氣方法在胸部外科手術(shù)及小兒呼吸衰竭等臨床治療中應(yīng)用比較廣泛，通過(guò)高頻氣壓壓進(jìn)患者的呼吸道中，然后在呼氣時(shí)又將呼吸道內(nèi)的廢氣抽吸出來(lái)，因此能夠大大提高肺部氣體交換，使潴留的CO2排出，O2進(jìn)入血液中。無(wú)論是NCPAP還是HFPPV，在胸部外傷、胸部手術(shù)及呼吸系統(tǒng)疾病中都被臨床醫(yī)生廣泛使用，但二者在老年患者胸腔鏡手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用的對(duì)比研究卻鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果表明，NCPAP可能在改善患者肺通氣及血?dú)夥治錾蟽?yōu)于HFPPV組，而且對(duì)患者造成的負(fù)面影響更小、安全性更高。

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〔2015-12-14修回〕

(編輯 袁左鳴)

河北省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(20110228)

張 華(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胸外科微創(chuàng)治療研究。

R56

A

1005-9202(2016)20-5123-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.089

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