趙 燕 常英霞 王國強(qiáng) 丁 穎 宋 耕

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科科室，河北 石家莊 050031)

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超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)對急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障的療效及安全性

趙 燕 常英霞 王國強(qiáng) 丁 穎 宋 耕

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科科室，河北 石家莊 050031)

目的 探究超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障的療效及安全性。方法 急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者81例，94眼，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，各47眼。實(shí)驗(yàn)組采用白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，對照組采用超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入進(jìn)行治療。對比分析兩組患者手術(shù)前及術(shù)后的視力、眼壓、前房及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者治療前視力、眼壓及前房情況相比均無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者治療后眼壓水平均顯著低于治療前，視力及前房情況水平均顯著高于治療前(P<0.05)，組間比較差異不顯著(P<0.05)。術(shù)后對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。結(jié)論 超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性原發(fā)性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障療效顯著，能有效改善患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，安全可靠、值得推廣。

超聲乳化；小梁切除術(shù)；青光眼；白內(nèi)障；急性原發(fā)性閉角型青光眼

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)作為眼科常見的不可逆性致盲眼疾，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，多發(fā)于老年人群〔1，2〕。臨床上白內(nèi)障和青光眼同時(shí)合并出現(xiàn)的情況非常普遍〔3〕。由于晶狀體所致的瞳孔阻滯是青光眼的主要發(fā)病機(jī)制，所以白內(nèi)障的摘除不僅可有效降低瞳孔阻滯和眼壓，還可解除晶體-睫狀體阻滯，降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率。對于青光眼聯(lián)合白內(nèi)障患者的手術(shù)方式一直存在爭議，隨著超聲乳化吸除術(shù)的普及，該技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，其優(yōu)勢在于組織損傷小、視力恢復(fù)較快、術(shù)后眼壓穩(wěn)定〔4〕。本研究以急性原發(fā)性閉角型青光眼(APACG)合并白內(nèi)障患者為研究對象，探討超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)和超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入兩種治療方式的臨床療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月在我院治療的APACG合并白內(nèi)障患者81例，94眼，男45例53眼，女36例41眼。將所有患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組男23例27眼、女18例20眼，年齡55～77〔平均(65.4±7.1)〕歲；對照組男22例26眼、女18例21眼，年齡55～77〔平均(64.8±6.5)歲。兩組患者年齡、性別、病程無顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 白內(nèi)障除后神野變化(AGIS)評分1～11分，出現(xiàn)視乳頭損害或者視野視力缺損；前房角鏡檢查顯示虹膜周邊前粘連，且房角粘連≤270°；排除慢性原發(fā)性閉角型青光眼(CPACG)合并白內(nèi)障；從發(fā)病到入院治療時(shí)間在5 d內(nèi)；無眼部手術(shù)史，且經(jīng)過術(shù)前檢查符合手術(shù)適應(yīng)證；所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組行超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)進(jìn)行治療?；颊哐雠P位，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束后，使用復(fù)方托呲卡胺滴眼液(黑龍江龍桂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083812)散瞳聯(lián)合愛爾卡因液(湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143168)麻醉，于角膜緣顳側(cè)切一長約3 mm弧形切口，將透明質(zhì)酸鈉注入前房，常規(guī)環(huán)形撕囊并進(jìn)行水分離，使用超聲乳化皮質(zhì)及晶狀體核。通過I/A手柄式超乳注吸器〔蘇州朗格利醫(yī)療器械有限公司，YZB/蘇(蘇)0181-2011〕吸除剩余部分皮質(zhì)，前房加注少量透明質(zhì)酸鈉以撐開房角，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除透明質(zhì)酸鈉，閉合切口結(jié)束手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加小梁切除術(shù)，在角膜緣上方作結(jié)膜瓣，翻轉(zhuǎn)使得鞏膜暴露，在以角膜緣為基底作一鞏膜瓣，翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣后切除小梁組織。術(shù)后所有患者均采用妥布霉素地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497)以緩解炎癥反應(yīng)，聯(lián)合復(fù)方托呲卡胺滴眼液活動瞳孔。

1.4 療效評估及觀測指標(biāo) 術(shù)后3～9個(gè)月隨訪所有患者，對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力、眼壓、前房情況(前方深度及前房角寬度)和并發(fā)癥。視力檢測采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測，眼壓測量采用Goldmann壓平眼壓計(jì)測量，取3次測量平均值，前房情況通過超聲生物顯微鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后視力水平比較 兩組患者治療前視力水平無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組視力水平均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，但組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后眼壓水平變化比較 兩組患者治療前眼壓水平無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組眼壓水平均顯著低于治療前(P<0.05)，但組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后房角情況變化比較 兩組患者治療前前房情況相比無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組前方情況均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表3。

表1 治療前后兩組患者視力水平變化比較(n)

表2 治療前后兩組患者眼壓水平比較±s,mmHg)

表3 治療前后兩組患者前房情況比較±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)角膜水腫3例、一過性眼壓增高2例、切口滲血1例、黃斑水腫1例；對照組出現(xiàn)角膜水腫5例、切口滲血3例、前房積血4例、囊膜撕裂2例、黃斑水腫4例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(14.89%)顯著低于對照組(38.3%)(P<0.05)。

3 討 論

APACG和白內(nèi)障均屬于眼科較為普遍的致盲性眼疾，且發(fā)病率與年齡均成正相關(guān)，隨著我國人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，青光眼合并白內(nèi)障越來越多發(fā)。青光眼合并白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)主要在于眼壓升高呈反復(fù)或持續(xù)性，導(dǎo)致視細(xì)胞視神經(jīng)纖維逐漸萎縮，視野壓縮視力減退，最終導(dǎo)致失明。常見的處理方法有三種〔5〕：①先行白內(nèi)障手術(shù)，再結(jié)合藥物控制治療青光眼。②直接進(jìn)行抗青光眼白內(nèi)障手術(shù)；③先行抗青光眼手術(shù)，等白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再摘除晶狀體。對于青光眼合并白內(nèi)障的治療，先行白內(nèi)障手術(shù)可能引發(fā)術(shù)后眼壓短暫急速上升，可能進(jìn)一步損傷視神經(jīng)；若先行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)不佳，若白內(nèi)障加重，晶狀體膨脹程度加大會進(jìn)一步導(dǎo)致視力下降，可能引發(fā)惡性青光眼。且抗青光眼手術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)難度大，手術(shù)成本也上升。因此，較為可行的是直接進(jìn)行抗青光眼白內(nèi)障手術(shù)，超聲乳化吸除術(shù)人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)作為其中的一種，在臨床上有較突出的治療效果。根據(jù)以往研究〔6，7〕，超聲乳化吸除術(shù)人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)適用于APACG發(fā)作合并白內(nèi)障近成熟、抗青光眼術(shù)后眼壓仍不能控制的白內(nèi)障治療、合并白內(nèi)障且藥物無法控制的開角型青光眼、由外傷性或膨脹期白內(nèi)障引起的繼發(fā)性青光眼以及惡性青光眼等情況。

在PACG合并白內(nèi)障病程發(fā)展中，晶狀體起著主要作用〔8〕。晶狀體膨脹引起瞳孔阻滯，瞳孔阻滯引發(fā)閉角型青光眼。而隨著機(jī)體年齡增長，聯(lián)合白內(nèi)障的影響，晶狀體膨脹增大并緊貼瞳孔緣，在晶狀體與虹膜間形成瞳孔阻滯，瞳孔阻滯導(dǎo)致前后房壓力不均，作用于彈性減弱的角膜鞏膜，使得周邊鞏膜發(fā)生位移，閉塞前房角，房水引流受阻致眼壓升高。超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)在病理上互為補(bǔ)充，削除了晶狀體在整個(gè)疾病發(fā)展中的作用，加深前房并開放前房角；術(shù)中前房內(nèi)黏彈劑的使用也有效的增加了前房內(nèi)壓力，進(jìn)一步開放前房角；小梁切除術(shù)可加強(qiáng)房水引流，降低眼壓；超聲震蕩及眼內(nèi)灌注可促進(jìn)前房角小梁內(nèi)的糖胺多糖的溶解，擴(kuò)張小梁網(wǎng)孔，增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂和吞噬功能，有助于小梁網(wǎng)通透性提升，進(jìn)一步增加房水引流效果。

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)與超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入治療APACG合并老年性白內(nèi)障可有效提升患者視力、降低眼壓并改善前房情況，并且比單獨(dú)使用超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體注入更安全可靠。

1 李維娜，張育謀，李學(xué)喜，等.原發(fā)性急性閉角型青光眼持續(xù)性高眼壓睫狀體光凝后行小梁切除術(shù)的療效觀察〔J〕.眼科新進(jìn)展，2013；33(5)：472-4.

2 李善善，崔 巍.1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)臨床觀察〔J〕.國際眼科雜志，2015；15(5)：832-5.

3 茍文軍，楊 旭，方晏紅，等.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)或房角分離術(shù)治療合并白內(nèi)障的慢性原發(fā)性閉角型青光眼〔J〕.眼科新進(jìn)展，2015；35(9)：884-6.

4 王 芳，吳志鴻.超聲乳化人工晶狀體植入治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障研究進(jìn)展〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2014；32(8)：930-3.

5 聶慶珠，劉致力，于 泳，等.口服彌可保對晚期青光眼術(shù)后視野及RNFL厚度的影響〔J〕.國際眼科雜志，2013；13(6)：1103-5.

6 Lim TT,Geisen C,Hesse M,etal.Lentiviral vector mediated thymidine kinase expression in pluripotent stem cells enables removal of tumorigenic cells〔J〕.PLoS One，2013；8(7)：e70543.

7 惠 玲，張自峰，王雨生.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障〔J〕.國際眼科雜志，2013；13(11)：2247-9.

8 馮小成，潘武明，謝建榮，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除、小梁切除聯(lián)合對改善青光眼并發(fā)白內(nèi)障病情的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)工程，2015；23(3)：47-8.

〔2015-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(ZD20140216)

王國強(qiáng)(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障研究。

趙 燕(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障、青光眼研究。

R7

A

1005-9202(2016)20-5118-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.086