王陳飛 馮興梅 馮桂娟

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南通 226001)

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生物吸收性?xún)?nèi)固定材料聚左旋丙交酯治療老年頜骨骨折的效果

王陳飛 馮興梅 馮桂娟

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南通 226001)

目的 探討生物吸收性?xún)?nèi)固定材料聚左旋丙交酯(PLLA)在老年頜骨骨折中的臨床療效。方法 107例老年頜骨骨折患者自愿行生物吸收性接骨材料PLLA(55例，PLLA組)和鈦板(52例，對(duì)照組)內(nèi)固定手術(shù)治療頜骨骨折，對(duì)兩組的療效、主要觀(guān)察指標(biāo)和患者滿(mǎn)意度進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)PLLA在老年頜骨骨折治療中的臨床療效。結(jié)果 PLLA組療效的優(yōu)良率與患者滿(mǎn)意度均好于對(duì)照組，且PLLA組術(shù)后3、6個(gè)月的張口度和術(shù)后6個(gè)月顳頜關(guān)節(jié)的改善情況均好于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 PLLA可很好地應(yīng)用于老年頜骨骨折的內(nèi)固定治療，是目前老年人臨床理想的固定材料。

生物吸收性?xún)?nèi)固定材料；聚左旋丙交酯；頜骨骨折

老年人由于自身反應(yīng)能力、平衡能力及穩(wěn)定性下降，且常伴有骨質(zhì)疏松而易發(fā)生骨折〔1〕。其中由于外傷造成的頜面部頜骨骨折每年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前，頜骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)材料主要為金屬材料(主要為純鈦或鈦合金)與生物可吸收接骨材料〔2，3〕。但金屬內(nèi)固定材料長(zhǎng)期留在機(jī)體內(nèi)常有不良反應(yīng)，主要為機(jī)體對(duì)金屬內(nèi)固定材料的排斥及金屬腐蝕性可能引起的不良反應(yīng)，且往往在骨折愈合后需要二次手術(shù)拆除；而生物可吸收內(nèi)固定材料聚左旋丙交酯(PLLA)以其優(yōu)越的生物相容性和機(jī)械強(qiáng)度，并能在體內(nèi)降解吸收，避免了二次手術(shù)拆除〔4〕。本文觀(guān)察PLLA接骨材料治療老年患者頜骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年1月至2015年12月診治的107例采用內(nèi)固定手術(shù)治療老年頜骨骨折的病例。其中男68例，女39例。年齡60～83歲，平均(68.4±0.5)歲。牙列缺損76例，全口義齒修復(fù)2例，有高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸障礙等疾病87例。上頜骨骨折14例(單側(cè)9例、雙側(cè)5例)，下頜骨骨折59例(單發(fā)34例、多發(fā)25例)，上頜骨合并下頜骨骨折29例，上頜骨骨折合并顴弓、顴骨骨折5例。PLLA組55例，男35例，女20例；平均年齡(67.9±0.7)歲。自愿行生物吸收性接骨材料PLLA內(nèi)固定術(shù)。其余52例為對(duì)照組，男33例，女19例；平均年齡(68.9±0.4)歲。因經(jīng)濟(jì)或其他原因，愿行鈦板內(nèi)固定術(shù)。兩組性別、年齡及病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均完成手術(shù)及隨訪(fǎng)，無(wú)脫落病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線(xiàn)、CT檢查明確診斷為頜骨骨折；②自愿簽署知情同意書(shū)，具有較好的依從性；③完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全、凝血障礙及惡性腫瘤患者；②有意識(shí)、語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙患者、精神疾病患者；③陳舊性骨折患者。

1.2 內(nèi)固定材料 聚左旋丙交酯制生物吸收性接骨板及螺釘(商品名：FIXSORB)由日本他喜龍株式會(huì)社生產(chǎn)(國(guó)械注進(jìn)20143466139)，該產(chǎn)品采用100%聚左旋丙交酯材料制成。產(chǎn)品無(wú)菌狀態(tài)提供，一次性使用。PLLA接骨板(22～28) mm×4.5 mm×1.5 mm，孔徑為2 mm的小夾板，螺絲長(zhǎng)6、8、12 mm，直徑2 mm。純鈦金屬接骨板由寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)〔國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460262號(hào)〕，厚度(上頜0.6 mm，下頜1.0 mm)，長(zhǎng)度規(guī)格：4、6、8孔；形狀規(guī)格：直型、Y型、L型；固定鏍釘直徑：1.5、2.0 mm。

1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者不同的心理特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)。積極控制系統(tǒng)性疾病，待狀況穩(wěn)定后再手術(shù)治療。高血壓患者術(shù)前將血壓控制在140/90 mmHg以下。糖尿病患者術(shù)前將血糖控制在8.30 mmol/L以下。冠心病患者應(yīng)特別注意心肌的供氧與需氧失衡情況，隨時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。呼吸障礙的患者注意術(shù)前恢復(fù)肺功能。②手術(shù)方法。在靜脈加局部麻醉或鼻腔全麻插管下，下頜骨和上頜骨骨折行口內(nèi)齦緣至前庭溝的梯形切口，必要時(shí)加行眶下緣切口，顴骨顴弓骨折則選半冠狀切口。清創(chuàng)操作和骨折復(fù)位的內(nèi)固定手術(shù)一次完成。術(shù)中僅剝離唇(頰)側(cè)軟組織，充分暴露骨折位置，徹底清創(chuàng)并清除不能保留的碎骨片和嵌入骨斷端間的軟組織，復(fù)位骨折斷端，從而恢復(fù)正常咬合。骨折復(fù)位完成后，置入接骨板或鈦板并使之與骨面緊密貼合，用電鉆在骨面鉆孔，絲錐攻骨孔螺紋，釘入可吸收材料釘或鈦釘并固定，再次檢查咬合關(guān)系，沖洗縫合切口。③術(shù)后處理。PLLA組和對(duì)照組術(shù)后均采用抗炎藥物72 h來(lái)預(yù)防感染，部分患者術(shù)后給予頜間牽引，2 w后拆除。于術(shù)后3個(gè)月來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，行X線(xiàn)和CT檢查，觀(guān)察傷口愈合、咬合紊亂恢復(fù)及張口度恢復(fù)情況，檢查并判斷內(nèi)部的骨折愈合情況。術(shù)后每6個(gè)月隨訪(fǎng)療效穩(wěn)定性。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)：傷口Ⅰ期愈合、顏面無(wú)畸形、頜骨復(fù)位、咬合關(guān)系恢復(fù)、無(wú)炎癥；良：傷口Ⅰ期愈合、顏面無(wú)畸形、頜骨基本復(fù)位、咬合關(guān)系基本恢復(fù)、無(wú)炎癥；差：傷口Ⅱ期愈合、顏面畸形、頜骨未復(fù)位/移位、咬合關(guān)系不佳、有炎癥。

1.5 主要觀(guān)察指標(biāo)的術(shù)后改善 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、半年分別統(tǒng)計(jì)張口度、咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)的改善情況。見(jiàn)表1〔5〕。

1.6 PLLA材料體內(nèi)分解吸收情況 PLLA組術(shù)后3、6、12個(gè)月超聲檢查PLLA接骨材料在體內(nèi)的分解吸收情況。

1.7 患者的滿(mǎn)意度 術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)填寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查表。

表1 主要觀(guān)察指標(biāo)的分值標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 PLLA組54例術(shù)后Ⅰ期愈合，咬合關(guān)系恢復(fù)，其中5例有張口受限，但經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后恢復(fù)正常；1例有術(shù)區(qū)感染，查明由于該老年患者有合并糖尿病，采用抗生素合用降糖藥半個(gè)月后，患者術(shù)區(qū)傷口Ⅱ期愈合。對(duì)照組48例術(shù)后Ⅰ期愈合，咬合關(guān)系恢復(fù)，其中7例有張口受限，但經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后恢復(fù)正常；2例有術(shù)區(qū)感染，查明由于該老年患者有合并糖尿病，采用抗生素合用降糖藥半個(gè)月后，患者術(shù)區(qū)傷口Ⅱ期愈合；2例出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，采用對(duì)癥藥物進(jìn)行輔助治療，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。兩組均于術(shù)后3個(gè)月、半年行X線(xiàn)片和CT復(fù)查，PLLA組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示骨折線(xiàn)稍模糊，PLLA接骨板可觸及，無(wú)松動(dòng)；半年復(fù)查顯示約72%的老年患者骨折線(xiàn)消失，斷端愈合，其余均在愈合期。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月骨折愈合與PLLA組情況類(lèi)似，但半年復(fù)查顯示約56%骨折斷端愈合，其余尚在愈合期，已經(jīng)愈合良好的有5例要求拆除微型鈦板。半年復(fù)查后，每半年隨訪(fǎng)，兩組治療效果均較為穩(wěn)定。

2.2 主要觀(guān)察指標(biāo)的術(shù)后改善情況 術(shù)前兩組張口度、咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PLLA組術(shù)后3個(gè)月、半年的張口度和術(shù)后半年的顳頜關(guān)節(jié)的改善情況均好于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后3個(gè)月、半年的咬合關(guān)系及術(shù)后3個(gè)月的顳頜關(guān)節(jié)的改善情況差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后療效優(yōu)良率〔n(%)〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；下表同

表3 兩組術(shù)后張口度、咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)的改善情況±s，分)

2.3 PLLA材料在老年患者體內(nèi)的吸收情況 術(shù)后3個(gè)月檢查PLLA接骨板可明顯觸及，超聲觀(guān)察PLLA接骨板稍許變薄，外形沒(méi)有變化，板面有部分蟲(chóng)蝕狀凹陷，接骨板與骨面間有間隙；術(shù)后半年，接骨板的外形較術(shù)后3個(gè)月縮小約1/3；術(shù)后1年觀(guān)察接骨板剩余約1/4，大部分被分解吸收，而此時(shí)患者的骨折斷端也完全愈合。

2.4 患者滿(mǎn)意度調(diào)查 PLLA組對(duì)頜骨骨折的治療效果均比較滿(mǎn)意。對(duì)照組2例分別因合并糖尿病而術(shù)區(qū)感染和免疫排斥反應(yīng)而產(chǎn)生焦慮心理，后經(jīng)醫(yī)師心理疏導(dǎo)，心情恢復(fù)良好，但滿(mǎn)意度一般。

3 討 論

有研究報(bào)道〔6〕，老年人在頜面外傷后易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理狀態(tài)，因?yàn)轭M面外傷是軀體性和心理性的雙重應(yīng)激，老年頜骨骨折患者大多合并高血壓、糖尿病、冠心病及呼吸系統(tǒng)等疾病，所以必須在術(shù)前進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，從而積極控制相關(guān)的系統(tǒng)性疾病，待狀況穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。盧軍等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)PLLA接骨材料的固定效果理想，且組織相容性良好，無(wú)不良反應(yīng)，并在術(shù)后超聲觀(guān)察了PLLA在體內(nèi)的分解吸收情況。老年人體內(nèi)存在的自由基和酶類(lèi)較其他年齡段的要匱乏，新陳代謝較慢，因而影響PLLA的分解吸收。純鈦或鈦合金內(nèi)固定材料雖在臨床上廣泛應(yīng)用，但其較生物吸收性?xún)?nèi)固定材料易感染，且需二次手術(shù)拆除，而由于老年患者的身體恢復(fù)能力較差，行多次手術(shù)后老年患者一般在身體和心理均難以承受。而生物吸收性?xún)?nèi)固定材料PLLA正是由于其具有足夠的固定強(qiáng)度和優(yōu)越的組織相容性，不良反應(yīng)少，且隨著骨折斷端的愈合，接骨材料PLLA被人體分解吸收，無(wú)需取出，從而減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，更易被患者接受且滿(mǎn)意度較好。

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2 許小壯.鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療頜面部骨折100例臨床分析〔J〕.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015；31(3)：176-7.

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〔2015-02-19修回〕

(編輯 苑云杰)

江蘇省“六大人才高峰”C類(lèi)資助項(xiàng)目(No.2013-WSN-076)

王陳飛(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事口腔頜面外科研究。

R473.78

A

1005-9202(2016)20-5100-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.076