高 寶 楊志廣 劉韻鵬 張 鵬 劉 行 錢本鑫 邵國光

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130000)

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老年患者肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險因素

高 寶 楊志廣 劉韻鵬 張 鵬 劉 行 錢本鑫 邵國光

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130000)

目的 探究老年患者肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的相關(guān)危險因素。方法 收集92例老年肺切除術(shù)病例的臨床資料，包括：肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、年齡、性別、血清白蛋白、貧血情況、體重、慢性疾病、肺基礎(chǔ)病、吸煙史、術(shù)前氣道準(zhǔn)備時間、肺功能、手術(shù)方式、切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血，行單因素分析并篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，然后進行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果 選取的92例患者中有26例術(shù)后出現(xiàn)PPCs，發(fā)生率為28.26%。經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)：年齡≥70歲、血清白蛋白<40 g/L、貧血、超重、患有糖尿病、原有肺部基礎(chǔ)疾病、有吸煙史、FEV1%<70%、術(shù)前準(zhǔn)備時間<5 d、開胸手術(shù)、切除范圍≥1個肺葉、手術(shù)時間>3 h、術(shù)中失血>100 ml是老年患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的危險因素，其中年齡≥70歲、貧血、超重、吸煙史、FEV1%降低、開胸手術(shù)為獨立危險因素。結(jié)論 老年患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的相關(guān)危險因素較多，對危險因素積極進行分層干預(yù)可以減少PPCs的發(fā)生,降低圍手術(shù)期死亡率，促進術(shù)后快速康復(fù)。

肺切除術(shù)；術(shù)后肺部并發(fā)癥

隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展以及重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，單純高齡已不再是胸外科手術(shù)的禁區(qū)，越來越多的老年肺部疾病患者通過手術(shù)延長了生命、提高了生活質(zhì)量。但是，老年人往往合并心肺等多方面疾病，一定程度上提高了麻醉與手術(shù)難度以及圍術(shù)期風(fēng)險。有研究顯示，60～69歲和70～79歲患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的概率分別為60歲以下患者的2倍和3倍〔1〕。本研究探究可能導(dǎo)致PPCs的相關(guān)因素，以期規(guī)避這些危險因素，減少PPCs的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 基本資料 收集我醫(yī)療組2015年1月1日至2016年1月1日期間收治的患者426例,經(jīng)篩選后有92例老年患者入選年齡60～79歲，平均(65.8±4.9)歲；男62例，女30例；全部為擇期或限期行亞肺葉切除或全肺切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；臨床資料不全或互有矛盾者；術(shù)前即存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)積極處理仍未完全糾正者。

1.2 治療方法 入組患者術(shù)前常規(guī)完善查體、血液、肝腎功能、心電圖、肺功能、血氣分析、胸部CT、頭部CT、骨顯像、上腹部及腎上腺彩超檢查；通過霧化吸入藥物進行氣道準(zhǔn)備(黏液溶解劑氨溴索45 mg、糖皮質(zhì)激素布地奈德2 mg、支氣管擴張劑異丙托溴銨1 mg)；于雙腔管插管全麻下通過直接開胸方式或在胸腔鏡輔助下進入胸腔，應(yīng)用直線切割縫合器處理肺的靜脈、動脈、支氣管甚至肺實質(zhì)，根據(jù)病變大小、位置及心肺功能承受程度決定手術(shù)切除范圍，關(guān)胸前常規(guī)置入接水封瓶的引流管并應(yīng)用羅哌卡因封閉肋間神經(jīng)；術(shù)后入重癥監(jiān)護病房監(jiān)測生命體征至少12 h，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)測定疼痛程度，應(yīng)用非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯100 mg 2次/d)、氨酚羥考酮(口服)、阿片類藥物(曲馬多300～500 mg/d)進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛,開胸或者術(shù)前非甾體類抗炎藥物成癮者加用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；對于手術(shù)時間長、術(shù)中肺組織捻挫較重患者應(yīng)用烏司他丁(30萬IU 2次/d)，對于無抗凝禁忌且預(yù)期臥床時間較長的老年患者應(yīng)用抗凝藥物。針對全肺切除術(shù)后患者，控制輸液總量(術(shù)后24 h不超過27 ml/kg)及速度(20～30滴/min)，術(shù)后第1天行床頭胸片檢查；對可疑存在PPCs患者抽取血常規(guī)，行引流液或氣道分泌物培養(yǎng)或進一步影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 收集可能導(dǎo)致老年患者PPCs的16個術(shù)前及術(shù)中危險因素：性別、年齡、血清白蛋白水平、貧血、超重〔體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2〕、糖尿病史、高血壓病史、心臟病史、原有肺部基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、氣道準(zhǔn)備時間、FEV1%、手術(shù)方式(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡手術(shù))、切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血量分別計算整理。

1.4 PPCs的定義 PPCs是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，對疾病的進程有負面影響〔2〕。結(jié)合相關(guān)文獻報道，具體包括：(1)術(shù)后呼吸衰竭，術(shù)后需要持續(xù)機械通氣>72 h或任意時間需要重新機械通氣。(2)急性肺損傷，突然出現(xiàn)PaO2/FiO2≤300 mmHg，胸部影像顯示浸潤性病變，但須排除左房高壓。(3)肺炎，體溫>38℃，濃痰，新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的肺浸潤性病變。(4)膿胸，胸膜腔存在膿性物質(zhì)。(5)支氣管胸膜瘺。(6)肺栓塞，由對比增強肺部CT確認(rèn)。(7)胸腔出血，輸注紅細胞懸液超過4U或有再次開胸止血指征。(8)胸腔積液，每日積液引出較多或患者自覺癥狀明顯，嚴(yán)重者需行穿刺引流或重新置入閉式引流管。(9)肺不張，影像學(xué)顯示肺葉或全肺不張，部分患者需行支氣管鏡檢查或治療后確診。(10)氣胸，影像學(xué)上確診，穿刺抽氣無效，需再次置入閉式引流管進行治療。(11)支氣管痙攣，有咳嗽、氣喘等癥狀，呼氣相延長，聽診聞及干啰音，需應(yīng)用解痙藥物緩解并除外心源性哮喘。(12)肺持續(xù)漏氣，漏氣時間多于5 d〔3，4〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，二分類變量采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；對單因素分析中P<0.05的因素納入非條件Logistic回歸分析，通過應(yīng)用步入法進行多因素分析從而確定獨立危險因素，估測OR值與95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

92例老年肺部患者中26例患者術(shù)后出現(xiàn)36例次肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為28.26%。其中7例患者合并2種或以上并發(fā)癥，最常見的3種并發(fā)癥分別為肺持續(xù)漏氣、胸腔積液及肺炎。

2.1 PPCs單因素分析 16項影響因素中，年齡、血清白蛋白水平、貧血、超重、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吸煙史、FEV1%、術(shù)前準(zhǔn)備時間、切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 PPCs患者術(shù)前及術(shù)中危險因素單因素分析

2.2 PPCs多因素分析 以是否發(fā)生肺部并發(fā)癥為因變量，單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，進行二分類非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70歲、貧血、超重、吸煙史、FEV1%<70%以及開胸手術(shù)為影響PPCs的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 PPCs患者術(shù)前及術(shù)中危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

本研究涉及的92例患者均來自于同一醫(yī)療組，手術(shù)習(xí)慣及術(shù)后管理模式較為固定，因此形成的差異主要來源于患者自身因素及由此影響的術(shù)中因素。

在很多研究中，年齡因素都被認(rèn)為是影響術(shù)后并發(fā)癥的一項重要因素，但對年齡節(jié)點的選擇卻大相徑庭，有的設(shè)置為65歲，有的為70歲，甚至部分研究達到80歲以上〔5〕。本文將年齡節(jié)點設(shè)置為70歲，只要涉及肺部的手術(shù)都納入在內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥只選擇了肺部并發(fā)癥，而將心腦血管并發(fā)癥等排除在外，最終研究結(jié)果基本上能夠與先前研究達到一致。老年患者與年輕人相比最明顯的變化就是各器官功能的衰退，而與肺癌術(shù)后相關(guān)聯(lián)的則是肺功能的減退。隨著年齡增大，肺實質(zhì)內(nèi)部纖維結(jié)締組織增多，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，呼吸阻力增加，換氣功能減弱，再加上手術(shù)過程會造成肺容量下降、膈肌功能紊亂，導(dǎo)致?lián)Q氣、咳嗽、呼吸道自潔作用受到影響，最終造成微小肺不張及低血氧〔6〕。如果以上情況不能得到及時糾正及處理，則肺炎、膿胸、呼吸衰竭將伴隨而來。因此，術(shù)前通過呼吸鍛煉改善肺通換氣功能、術(shù)中減少肺組織捻挫、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥，將會極大改善并發(fā)癥的出現(xiàn)率。

吸煙史在PPCs發(fā)生危險因素中如此重要主要源于兩方面原因：首先，它是一個術(shù)前可以獲得的預(yù)測因子；其次，戒煙時長術(shù)前可控。吸煙史由以下方面構(gòu)成：是否吸煙、戒煙時長、包年指數(shù)(PYI)。Mason等〔7〕在本文研究中，由于患者吸煙史在客觀記錄中信息有限，僅將患者是否存在吸煙史列為影響因素，而對患者戒煙與否、戒煙時間未作進一步細化。在對肺癌患者研究時，無吸煙經(jīng)歷的患者院內(nèi)死亡率為0.3%，有吸煙經(jīng)歷患者院內(nèi)死亡率升高到1.5%，此外，無論戒煙時長，有吸煙史患者發(fā)生肺部并發(fā)癥更頻繁。很多學(xué)者針對戒煙時長與肺部并發(fā)癥的關(guān)系作了研究，在剛開始戒煙的幾天，一些患者反映清理氣道分泌物變得困難，可能原因為痰量增多、痰液更黏稠以及吸煙引發(fā)的咳嗽刺激減少。這些問題引發(fā)了：手術(shù)前短時間戒煙是否會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的擔(dān)憂〔8〕。Bluman等〔9〕在對多種外科干預(yù)形式下患者的研究中指出，戒煙時間少于2 w會使肺部并發(fā)癥發(fā)生更頻繁。Moores等〔10〕堅持認(rèn)為手術(shù)前最佳戒煙時長是6～8 w。歐洲呼吸協(xié)會(ERS)指南建議術(shù)前最好戒煙2～4 w。針對PYI的研究中，Barrera等〔11〕認(rèn)為吸煙指數(shù)超過60包1年是發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素。對將要手術(shù)的患者進行戒煙宣教仍然必需，但是推遲手術(shù)以確保較長的戒煙時長似乎并無必要〔12〕。結(jié)合以上研究結(jié)果，對于老年肺癌患者，戒煙時長達到2 w基本可以在限期手術(shù)與確保安全之間達到了一個平衡。

貧血往往反映患者更衰老或存在腎病等慢性疾病，而且有可能營養(yǎng)不良，即使拋開這些合并因素，貧血本身也是一個獨立危險因素。貧血患者血液攜氧能力降低，導(dǎo)致組織灌注不足、創(chuàng)傷愈合能力差，尤其在涉及支氣管殘端愈合問題時此影響因素更加突出，支氣管殘端本身易存在血供不足等情形，若合并貧血，則導(dǎo)致血供不足加劇，感染因素增加，愈合更差，易出現(xiàn)支氣管殘端瘺，這是全肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，術(shù)前貧血患者輸血概率增加。而輸血與并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高相關(guān)，同種異型輸血通過抑制受體的免疫調(diào)節(jié)能力，造成了感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生〔13〕。本研究中未將患者術(shù)前接受的腫瘤治療史納入研究范圍。事實上，為達到術(shù)中R0切除，一些患者需行術(shù)前新輔助放療或化療，接受這些治療后，患者較常見的改變就是血細胞或血紅蛋白下降，這些患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥，一方面折射出術(shù)前貧血問題，另一方面也折射出術(shù)前治療史的影響，因此對此方面的研究有待于進一步的深入。

肥胖與很多疾病伴隨，包括高血壓、糖尿病及冠心病，它的存在也提升了癌癥發(fā)生率，如乳腺癌、腸癌、子宮內(nèi)膜癌及腎癌〔15,16〕。有研究表明，除去吸煙因素，肥胖也與肺癌發(fā)生緊密相關(guān)。肥胖被認(rèn)為是很多外科手術(shù)預(yù)后不良的一個危險因素，包括泌尿外科、婦產(chǎn)科、心外科及胰腺外科〔17,18〕。關(guān)于BMI升高對肺癌切除術(shù)后死亡率與并發(fā)癥率的研究目前有限，有2個回顧性研究指出，肥胖對死亡率無影響，但使并發(fā)癥發(fā)生率提高〔19,20〕。肥胖或超重患者由于膈肌上移，肺功能受到一定程度影響，特別是在胸部術(shù)后，這種影響尤為突出，在一定程度上增加了肺不張的發(fā)生風(fēng)險。因此對于超重或肥胖患者應(yīng)該格外注意其可能發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。

Cattaneo等〔21〕報道，在老年患者中，傳統(tǒng)肋骨牽開開胸手術(shù)切除肺葉并發(fā)癥率為45%，而應(yīng)用胸腔鏡后，該比率降為28%。傳統(tǒng)開胸手術(shù)影響了術(shù)后早期肺功能的恢復(fù)，其可能機制為：疼痛導(dǎo)致呼吸功能受限；疼痛導(dǎo)致有效咳嗽減少；肺泡液滲出增多導(dǎo)致阻塞性呼吸功能障礙；肋間肌離斷導(dǎo)致的呼吸功能受損〔22〕。相比傳統(tǒng)開胸，胸腔鏡手術(shù)基本修正了上述存在的問題，有著較低的侵入性，對肺功能影響少，尤其肺功能受損患者，胸腔鏡下的肺葉切除較為安全〔23〕。然而胸腔鏡技術(shù)并非適用于所有情況，在腫瘤體積大、腫瘤靠近中心需要心包內(nèi)處理血管、有較高出血風(fēng)險的手術(shù)胸腔鏡手術(shù)不適合。同時，分期更晚以及經(jīng)過新輔助化療、放療的患者，如果開胸進行手術(shù)似乎能夠獲得更加完整的腫瘤切除、降低手術(shù)難度以及縮短手術(shù)時間〔24〕。

對于肺部手術(shù)患者而言，術(shù)前需常規(guī)行肺功能檢查。術(shù)前大量的指標(biāo)被用于評估其肺功能，其中預(yù)測價值最高的是FEV1%。在預(yù)測傳統(tǒng)肺葉切除風(fēng)險中，F(xiàn)EV1%較FEV1更有優(yōu)勢。Iizasa等〔25〕在對肺功能研究中發(fā)現(xiàn)，100例術(shù)前肺功能<70%的肺癌患者中，有35例術(shù)后死于非癌癥原因，死亡率35%，而在302例肺功能超過70%的患者中，僅有23例死亡，死亡率7.6%，因此得出結(jié)論，F(xiàn)EV1%是預(yù)測早期非小細胞肺癌患者預(yù)后指標(biāo)的重要因素。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥，F(xiàn)EV1%也是一個重要的因素，術(shù)前評估患者肺功能并對肺功能明顯受損患者進行有針對性的鍛煉將能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Qaseem A，Snow V，F(xiàn)iuerman N，etal.Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery：a guideline from the American College of Physicians〔J〕.Ann Intern Med，2006；144(8)：575-80.

2 Overend TJ，Anderson CM，Lusy SD，etal.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications:a systematic review〔J〕.Chest，2002；120(3):971-8.

3 Marret E,Miled F,Bazelly B,etal.Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer〔J〕.Interactive Cardiovasc Thorac Surg，2010;10(6):936-9.

4 王邵華，阮 征，鄭 健，等.肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2010；17(4)：301-6.

5 Boffa DJ,Allen MS,Grab JD,etal.Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database:the surgical management of primary lung tumors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2008;135:247-54.

6 Wright CD,Gaissert HA,Grab JD,etal.Predictors of prolongated length of stay after lobectomy for lung cancer:a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk-adjustment model〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85:1857-65.

7 Mason DP,Subramanian S,Nowicki ER,etal.Impact of smoking cessation before resection of lung cancer:a society of thoracic surgeons general thoracic surgery database study〔J〕.Ann Thorac Surg，2009;88:362-70;discussion 370-1.

8 Groth SS,Whitson BA,Kuskowski MA,etal.Impact of preoperative smoking status on postoperative complication rates and pulmonary function test results 1-year following pulmonary resection for non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,2009;64:352-7.

9 Bluman LG,Mosca L,Newman N,etal.Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications〔J〕.Chest，1998;113:883-9.

10 Moores LK.Smoking and postoperative pulmonary complications.An evidence-based review of the recent literature〔J〕.Clin Chest Med,2000; 21:139-46.

11 Barrera R,Shi W,Amar D,etal.Smoking and ti ming of cessation:impact on pulmonary complications after thoracotomy〔J〕.Chest，2005;127:1977-83.

12 Seok Y,Hong N,Lee E.Impact of smoking history on postoperative pulmonary complications:a review of recent lung cancer patients〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014;20(2):123-8.

13 Viola J,Gomez MM,Restrepo C,etal.Preoperative anemia increases postoperative complications and mortality following total joint arthroplasty〔J〕.J Arthrop,2015;30(5):846-8.

14 World Health Organization.Physical status:The use and interpretation of anthropometry〔M〕.Geneva,Switzerland:World Health Organization,1995:30-5.

15 DeMaria EJ,Carmody BJ.Perioperative management of special populations:obesity〔J〕.Surg Clin North Am，2005;85:1283-9.

16 Larsson SC,Orsini N,Wolk A.Body mass index and pancreatic cancer risk:a meta-analysis of prospective studies〔J〕.Int J Cancer，2007;120:1993-8.

17 Ramsey AM,Martin RC.Body mass index and outcomes from pancreatic resection:a review and meta-analysis〔J〕.J Gastrointest Surg，2011;15:1633-42.

18 Wigfield CH,Lindsey JD,Munoz A,etal.Is extreme obesity a risk factor for cardiac surgery? an analysis of patients with a BMI>or 40〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2006;29:434-40.

19 Suemitsu R,Sakoguchi T,Morikawa K,etal.Effect of body mass index on perioperative complications in thoracic surgery〔J〕.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008;16:463-7.

20 Petrella F,Radice D,Borri A,etal.The impact of preoperative body mass index on respiratory complications after pneumonectomy for non-small-cell lung cancer:results from a series of 154 consecutive standard pneumonectomies〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2011;39:738-44.

21 Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,etal.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85:231-5.

22 Zhang Z,Liu D,Guo Y,etal.The common causes of conversion of VATS during operation for 248 nonsmall cell lung cancers〔J〕.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011;14:523.

23 Wang Z,Zhang J,Cheng Z,etal.Factors affecting major morbidity after video-assisted thoracic surgery for lung cancer〔J〕.J Surg Res，2014;192(2):628-34.

24 Ceppa DP,Kosinski AS,Berry MF,etal.Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function:a society of thoracic surgeons database analysis〔J〕.Ann Surg，2012;256(3):487-93.

25 Iizasa T,Suzuki M,Yasufuku K,etal.Preoperative pulmonary function as a prognostic factor for stage I non-small cell lung carcinoma〔J〕.Ann Thorac Surg，2004;77(6):1896-902.

〔2016-04-14修回〕

(編輯 郭 菁)

邵國光(1960-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肺癌的分子生物機制研究。

高 寶(1990-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事肺癌的臨床診治研究。

R655.3

A

1005-9202(2016)20-5085-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.069