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        白細胞不升高社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征與危險因素

        2016-11-28 00:44:59謝小馨雷毅娜
        中國老年學雜志 2016年20期
        關鍵詞:性肺炎白細胞抗菌

        周 忠 陳 佳 謝小馨 雷毅娜 關 鍵 沈 劍 龍 海

        (貴陽市公共衛(wèi)生救治中心呼吸與危重癥學科,貴州 貴陽 550004)

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        白細胞不升高社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征與危險因素

        周 忠 陳 佳 謝小馨 雷毅娜 關 鍵 沈 劍 龍 海

        (貴陽市公共衛(wèi)生救治中心呼吸與危重癥學科,貴州 貴陽 550004)

        目的 探討白細胞(WBC)不升高的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的臨床特征與危險因素。方法 總結分析763例CAP患者的臨床資料,比較WBC不升高與WBC升高CAP患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療轉歸。結果 心腦血管病、重度COPD與胃腸疾病是WBC不升高CAP的獨立危險因素。WBC不升高組與WBC升高組發(fā)病季節(jié)均以夏季較高(P>0.05);兩組均以男性發(fā)病率較高(P<0.05);發(fā)病年齡兩組均以成年段為高(P>0.05);WBC不升高組前3個月使用抗菌藥物比率明顯低于WBC升高組(P<0.001)。WBC不升高組發(fā)熱、呼吸急促、呼吸≥30次/min、心率≥120次/min與肺部濕性啰音均較WBC升高組顯著低(P<0.01),并發(fā)膿毒癥、急性呼吸窘迫征與胸腔積液較WBC升高組低(P<0.05)。WBC不升高組中性粒細胞比值升高、血小板計數(shù)升高較WBC升高組顯著低(P<0.05)。WBC不升高組病原學培養(yǎng)陽性率顯著低于WBC升高組(P<0.05),WBC不升高組培養(yǎng)G-菌菌株比率較WBC升高組高(P<0.05),培養(yǎng)真菌菌株比率較WBC升高組低(P<0.05)。貴州地區(qū)WBC不升高CAP常見致病菌:卡他莫拉菌、草綠色鏈球菌及產(chǎn)氣腸桿菌等七種G-細菌,真菌以白色念珠菌為主,WBC不升高組使用機械通氣低于WBC升高組(P<0.01)。結論 WBC不升高CAP有獨立的危險因素與臨床特征,頭孢類抗菌藥物可作為貴州地區(qū)WBC不升高CAP患者的經(jīng)驗性治療。

        白細胞不升高;社區(qū)獲得性肺炎;臨床特征;危險因素;比較

        社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是常見的肺部感染性疾病〔1〕,其致病菌的組成和耐藥性在不同國家、地區(qū)之間存在明顯差異,且隨著時間的推移而變遷。隨著免疫損害宿主的增加,CAP的診治面臨許多新問題〔2〕。白細胞(WBC)升高往往視為CAP的輔助診斷條件之一,而抗菌藥物的使用也多參照是否有WBC升高。但有些情況下CAP患者的WBC不升高,其原因與病原學、機體的免疫機制、基礎疾病及并發(fā)癥等相關。本研究旨在分析WBC不升高CAP患者的內在規(guī)律與臨床特征。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2009年1月1日至2014年12月31日在貴陽市公共衛(wèi)生救治中心住院的資料完整的CAP患者763例,均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會CAP的診斷標準與排除標準〔2〕,其中195例符合膿毒癥的診斷標準〔3〕,56例符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷標準〔4〕。 以患者入院時的外周血WBC>10×109/L為標準分為WBC不升高組與WBC升高組:WBC不升高組473例,男 307例,女166例,平均年齡(65.71 ±15.35)歲;WBC升高組290例,男207例,女83例,平均年齡59.45±18.73歲。依年齡分為未成年段(年齡<18歲)、成年段(18歲≤年齡<65歲)與老年段(年齡≥65歲)。

        1.2 致病菌的檢測方法與陽性判斷 按中華醫(yī)學會呼吸病學會的標準〔2〕,藥物的敏感性采用K-B紙片擴散法測定,以2002年美國臨床試驗室標準委員會(NCCLS)標準判斷耐藥或敏感。

        1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件行χ2檢驗,相關因素分析用單因素和Logistic多因素回歸分析。

        2 結 果

        2.1 危險因素分析 將年齡(≥65歲)、心腦血管病、免疫低下病、結構性肺病、哮喘、重度慢性阻塞性肺病(COPD)、曾患肺結核、胃腸疾病、曾有胸部外傷或手術、血液病、精神病、惡性腫瘤、腎病、肝膽病及糖尿病進行單因素分析,篩出心腦血管疾病、重度COPD與消化系統(tǒng)疾病是WBC不升高CAP的可能危險因素。將這三種變量作為自變量,WBC不升高CAP為應變量,納入Logistic回歸分析,做Backward Logistic多因素回歸分析,得出三個因素為WBC不升高CAP的獨立危險因素,見表1。

        2.2 流行特征 WBC升高組與WBC不升高組流行特征見表2。

        表1 白細胞不升高CAP的Logistic多因素回歸分析結果

        表2 WBC升高組與WBC不升高組流行特征比較〔n(%)〕

        2.3 臨床表現(xiàn) 見表3。

        2.4 實驗室檢查 見表4。

        表3 WBC升高組與WBC不升高組發(fā)病特征比較〔n(%)〕

        表4 WBC升高組與WBC不升高組實驗室檢查結果比較〔n(%)〕

        1)WBC升高組264例,WBC不升高組399例;2)WBC升高組281例,WBC不升高組460例

        2.5 細菌培養(yǎng)及耐藥情況分析 WBC不升高組393例行痰或(和)經(jīng)纖支鏡或人工氣道取下呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng),陽性124例(31.60%);而WBC升高組有241例作細菌培養(yǎng),陽性100例(41.50%),兩組細菌培養(yǎng)陽性差異顯著(χ2=6.46,P<0.05)。WBC不升高組124例共培養(yǎng)出173株病原菌:革蘭陰性(G-)菌111株(64.16%),革蘭陽性(G+)菌34株(19.65%),真菌28株(16.15%);WBC升高組100患者共培養(yǎng)出病原菌:G-菌71株(51.02%),G+菌29株(20.86%),真菌39株(28.06%)。兩組G+菌株數(shù)比較差異不顯著(χ2=0.08,P>0.05),而G-菌數(shù)比較差異顯著(χ2=5.42,P<0.05),真菌株數(shù)比較差異顯著(χ2=6.44,P<0.05)。見表5。

        2.6 治療與轉歸 WBC不升高組治療好轉431例(91.12%),WBC升高組治療好轉255例(87.93%),兩組好轉無差異(χ2=2.02,P>0.05)。WBC不升高組使用機械通氣35例(7.40%),WBC升高組使用機械通氣39例(13.49%),兩組間有非常顯著性差異(χ2=7.51,P<0.01)。

        表5 G+及G-菌對8種抗生素的耐藥情況(株)

        3 討 論

        相關CAP診治指南〔5〕提出重度COPD是銅綠假單胞菌等G-菌CAP的高危因素,而本研究發(fā)現(xiàn)重度COPD是WBC不升高CAP的獨立危險因素,且培養(yǎng)出銅綠假單胞菌僅8株。同時,本研究發(fā)現(xiàn)胃腸疾病是WBC不升高CAP的獨立危險因素,這點既往的文獻無報道。CAP指南〔5〕提出年齡(≥65歲)與心腦血管病是CAP的高危因素,本研究提示心腦血管病是WBC不升高CAP的獨立危險因素,而年齡(≥65歲)不是WBC不升高CAP的獨立危險因素。

        余榮環(huán)等〔6〕報道89例CAP患者發(fā)病在春末初夏居多,而本研究發(fā)現(xiàn)WBC不升高組與WBC升高組的CAP患者發(fā)病均以夏季及冬季為多,雖兩組間無差異,卻提示貴州地區(qū)發(fā)病季節(jié)的特殊性,且病毒性CAP的可能性較大。CAP診治指南〔5〕指出:3個月內使用過抗菌藥物是CAP發(fā)病的高危因素,本研究提示W(wǎng)BC不升高組入院前3個月使用過抗菌藥物比例明顯低于WBC升高組,說明3個月內使用抗菌藥物是兩組CAP的高危因素,而WBC不升高組使用過抗菌藥物比例相對較低,應該引起臨床醫(yī)師的重視。

        WBC不升高組發(fā)熱明顯較WBC升高組低,考慮為WBC升高組的WBC過多吸收外源性致熱源,經(jīng)WBC內轉化形成內源性致熱源,作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞所致。WBC與中性粒細胞增多及其在肺內積聚是急性肺損傷的主要因素,中性粒細胞內有多種蛋白水解酶、過氧化物、凝血因子及花生四烯酸的代謝產(chǎn)物,這些物質作為活性很強的介質引起炎癥反應,導致肺損傷的發(fā)生,加之致病菌對肺的直接侵犯,兩者共同使WBC不升高組CAP患者的呼吸、心率與肺部濕性啰音、并發(fā)膿毒癥、ARDS與胸腔積液較WBC升高組低。

        WBC不升高組的血小板計數(shù)升高較WBC升高組低,說明血小板計數(shù)升高是兩組患者的重要區(qū)別之一。繼發(fā)血小板增多癥除感染繼發(fā)外,還見于藥物誘發(fā),如左氧氟沙星、頭孢地嗪、亞胺培南/西司他丁等藥物〔5〕,而萬御易等〔7〕認為繼發(fā)血小板增多的CAP患者比無血小板增多的CAP患者住院時間長,且CRP與WBC等明顯增高,故重癥CAP患者血小板明顯增高或降低是病情加重的提示〔8,9〕。

        WBC不升高組病原學培養(yǎng)陽性率顯著低于WBC升高組,考慮WBC不升高組的病原體有病毒、支原體、衣原體及軍團菌的可能,遺憾的是本研究由于條件所限而未開展相關檢查。有研究提示外周血WBC正?;蚪档偷腃AP患者中病原體多為非典型病原體和病毒,且相互間的混合感染比例較高〔6〕,從而支持本研究的觀點。由于G-菌的生物學特點是不產(chǎn)生外毒素而刺激骨髓粒系的增生,因而人體感染G-菌后往往WBC不升高,故可解釋WBC不升高組G-菌菌株比例較WBC升高組高;同時,WBC不升高組培養(yǎng)真菌菌株比例較WBC升高組低,也是真菌的代謝物能刺激骨髓粒系增生而致。貴州地區(qū)WBC不升高的CAP常見致病菌:G-球菌為卡他莫拉菌、G+球菌為草綠色鏈球菌,而G-桿菌為產(chǎn)氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌等,真菌以白色念珠菌為主,這是貴州地區(qū)WBC不升高CAP的致病菌譜特點,具有明顯地方特色。這些細菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星有較多的耐藥菌株,對頭孢類抗菌藥物相對耐藥菌株少些,故頭孢類抗菌藥物可做治療的首選,為貴州地區(qū)WBC不升高CAP患者的初始經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。

        1 Apisarnthanararak A,Mundy LM.Etiology of community-acquired pneumonia〔J〕.Clin Med,2005;26(1):47-55.

        2 中華醫(yī)學會呼吸病學會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2006;29(10):651-5.

        3 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012〔J〕.Intensive Care Med,2013;39(2):165-228.

        4 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學,2006;18(12):706-10.

        5 Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto,etal.Infectious society of America /American thoracic society consensus guidlinelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infect Dis,2007;44(2):S27-72.

        6 余榮環(huán),臧國慶,劉 剛,等.白細胞不增高的社區(qū)獲得性肺炎病原分析及臨床特征〔J〕.中國臨床醫(yī)學,2004;11(2):156-8.

        7 萬御易,朱述陽,陳玉玲.社區(qū)獲得性肺炎患者血液可溶性P-選擇素與C反應蛋白、白細胞、血小板間關系的臨床分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2011;21(27):3447-50.

        8 Fengguo JI,Bubiang M.Thrombocytosis caused by drugs〔J〕.Chin Tourn Misd,2011;48(9):22-7.

        9 Mirsaeidi M,Peyrani P,Aliberti S.Thrombocytopenia and thrombocytosis at time of hospitalization predict mortality in patients with community-acquired pneumonia〔J〕.Chest,2010;137(2):416-20.

        〔2015-11-18修回〕

        (編輯 袁左鳴)

        貴陽市衛(wèi)生局基金資助項目(筑衛(wèi)科技合同字〔2014〕14號)

        周 忠(1968-),男,主任醫(yī)師,主要從事社區(qū)獲得性肺炎、慢阻肺為主的肺部感染研究。

        R563.1

        A

        1005-9202(2016)20-5079-04;

        10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.067

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