梁世秀 王少凡 胡 松

(青島市立醫(yī)院，山東 青島 266003)

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老年綜合評(píng)估干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭住院患者預(yù)后的影響

梁世秀 王少凡1胡 松1

(青島市立醫(yī)院，山東 青島 266003)

目的 探討老年綜合評(píng)估(CGA)干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭(CHF)住院患者預(yù)后的影響。方法 收集老年CHF患者290例，隨機(jī)分為CGA干預(yù)組和對(duì)照組各145例，干預(yù)組入院時(shí)行CGA評(píng)估，并據(jù)評(píng)估結(jié)果制定綜合治療方案，組織多學(xué)科診療，對(duì)癥治療等措施，對(duì)照組予對(duì)癥治療。隨訪CGA干預(yù)對(duì)老年CHF患者死亡率、再入院率及急診率等方面的影響。結(jié)果 CGA干預(yù)組患者死亡率、再入院率及急診就診率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為9.569,4.378,9.410，P均<0.05)。結(jié)論 CGA干預(yù)可降低患者死亡率、再入院率及急診就診率。

老年綜合評(píng)估(CGA)；慢性心力衰竭(CHF)；預(yù)后

全面衡量慢性心力衰竭(CHF)患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)而采取針對(duì)性的措施，是近年來(lái)學(xué)者們關(guān)注的重要領(lǐng)域〔1～3〕。老年綜合評(píng)估(CGA)是通過(guò)多維度綜合評(píng)估老年人的健康、軀體功能、心理精神健康和社會(huì)交往能力，并制定個(gè)體化診療計(jì)劃，以保護(hù)老年人的健康和功能狀態(tài)，進(jìn)而最大限度地提高老年人生活質(zhì)量的一項(xiàng)技術(shù)〔4〕，包括疾病評(píng)估、評(píng)估后針對(duì)性的干預(yù)措施、全面保護(hù)患者機(jī)體，改善預(yù)后、提高生存率等方面〔5〕。CGA對(duì)CHF住院患者及CHF急性加重經(jīng)住院治療后恢復(fù)期的老年患者有效。CGA可能具有防止CHF患者機(jī)體功能進(jìn)一步惡化，減少住院機(jī)會(huì)，改進(jìn)生理和認(rèn)知能力，降低治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量的作用〔6～9〕。本文探討CGA對(duì)老年CHF患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)采用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，收集2010年2月至2013年9月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的CHF患者290例，年齡≥60歲。CGA干預(yù)組和對(duì)照組分別為145例，隨訪過(guò)程中失訪或數(shù)據(jù)丟失35例。排除急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺源性心力衰竭、合并嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤、血液、消化道、內(nèi)分泌或神經(jīng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。研究過(guò)程中需轉(zhuǎn)科治療及由于各種原因而出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式的患者予以退出實(shí)驗(yàn)。對(duì)145例符合條件的患者在入院時(shí)實(shí)施CGA評(píng)估，隨訪1.5年(某些死亡患者隨訪時(shí)間視具體情況)。評(píng)估及治療過(guò)程中，操作人員均通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，評(píng)估過(guò)程及實(shí)驗(yàn)結(jié)果均經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，隨訪過(guò)程中盡量避免失訪及數(shù)據(jù)不全等情況的出現(xiàn),本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 CGA組CHF患者在入院后應(yīng)用QMAQ〔10〕(多維功能評(píng)估問(wèn)卷)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，在給予基礎(chǔ)藥物治療及對(duì)癥治療藥物的基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)藥物包括β-受體阻滯劑、強(qiáng)心藥物(洋地黃類)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，同時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況(包括多病共存)、心理狀況、精神狀況、社會(huì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果給予組織多學(xué)科診療制定個(gè)體化治療方案。對(duì)照組在入院后僅根據(jù)患者病情給予相應(yīng)藥物治療及對(duì)癥治療。對(duì)患者進(jìn)行1.5年的隨訪，比較CGA組與對(duì)照組在患者死亡率、再入院率及急診就診率等方面是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后比較 隨訪期間，共255例患者完成實(shí)驗(yàn)，其中CGA干預(yù)組129例，對(duì)照組126例，在年齡、性別及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者人數(shù)等方面，對(duì)照組和CGA干預(yù)組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)，隨訪期間，CGA干預(yù)組與對(duì)照組在死亡率、再入院率及急診就診率等方面均存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 COX生存分析 在不同干預(yù)措施下，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組患者生存率明顯低于CGA干預(yù)組；且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組患者生存率下降明顯快于CGA干預(yù)組。見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者預(yù)后的比較〔n(%)〕

圖1 CGA干預(yù)組及對(duì)照組隨訪期間生存曲線

3 討 論

既往研究證實(shí)心功能分級(jí)、腎功能不全、年齡、性別、腦鈉肽水平等因素與CHF患者的生存率和死亡率明顯相關(guān)〔11〕，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程中，嚴(yán)格控制上述影響CHF患者死亡的危險(xiǎn)因素。Pilotto等〔12〕基于CGA多維度評(píng)分為研究CHF患者預(yù)后提供了精確的方法，但其研究方法過(guò)于繁瑣和復(fù)雜，對(duì)于臨床工作實(shí)用性不強(qiáng)。我們的研究以美國(guó)OARS問(wèn)卷為藍(lán)本經(jīng)翻譯修訂而成，采用簡(jiǎn)化改良的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)及干預(yù)。

老年科醫(yī)師，包括心內(nèi)科醫(yī)師，在對(duì)CHF患者治療過(guò)程中注重患者基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療，往往忽略患者的綜合治療，經(jīng)對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)后未采取后續(xù)措施預(yù)防患者疾病復(fù)發(fā)、阻止疾病進(jìn)展等措施，老年人代償能力差，在情緒激動(dòng)或過(guò)度勞累等作用下疾病易復(fù)發(fā)、進(jìn)展迅速，因此老年CHF患者的疾病進(jìn)展迅速，再入院率、急診就診率及死亡率高，老年CHF患者的預(yù)后與臨床治療措施顯著相關(guān)，對(duì)老年CHF患者進(jìn)行CGA綜合評(píng)估能更好地評(píng)價(jià)老年人疾病的綜合狀況，制定個(gè)性化治療方案，更好的預(yù)測(cè)CHF患者的預(yù)后〔13〕。本研究表明CGA干預(yù)能根據(jù)患者評(píng)估情況為患者制定個(gè)體化治療方案，顯著降低患者死亡率、再入院率及急診就診率，為臨床醫(yī)生提供更為合理、全面、有效的治療方案。CGA干預(yù)順應(yīng)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”新的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，對(duì)提高老年CHF患者病情的綜合把握，降低患者死亡率、再入院率及急診就診率，提高患者生命質(zhì)量，促進(jìn)老年患者健康，有積極意義。本研究只收集了青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科CHF患者，具有一定的地域限制，今后需加大樣本量，進(jìn)一步拓展地域進(jìn)行研究。此外，CHF為慢性發(fā)展性疾病，研究過(guò)程中僅隨訪1.5年，今后需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，隨訪期間根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方案。

1 Mangini S,Pires PV,Braga FGM,etal.Decompensated heart failure〔J〕.Einstein(S?o Paulo),2013；11(3):383-91.

2 Tinetti ME,McAvay GJ,Murphy TE,etal.Contribution of individual diseases to death in older adults with multiple diseases〔J〕.J Am Geriatr Soc,2012；60(8):1448-56.

3 Westlake C,Dracup K,Fonarow G,etal.Depression in patients with heart failure〔J〕.J Cardiac Fail,2005；11(1):30-5.

4 Rubenstein LZ,Stuck AE,Siu AL,etal.Impacts of geriatric evaluation and management programs on defined outcomes:overview of the evidence〔J〕.J Am Geriatr Soc,1991;39(9 Pt 2):8S-16S.

5 萬(wàn)朝暉,丁群芳.老年綜合評(píng)估的應(yīng)用描述〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010；13(19):2184-6.

6 孫倩倩,王 雙.老年綜合評(píng)估的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012；32(3):660-2.

7 Puts MTE,Hardt J,Monette J,etal.Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting:a systematic review〔J〕.J Nat Cancer Instit,2012；104(15):1134-64.

8 Lihavainen K,Sipil? S,Rantanen T,etal.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over:a randomized controlled trial〔J〕.Clin Rehab,2012；26(4):314-26.

9 Spina M,Balzarotti M,Uziel L,etal.Modulated chemotherapy according to modified comprehensive geriatric assessment in 100 consecutive elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma〔J〕.Oncologist,2012；17(6):838-46.

10 Haywood KL,Garratt AM,Fitzpatrick R.Quality of life in older people:a structured review of generic self-assessed health instruments〔J〕.J Eval Clin Pract,2005；11:315-7.

11 Rodríguez-Pascual C,Vilches-Moraga A,Paredes-Galán E,etal.Comprehensive geriatric assessment and hospital mortality among older adults with decompensated heart failure〔J〕.Am Heart J,2012；164(5):756-2.

12 Pilotto A,Addante F,Franceschi M,etal.Multidimensional prognostic index based on a comprehensive geriatric assessment predicts short-term mortality in older patients with heart failure〔J〕.Circ Heart Fail,2010；3(1):14-20.

13 Sancarlo D,Pilotto A,Panza F,etal.A Multidimensional Prognostic Index(MPI)based on a comprehensive geriatric assessment predicts short-and long-term all-cause mortality in older hospitalized patients with transient ischemic attack〔J〕.J Neurol,2012；259(4):670-8.

〔2015-04-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

胡 松(1978-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事老年病防治研究。

梁世秀(1987-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事老年心血管病研究。

R541.6

A

1005-9202(2016)20-5023-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.037

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院