車(chē)春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡 黃華品 陸劍平 林 霖 林海龍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

?

定量腦電圖聯(lián)合磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像在急性腦梗死預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

車(chē)春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡1黃華品 陸劍平 林 霖2林海龍2

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

目的 探討腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，DTABR〕、磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像(ASL)檢測(cè)相對(duì)腦血流量(rCBF)對(duì)急性腦梗死預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 46例發(fā)病7 d內(nèi)的急性腦梗死患者，記錄入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及洛桑卒中預(yù)后評(píng)分(ASTRAL)，腦電監(jiān)測(cè)DTABR，ASL 測(cè)量梗死區(qū)即感興趣區(qū)(ROI)的CBF-ROI及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)(ROM)的CBF-ROM，計(jì)算CBF-ROI/CBF-ROM得到相對(duì)腦血流量(rCBF)，隨訪(fǎng)發(fā)病28 d的Barthel指數(shù)(BI)，分析預(yù)后與上述指標(biāo)的關(guān)系，探討預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的因素。結(jié)果 46例患者中BI>60分35例，≤60分11例。預(yù)后不良組的女性比例較高，梗死體積、入院NIHSS評(píng)分、ASTRLA評(píng)分、DTABR患/健側(cè)增加，CBF、rCBF值減少。Barthel指數(shù)與入院NIHSS評(píng)分、ASTRAL評(píng)分、梗死體積、DTABR患/健側(cè)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(guān)(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側(cè)與rCBF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.044)。入院NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)是預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的危險(xiǎn)因素，NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)越高預(yù)后越差。入院NIHSS評(píng)分8分，DTABR患/健側(cè)1.159是預(yù)測(cè)不良預(yù)后敏感度及特異性均較好的界值。結(jié)論 入院NIHSS評(píng)分聯(lián)合定量腦電圖DTABR有助于急性腦梗死的預(yù)后評(píng)估。

定量腦電圖;磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像;區(qū)域腦血流量;急性腦梗死

缺血腦組織的遠(yuǎn)端再灌注是影響腦卒中預(yù)后的重要因素。磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像(ASL)利用動(dòng)脈血中自由彌散的水質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑測(cè)量區(qū)域腦血流量(CBF)，具備無(wú)創(chuàng)、安全簡(jiǎn)便、易重復(fù)、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。腦電圖各個(gè)頻帶成分及波幅的改變能敏感反映腦損傷的病理生理變化，定量腦電圖可減少檢查者主觀因素的影響，更客觀地評(píng)估腦電信息。通常認(rèn)為腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，即DTABR〕越高，腦部病變?cè)街亍?〕。聯(lián)合ASL與定量腦電圖評(píng)價(jià)腦梗死預(yù)后的工作尚在初步階段。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年4月至2015年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦梗死患者46例。男29例，女17例；年齡60～88歲，平均(66.2±6.6)歲；病變位于左側(cè)25例，右側(cè)21例；病因：心源性10例，非心源性36例；NIHSS評(píng)分1～15分(中位4分)；ASTRAL評(píng)分(19.9±3.6)分；發(fā)病28 d后BI>60分35例，≤60分11例。按性別分組比較，除女性患者預(yù)后不良發(fā)生率較男性升高外，其余項(xiàng)目?jī)山M間沒(méi)有差異。見(jiàn)表1。

表1 不同性別患者一般臨床資料、腦電圖及磁共振測(cè)量值的比較

1)偏態(tài)分布計(jì)量資料，以中位數(shù)表示；下表同

納入標(biāo)準(zhǔn)：①起病7 d內(nèi)的首次腦梗死患者(有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損)；②生命體征平穩(wěn)；③年齡>60歲；④牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型為前循環(huán)梗死〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎功能不全；②腦電圖檢查時(shí)或檢查前24 h內(nèi)使用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥史；③頭顱CT提示腦出血、腦腫瘤等其他疾??；④有磁共振檢查的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證〔4〕。本研究得到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)2014027)，被試者本人或委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔5〕；洛桑卒中預(yù)后評(píng)分(ASTRAL)：根據(jù)年齡(每5歲1分)、嚴(yán)重性(NIHSS 每1分)、事件(從發(fā)病到到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間超過(guò)3 h，2分)、視野缺損(2分)、急性期血糖>7.3 mmol/L或<3.7 mmol/L(1分)、意識(shí)水平下降(3分)計(jì)算〔6，7〕；隨訪(fǎng)發(fā)病28 d的Barthel指數(shù)(BI)，BI>60分為預(yù)后良好，≤60分為預(yù)后不良〔8〕。

1.2.2 腦電圖 應(yīng)用上海諾誠(chéng)NATION 7128腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按照10/20系統(tǒng)安放電極，16導(dǎo)單極(FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)采樣，Cz為參考電極，監(jiān)測(cè)時(shí)間大于30 min。以8 s為一個(gè)采樣單元，間斷選取10個(gè)采樣單元，利用儀器自帶分析技術(shù)計(jì)算出各頻段的絕對(duì)功率值及(θ+δ)/(α+β)值，取平均值計(jì)算感興趣區(qū)的DTABR患側(cè)、健側(cè)、患/健側(cè)值。功率譜劃分：δ(1.0～3.9 Hz)、θ(4.0～7.9 Hz)、α(8.0～12.9 Hz)、β(13.0～24.9 Hz)〔9〕。

1.2.3 頭顱磁共振 應(yīng)用美國(guó)GE Discovery MR750 3.0T磁共振儀，8通道相控陣頭部線(xiàn)圈，常規(guī)T2W2測(cè)量核心梗死體積；軸位3D ASL掃描參數(shù)：TR 4 635 ms，TE 10.5 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣96×96，層數(shù)38，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)3。采用Fuctiontool軟件處理圖像，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，人工勾畫(huà)與梗死區(qū)域一致的感興趣區(qū)(ROI)，鏡像法將ROI映射至對(duì)側(cè)鏡像區(qū)(ROM)，測(cè)量CBF，計(jì)算ROI與ROM的CBF比值(rCBF)〔10〕。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后組的臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結(jié)果比較 按預(yù)后分組進(jìn)行比較，預(yù)后不良組女性患者占的比例較高，梗死體積、入院NIHSS評(píng)分、ASTRL評(píng)分、DTABR患/健側(cè)增加，CBF-ROI、rCBF值減少，病灶側(cè)分布、DTABR患側(cè)兩組沒(méi)有差異。見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后良好組和不良組的臨床資料及

2.2 臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結(jié)果的相關(guān)性 BI與入院NIHSS評(píng)分、ASTRL評(píng)分、梗死體積、DTABR患/健側(cè)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(guān)(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側(cè)與rCBF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P=0.044)。

2.3 腦梗死預(yù)后的影響因素 以發(fā)病28 d后BI作為因變量，梗死體積、入院NIHSS評(píng)分、ASTRAL評(píng)分、DTABR患/健側(cè)、rCBF作為自變量，行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示：NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)是預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的危險(xiǎn)因素，NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)越高，預(yù)后越差。見(jiàn)表3。

將預(yù)后良好和不良組的NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分8分，DTABR患/健側(cè)1.159是預(yù)測(cè)不良預(yù)后敏感度及特異性均較好的界值。見(jiàn)表4。

表3 腦梗死預(yù)后的多元線(xiàn)性回歸分析

表4 NIHSS評(píng)分、DTABR患/健側(cè)對(duì)不同預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC分析

3 討 論

腦梗死患者的功能預(yù)后評(píng)估對(duì)于治療及康復(fù)措施的制定至關(guān)重要，以往對(duì)年齡、病灶側(cè)別、梗死面積、基線(xiàn)神經(jīng)功能評(píng)分、基礎(chǔ)疾病等影響因素的研究較為深入〔11〕，評(píng)價(jià)缺血腦組織的遠(yuǎn)端再灌注是近年研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)〔12〕。傳統(tǒng)的神經(jīng)影像可以顯示腦梗死的體積、部位，但無(wú)法顯示腦梗死后遠(yuǎn)端腦組織的灌注情況。ASL通過(guò)磁標(biāo)記水分子形成內(nèi)源性對(duì)比劑測(cè)量CBF，具有無(wú)創(chuàng)、對(duì)動(dòng)脈血延遲到達(dá)敏感等優(yōu)點(diǎn)，是目前測(cè)量腦血流量的理想方式。Chalela等〔13〕研究顯示急性腦梗死患者受損腦組織區(qū)域CBF顯著減少，且改變與NIHSS評(píng)分相關(guān)，ASL灌注成像腦血流信號(hào)越強(qiáng)，臨床預(yù)后越好，本研究結(jié)果與此一致。說(shuō)明CBF越低，患者不良的可能性越大。本研究還發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組女性患者占的比例較高，而不同性別兩組患者的臨床資料、腦血流量之間無(wú)顯著性差異?？赡艿脑蚩紤]房顫是腦梗死病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高齡女性患者合并房顫較男性更多〔14〕。與大動(dòng)脈粥樣硬化病因致梗死比較，在病程早期，心源性栓塞所致梗死的側(cè)支循環(huán)通常更遲建立。因此即便發(fā)病1 w內(nèi)ASL測(cè)得不同性別的CBF沒(méi)有差異，如果梗死灶沒(méi)有得到早期有效灌注，功能預(yù)后不良的可能性也更大。這也提示如果能在腦梗死超急性期(發(fā)病6 h以?xún)?nèi))進(jìn)行ASL檢查，能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腦組織的遠(yuǎn)端灌注情況及預(yù)測(cè)功能預(yù)后。

目前尚無(wú)法在神經(jīng)科ICU床邊實(shí)施顱腦磁共振，而腦梗死患者在急性期病情危重，難以多次檢查，因此需要結(jié)合其他手段進(jìn)行腦功能評(píng)估。腦電圖能夠反映腦神經(jīng)細(xì)胞的生物電活動(dòng)改變，能提供連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、即時(shí)的評(píng)估，定量腦電圖則進(jìn)一步消除了檢查者主觀因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，腦電圖DTABR反映θ、δ、α、β四個(gè)頻帶腦波的比例、分布及波幅變化情況，反映了腦損傷的病理生理變化。有研究證實(shí)〔16〕，DTABR可以預(yù)測(cè)腦梗死患者數(shù)周或數(shù)月后的神經(jīng)功能改善。DTABR患/健側(cè)比值而非患側(cè)數(shù)值與預(yù)后有關(guān)，可能的原因是如果只計(jì)算患側(cè)數(shù)值，由于不同患者的腦梗死部位存在差異致使結(jié)果存在偏差；而計(jì)算患/健側(cè)比值則可減少此類(lèi)差異的影響，真正反映腦部功能的變化。

腦電活動(dòng)主要源于大腦皮層第3～5層的大錐體細(xì)胞，F(xiàn)ernandez等〔17〕的相關(guān)研究認(rèn)為，梗死灶的腦電常表現(xiàn)為δ活動(dòng)，而細(xì)胞毒性水腫的腦電常以θ活動(dòng)為主要表現(xiàn)。異常δ活動(dòng)與壞死組織的電活動(dòng)神經(jīng)傳入阻滯相關(guān)，反映了梗死的輕重，異常θ活動(dòng)則反映細(xì)胞水腫的程度。這解釋了DTABR作為腦梗死患者預(yù)后評(píng)估的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)rCBF低的患者腦電慢波功率比高，與上述理論基礎(chǔ)相符合。

基線(xiàn)狀態(tài)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者通常更可能遺留嚴(yán)重的功能殘疾，本研究證實(shí)腦電圖慢波化比率DTABR患/健側(cè)在腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)方面有重要的臨床意義。今后，將通過(guò)改進(jìn)檢查時(shí)機(jī)、結(jié)合病灶區(qū)域計(jì)算等方法，將此項(xiàng)客觀易行的電生理檢查方法更好地應(yīng)用于腦梗死患者預(yù)后評(píng)估工作中。

1 閆 峰,曹寶華,趙東升等.中國(guó)腦卒中防控管理模式探索〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016;16(4):235-8.

1 徐建文.磁共振ASL技術(shù)在老年缺血性腦血管疾病中的應(yīng)用研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(11):3202-4.

2 尹小明.定量腦電圖在缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用與新進(jìn)展〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2016;33(3):283-5.

3 Bamford J,Sandercock P,Dennis M,etal.Classification and natural history of clinically〔J〕.Lancet,1991;337:1521-6.

4 尚柳彤,劉麗芬，馬學(xué)升,等.3.0T磁共振ASL和DSC技術(shù)在老年缺血性腦血管疾病中的診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(7):3883-5.

5 Lyden P,Raman R,Liu L,Grotta J,etal.NIHSS training and certification using a new digital video disk is reliable〔J〕.Stroke,2005;36(11):2446-9.

6 Papavasileiou V,Milionis H,Michel P,etal.ASTRAL score predicts 5-year dependence and mortality in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2013;44(6):1616-20.

7 陳 華.瑞士洛桑急性缺血性腦卒中登記評(píng)分預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中1年的功能性結(jié)局及死亡率〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2016;36(6):1354-6.

8 Uyttenboogaart M,Stewart RE,Vroomen PC,etal.Optimizing cutoff scores for the Barthel index and the modified Rankin scale for defining outcome in acute stroke trials〔J〕.Stroke,2005;36:1984-7.

9 Sheorajpanday RV,Nagels G,Weeren AJ,etal.Quantitative EEG in ischemic stroke correlation with functional status after 6 months〔J〕.Clin Neurophysiol,2011;122:874-83.

10 范 麗,陶曉峰,劉士遠(yuǎn).ASL在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的初步應(yīng)用體會(huì)〔J〕.放射學(xué)實(shí)踐,2007;22(7):675-8.

11 曾海輝,伍少玲,馬 超.影響腦卒中患者康復(fù)治療預(yù)后的多因素分析〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006;21(6):536-7.

12 Zaharchuk G.Arterial spin-labeled perfusion imaging in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2014;45(4):1202-7.

13 Chalela JA,Alsop DC,Gonzalez-Atavales JB,etal.Magnetic resonance perfusion imaging in acute ischemic stroke using continuous arterial spin labeling〔J〕.Stroke,2000;31:680-7.

14 王 展,石玉芝,王安心.中國(guó)女性缺血性卒中患者常見(jiàn)危險(xiǎn)因素分析及其對(duì)預(yù)后的影響〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2014;53(9):706-9.

15 Foreman B,Claassen J.Quantitative EEG for the detection of brain ischemia〔J〕.Crit Care,2012;16(2):216.

16 Finnigan S,van Putten MJ.EEG in ischaemic stroke:quantitative EEG can uniquely inform (sub-)acute prognoses and clinical management〔J〕.Clin Neurophysiol,2013;(1):10-9.

17 Fernandez BA,Harmony T,Fernandez T,etal.Sources of abnormal EEG activity in brain infarctions〔J〕.Clin Eeg,2000;31(4):165-9.

〔2016-06-13修回〕

(編輯 郭 菁)

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科老年病科建設(shè)項(xiàng)目(2014-2016)；福建省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(2012-2017)

黃華品(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事癲癇及電生理研究。

車(chē)春暉 (1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)電生理研究。

R743

A

1005-9202(2016)20-5016-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.034

1 老年病科 2 影像科