車春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡 黃華品 陸劍平 林 霖 林海龍

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

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定量腦電圖聯(lián)合磁共振動脈自旋標記成像在急性腦梗死預后評估中的價值

車春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡1黃華品 陸劍平 林 霖2林海龍2

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

目的 探討腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，DTABR〕、磁共振動脈自旋標記成像(ASL)檢測相對腦血流量(rCBF)對急性腦梗死預后的評估價值。方法 46例發(fā)病7 d內(nèi)的急性腦梗死患者，記錄入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及洛桑卒中預后評分(ASTRAL)，腦電監(jiān)測DTABR，ASL 測量梗死區(qū)即感興趣區(qū)(ROI)的CBF-ROI及對側(cè)鏡像區(qū)(ROM)的CBF-ROM，計算CBF-ROI/CBF-ROM得到相對腦血流量(rCBF)，隨訪發(fā)病28 d的Barthel指數(shù)(BI)，分析預后與上述指標的關(guān)系，探討預測腦梗死預后的因素。結(jié)果 46例患者中BI>60分35例，≤60分11例。預后不良組的女性比例較高，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRLA評分、DTABR患/健側(cè)增加，CBF、rCBF值減少。Barthel指數(shù)與入院NIHSS評分、ASTRAL評分、梗死體積、DTABR患/健側(cè)均呈負相關(guān)(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(guān)(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側(cè)與rCBF呈負相關(guān)(r=-0.302，P=0.044)。入院NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)是預測腦梗死預后的危險因素，NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)越高預后越差。入院NIHSS評分8分，DTABR患/健側(cè)1.159是預測不良預后敏感度及特異性均較好的界值。結(jié)論 入院NIHSS評分聯(lián)合定量腦電圖DTABR有助于急性腦梗死的預后評估。

定量腦電圖;磁共振動脈自旋標記成像;區(qū)域腦血流量;急性腦梗死

缺血腦組織的遠端再灌注是影響腦卒中預后的重要因素。磁共振動脈自旋標記成像(ASL)利用動脈血中自由彌散的水質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑測量區(qū)域腦血流量(CBF)，具備無創(chuàng)、安全簡便、易重復、空間分辨率高等優(yōu)點〔1〕。腦電圖各個頻帶成分及波幅的改變能敏感反映腦損傷的病理生理變化，定量腦電圖可減少檢查者主觀因素的影響，更客觀地評估腦電信息。通常認為腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，即DTABR〕越高，腦部病變越重〔2〕。聯(lián)合ASL與定量腦電圖評價腦梗死預后的工作尚在初步階段。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2014年4月至2015年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦梗死患者46例。男29例，女17例；年齡60～88歲，平均(66.2±6.6)歲；病變位于左側(cè)25例，右側(cè)21例；病因：心源性10例，非心源性36例；NIHSS評分1～15分(中位4分)；ASTRAL評分(19.9±3.6)分；發(fā)病28 d后BI>60分35例，≤60分11例。按性別分組比較，除女性患者預后不良發(fā)生率較男性升高外，其余項目兩組間沒有差異。見表1。

表1 不同性別患者一般臨床資料、腦電圖及磁共振測量值的比較

1)偏態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)表示；下表同

納入標準：①起病7 d內(nèi)的首次腦梗死患者(有可測的神經(jīng)功能缺損)；②生命體征平穩(wěn)；③年齡>60歲；④牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型為前循環(huán)梗死〔3〕。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②腦電圖檢查時或檢查前24 h內(nèi)使用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥史；③頭顱CT提示腦出血、腦腫瘤等其他疾??；④有磁共振檢查的相對或絕對禁忌證〔4〕。本研究得到福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(編號2014027)，被試者本人或委托人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔5〕；洛桑卒中預后評分(ASTRAL)：根據(jù)年齡(每5歲1分)、嚴重性(NIHSS 每1分)、事件(從發(fā)病到到達醫(yī)院的時間超過3 h，2分)、視野缺損(2分)、急性期血糖>7.3 mmol/L或<3.7 mmol/L(1分)、意識水平下降(3分)計算〔6，7〕；隨訪發(fā)病28 d的Barthel指數(shù)(BI)，BI>60分為預后良好，≤60分為預后不良〔8〕。

1.2.2 腦電圖 應用上海諾誠NATION 7128腦電監(jiān)測系統(tǒng)，按照10/20系統(tǒng)安放電極，16導單極(FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)采樣，Cz為參考電極，監(jiān)測時間大于30 min。以8 s為一個采樣單元，間斷選取10個采樣單元，利用儀器自帶分析技術(shù)計算出各頻段的絕對功率值及(θ+δ)/(α+β)值，取平均值計算感興趣區(qū)的DTABR患側(cè)、健側(cè)、患/健側(cè)值。功率譜劃分：δ(1.0～3.9 Hz)、θ(4.0～7.9 Hz)、α(8.0～12.9 Hz)、β(13.0～24.9 Hz)〔9〕。

1.2.3 頭顱磁共振 應用美國GE Discovery MR750 3.0T磁共振儀，8通道相控陣頭部線圈，常規(guī)T2W2測量核心梗死體積；軸位3D ASL掃描參數(shù)：TR 4 635 ms，TE 10.5 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣96×96，層數(shù)38，層厚4 mm，激勵次數(shù)3。采用Fuctiontool軟件處理圖像，由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行測量，人工勾畫與梗死區(qū)域一致的感興趣區(qū)(ROI)，鏡像法將ROI映射至對側(cè)鏡像區(qū)(ROM)，測量CBF，計算ROI與ROM的CBF比值(rCBF)〔10〕。

2 結(jié) 果

2.1 不同預后組的臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結(jié)果比較 按預后分組進行比較，預后不良組女性患者占的比例較高，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRL評分、DTABR患/健側(cè)增加，CBF-ROI、rCBF值減少，病灶側(cè)分布、DTABR患側(cè)兩組沒有差異。見表2。

表2 預后良好組和不良組的臨床資料及

2.2 臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結(jié)果的相關(guān)性 BI與入院NIHSS評分、ASTRL評分、梗死體積、DTABR患/健側(cè)均呈負相關(guān)(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(guān)(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側(cè)與rCBF呈負相關(guān)(r=-0.302，P=0.044)。

2.3 腦梗死預后的影響因素 以發(fā)病28 d后BI作為因變量，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRAL評分、DTABR患/健側(cè)、rCBF作為自變量，行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)是預測腦梗死預后的危險因素，NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)越高，預后越差。見表3。

將預后良好和不良組的NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)進行ROC分析，結(jié)果顯示NIHSS評分8分，DTABR患/健側(cè)1.159是預測不良預后敏感度及特異性均較好的界值。見表4。

表3 腦梗死預后的多元線性回歸分析

表4 NIHSS評分、DTABR患/健側(cè)對不同預后預測價值的ROC分析

3 討 論

腦梗死患者的功能預后評估對于治療及康復措施的制定至關(guān)重要，以往對年齡、病灶側(cè)別、梗死面積、基線神經(jīng)功能評分、基礎(chǔ)疾病等影響因素的研究較為深入〔11〕，評價缺血腦組織的遠端再灌注是近年研究的熱點和重點〔12〕。傳統(tǒng)的神經(jīng)影像可以顯示腦梗死的體積、部位，但無法顯示腦梗死后遠端腦組織的灌注情況。ASL通過磁標記水分子形成內(nèi)源性對比劑測量CBF，具有無創(chuàng)、對動脈血延遲到達敏感等優(yōu)點，是目前測量腦血流量的理想方式。Chalela等〔13〕研究顯示急性腦梗死患者受損腦組織區(qū)域CBF顯著減少，且改變與NIHSS評分相關(guān)，ASL灌注成像腦血流信號越強，臨床預后越好，本研究結(jié)果與此一致。說明CBF越低，患者不良的可能性越大。本研究還發(fā)現(xiàn)預后不良組女性患者占的比例較高，而不同性別兩組患者的臨床資料、腦血流量之間無顯著性差異。可能的原因考慮房顫是腦梗死病死率增高的獨立危險因素，而高齡女性患者合并房顫較男性更多〔14〕。與大動脈粥樣硬化病因致梗死比較，在病程早期，心源性栓塞所致梗死的側(cè)支循環(huán)通常更遲建立。因此即便發(fā)病1 w內(nèi)ASL測得不同性別的CBF沒有差異，如果梗死灶沒有得到早期有效灌注，功能預后不良的可能性也更大。這也提示如果能在腦梗死超急性期(發(fā)病6 h以內(nèi))進行ASL檢查，能更準確評價腦組織的遠端灌注情況及預測功能預后。

目前尚無法在神經(jīng)科ICU床邊實施顱腦磁共振，而腦梗死患者在急性期病情危重，難以多次檢查，因此需要結(jié)合其他手段進行腦功能評估。腦電圖能夠反映腦神經(jīng)細胞的生物電活動改變，能提供連續(xù)、無創(chuàng)、即時的評估，定量腦電圖則進一步消除了檢查者主觀因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，腦電圖DTABR反映θ、δ、α、β四個頻帶腦波的比例、分布及波幅變化情況，反映了腦損傷的病理生理變化。有研究證實〔16〕，DTABR可以預測腦梗死患者數(shù)周或數(shù)月后的神經(jīng)功能改善。DTABR患/健側(cè)比值而非患側(cè)數(shù)值與預后有關(guān)，可能的原因是如果只計算患側(cè)數(shù)值，由于不同患者的腦梗死部位存在差異致使結(jié)果存在偏差；而計算患/健側(cè)比值則可減少此類差異的影響，真正反映腦部功能的變化。

腦電活動主要源于大腦皮層第3～5層的大錐體細胞，F(xiàn)ernandez等〔17〕的相關(guān)研究認為，梗死灶的腦電常表現(xiàn)為δ活動，而細胞毒性水腫的腦電常以θ活動為主要表現(xiàn)。異常δ活動與壞死組織的電活動神經(jīng)傳入阻滯相關(guān)，反映了梗死的輕重，異常θ活動則反映細胞水腫的程度。這解釋了DTABR作為腦梗死患者預后評估的病理生理學基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)rCBF低的患者腦電慢波功率比高，與上述理論基礎(chǔ)相符合。

基線狀態(tài)神經(jīng)功能缺損嚴重的患者通常更可能遺留嚴重的功能殘疾，本研究證實腦電圖慢波化比率DTABR患/健側(cè)在腦梗死預后的預測方面有重要的臨床意義。今后，將通過改進檢查時機、結(jié)合病灶區(qū)域計算等方法，將此項客觀易行的電生理檢查方法更好地應用于腦梗死患者預后評估工作中。

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〔2016-06-13修回〕

(編輯 郭 菁)

國家臨床重點專科老年病科建設(shè)項目(2014-2016)；福建省臨床重點專科老年醫(yī)學科建設(shè)項目經(jīng)費資助(2012-2017)

黃華品(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事癲癇及電生理研究。

車春暉 (1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)電生理研究。

R743

A

1005-9202(2016)20-5016-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.034

1 老年病科 2 影像科