郝美美 秦娜 張彥 鄧艷春

(1陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

·功能神經(jīng)外科疾病研究·

216例癥狀性癲癇臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

郝美美1秦娜2張彥2鄧艷春2*

(1陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

目的探究我國(guó)西北地區(qū)癥狀性癲癇的臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析216例癥狀性癲癇的臨床特點(diǎn)，并依據(jù)治療后發(fā)作控制情況分為有效組與無(wú)效組，采用Logistic回歸分析影響癥狀性癲癇預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果20歲以下起病者162例(75.0%)，部分性發(fā)作152例(70.4%)；病因中以腦發(fā)育異常(23.6%)、腦外傷(15.7%)、圍產(chǎn)期損傷(12.0%)、顱內(nèi)感染(11.6%)、海馬硬化(9.3%)居多；并且腦發(fā)育異常、圍產(chǎn)期損傷、顱內(nèi)感染主要發(fā)生于10歲以下的患者，腦血管病和腦外傷則為30歲以上患者的主要病因；與基礎(chǔ)期相比69.0% 的患者疾病控制情況良好，其中28.2%患者6個(gè)月以上無(wú)發(fā)作，23.6%患者發(fā)作減少≥75%，17.1%患者發(fā)作減少50%～75%；剩余31.0%患者則發(fā)作減少lt;50%或是無(wú)明顯改善?；疾r(shí)間、口服抗癲癇藥種類(lèi)、服藥依從性在有效組與無(wú)效組間有顯著差異(Plt;0.05)。進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，患病時(shí)間長(zhǎng)可能為西北地區(qū)癥狀性癲癇預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(比值比=1.048,95% 置信區(qū)間:1.009～1.091)。結(jié)論我國(guó)西北地區(qū)癥狀性癲癇患者發(fā)病年齡小，腦發(fā)育異常為主，患病時(shí)間長(zhǎng)為其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；早期診斷和正規(guī)的抗癲癇治療對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。

癥狀性癲癇; 西北地區(qū); 原發(fā)病因; 預(yù)后; 危險(xiǎn)因素

癥狀性癲癇又稱(chēng)繼發(fā)性癲癇或獲得性癲癇，病因明確多為腦部疾病和代謝異常，約占所有癲癇的40%～60%[1]。與原發(fā)性癲癇相比，癥狀性癲癇的病因復(fù)雜，治療難度較大。除此之外，癥狀性癲癇的患病及預(yù)后還受不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和醫(yī)療水平的影響。我國(guó)西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)療資源缺乏，癲癇治療缺口較大。全面地掌握該病的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后因素，將為臨床醫(yī)生對(duì)該病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)不同地區(qū)癥狀性癲癇的流行病學(xué)研究報(bào)道有限，我們通過(guò)對(duì)2013年7月至2014年8月納入的就診于西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診216例確診為癥狀性癲癇的病例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探究我國(guó)西北地區(qū)癥狀性癲癇的臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)因素。

材料與方法

一、一般資料

2013年7月至2014年8月納入過(guò)去2年內(nèi)于西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診確診的西北地區(qū)癥狀性癲癇患者216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床資料結(jié)合腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查確診的癥狀性癲癇患者； ②隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。依據(jù) 1981年和1989年ILAE關(guān)于癲癇發(fā)作分類(lèi)及癲癇和癲癇綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)。

二、研究方法

回顧性分析符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且資料完整病例的起病年齡、發(fā)作類(lèi)型、腦電圖、病因、疾病治療和控制情況等。按藥物治療后癲癇發(fā)作頻率較基礎(chǔ)期減少程度，將患者分為有效組及無(wú)效組，進(jìn)行兩組比較分析。149例患者發(fā)作頻率較基礎(chǔ)期減少≥50%為有效組，67例患者發(fā)作減少lt;50%或無(wú)明顯改善為無(wú)效組。

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比(%)或率(%)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，率的比較用單因素χ2檢驗(yàn)。癥狀性癲癇預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。Plt;0.05為顯著性檢驗(yàn)水平。

結(jié) 果

一、一般臨床特點(diǎn)

男性130例(60.2%)，女性86例(39.8%)，患者起病年齡為出生1個(gè)月至75歲，中位年齡13.0歲；患病時(shí)間為1個(gè)月至31年，中位時(shí)間7.0年；20歲以下起病者162例，約占75.0%(其中0～10歲起病者83例，11～20歲起病者79例)；21～30歲起病者28例(13.0%)，30歲以上起病者26例(12.0%)。

本研究中部分性發(fā)作178例(70.4%)，其中簡(jiǎn)單部分性發(fā)作(simple partial seizure,SPS)22例，復(fù)雜部分性發(fā)作((complex partial seizure,CPS)80例，部分繼發(fā)全面性發(fā)作(secondarily generalized tonic-clonic seizures,sGTCS)50例。全面性發(fā)作有61例(28.2%)，其中包括強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizures,GTCS)56例，典型失神發(fā)作(Typical Absence Seizures,TAS)5例。3例患者(1.5%)診斷為癲癇綜合征(West綜合征2例、Lennox-Gastaut綜合征1例 )。

MRI/CT檢查提示顱內(nèi)有責(zé)任病灶者179例(82.9%)?；A(chǔ)期腦電圖正常者32例(14.8%)，異常者184例(85.2%)包括：①局部或廣泛背景活動(dòng)異常(不伴有異常放電)22例(10.2%)。②發(fā)作期或發(fā)作間期有異常放電162例，其中全導(dǎo)異常放電54例，以單側(cè)或雙側(cè)額區(qū)為主的棘波、尖波等異常放電17例，單側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)為主異常放電46例，單側(cè)或雙側(cè)頂區(qū)為主的異常放電6例，單側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)為主的異常放電9例，伴有多個(gè)不同區(qū)域異常放電30例。

216例患者中有21例(9.7%)既往有手術(shù)治療史，其中13例曾行頭顱外傷手術(shù)，2例行腦囊腫切除術(shù)，4例行腦膜瘤切除術(shù)，1例行顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形治療術(shù)，1例行腦積水治療術(shù)；21例患者中4例于術(shù)前即出現(xiàn)癲癇發(fā)作，后均繼續(xù)接受抗癲癇治療。目前有118例患者接受單一藥物治療，76例為多藥治療，22例自行停藥。隨訪過(guò)程中140例(64.8%)服藥規(guī)律，其余76例(35.2%)治療依從性差，服藥不規(guī)律或自行停藥。在超過(guò)6個(gè)月的隨訪中，無(wú)癲癇發(fā)作61例(28.2%)，與基礎(chǔ)期相比發(fā)作減少≥75%有51例(23.6%)，發(fā)作減少50%～75%有37例(17.1%)，67例(31.0%)發(fā)作減少lt;50%或是無(wú)明顯改善。

二、原發(fā)病因

不同年齡段起病的病因及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

三、預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)對(duì)有效組與無(wú)效組間單因素分析顯示，患病時(shí)間、口服抗癲癇藥物種類(lèi)、服藥依從性方面差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05,表2)。將患病時(shí)間、口服抗癲癇藥種類(lèi)、服藥依從性分別引入單因素和多因素Logistic回歸分析后最終提示，患病時(shí)間長(zhǎng)為西北地區(qū)癥狀性癲癇預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR=1.049,95% CI:1.009～1.091，Plt;0.015)，多藥治療(OR=0.502,95% CI:0.258～0.979，Plt;0.043)可能為其保護(hù)性因素。

表1 不同年齡段癥狀性癲癇病因構(gòu)成表(例數(shù)，%)
Tab 1 The etiology of symptomatic epilepsy in different age groups (n,%)

Agegroups(year)nPerinatalbraininjuryDevelopmentalabnormalitiesCerebralinfectionBraintraumaIntracranialsofteningovenHippocampalsclerosisCerebralvasculardiseaseBraintumorOther 0?108318(21．7)25(30．1)11(13．3)6(7．2)9(10．8)2(2．4)1(1．2)2(2．4)9(10．8) 11?20797(8．9)22(27．8)12(15．2)11(13．9)6(7．6)8(10．1)4(5．1)2(2．5)7(8．9) 21?30281(3．6)3(10．7)2(7．1)11(39．3)1(3．6)7(25．0)1(3．6)0(0)2(7．1) gt;30260(0)1(3．8)0(0)6(23．1)1(3．8)3(11．5)10(38．5)3(11．5)2(7．7) Total(%)21626(12．0)51(23．6)25(11．6)34(15．7)17(7．9)20(9．3)16(7．4)7(3．2)20(9．3)

表2 有效組與無(wú)效組不同臨床特征比較分析
Tab 2 Comparison of clinical characteristics between effective group and ineffective group

ItemsEffectivegroup(N1=149)Ineffectivegroup(N2=67) Gender(male/female)94/5536/31 Theonsetage(year)15．5±13．514．3±12．2 History(year)7．8±7．011．0±8．8 Theinitialseizurefrequencies(everymonth)0．7(0．0?210．0)0．3(0．1?60．0) Familyhistory(Yes/No)7/1425/62 Triggerfactors(Yes/No)30/11915/52 MRI/CTlesion(Yes/No)123/2656/11 EEG(Normal/Abnormal)21/12811/56 Seizuretype SPS16(10．7)6(9．0%) CPS55(36．9%)25(37．3%) sGTCS35(23．5%)15(22．4%) GTCS38(25．5%)18(26．7%) TAS3(2．0%)2(3．0%) Epilepticsyndrome2(1．3%)1(1．5%) Medicationtreatment NoAEDs10(6．7%)12(17．95) Monotherapies93(62．4%)25(37．3%) Polyptherapy46(30．9%)30(44．8%) Regularmedication(Yes/No)107/4233/34

Plt;0.05,vseffective group.

討 論

作為神經(jīng)科的常見(jiàn)病，目前全球的癲癇患者約有6 500萬(wàn)，據(jù)調(diào)查85%的癲癇患者生活在發(fā)展中國(guó)家[2,3]，我國(guó)的調(diào)查研究表明新疆、陜西、云南等較福建、浙江、貴州等地發(fā)病率高。癥狀性癲癇作為其中的一大類(lèi)，臨床中患者的情況常常更為復(fù)雜，預(yù)后影響因素也較多。

本研究中患者的發(fā)病年齡較?。?0歲以下起病者占75.0%，其中0～10歲起病者38.4%，11～20歲起病者36.6%，這與2002年我國(guó)五省(黑龍江、寧夏、江蘇、河南、山西)流行病學(xué)調(diào)查及丁成贅[4,5]等的研究結(jié)果一致，提示癥狀性癲癇患者的發(fā)病年齡以?xún)和扒嗌倌隇橹?。該年齡段患者高發(fā)，考慮其一可能與患兒早期較易發(fā)生圍產(chǎn)期損傷及感染等因素有關(guān)；其二可能與該年齡段人群活動(dòng)范圍大、自我保護(hù)意識(shí)又不足，容易受到疾病危險(xiǎn)因素的侵襲有關(guān)。與既往的研究類(lèi)似[6]，該研究中部分性發(fā)作152例占總體70.4%，說(shuō)明癥狀性癲癇患者仍以部分性發(fā)作為主。

癥狀性癲癇的病因復(fù)雜，并且在不同種族、年齡、地域的構(gòu)成也不盡相同。既往研究表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家新診斷的癥狀性癲癇其病因以腦血管病為主，其次為腦發(fā)育異常、腦外傷和腫瘤等；而發(fā)展中國(guó)家則以顱內(nèi)感染、圍產(chǎn)期損傷和腦外傷居多[7,8]。我國(guó)和日本的研究顯示，顱內(nèi)感染、圍產(chǎn)期損傷和腦發(fā)育異常為兒童癥狀性癲癇的主要病因[9]。本研究顯示腦發(fā)育異常51例(23.6%)為西北地區(qū)癥狀性癲癇的首位致病因素，其次為腦外傷34例(15.7%)、圍產(chǎn)期損傷26例(12.0%)和顱內(nèi)感染25例(11.6%)等。而且腦發(fā)育異常、圍產(chǎn)期損傷和顱內(nèi)感染為10歲以下起病患兒的主要致病因素。Ronen等[10]的研究曾表明早期兒童癲癇的發(fā)生多與早產(chǎn)、腦發(fā)育異常等相關(guān)?？梢?jiàn)對(duì)于嬰幼兒起病的患者先天發(fā)育及圍產(chǎn)期護(hù)理與該病密切相關(guān)。與我國(guó)南方一些經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)相比，西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平相對(duì)落后，生活條件差，醫(yī)療衛(wèi)生資源還比較缺乏；產(chǎn)婦在孕期對(duì)一些危險(xiǎn)因素的規(guī)避不足，產(chǎn)前檢查少、分娩條件差等均會(huì)增加新生兒圍產(chǎn)期損傷及腦發(fā)育異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，醫(yī)療衛(wèi)生水平的改善可能對(duì)減少與感染和圍產(chǎn)期事件相關(guān)的兒童癥狀性癲癇的發(fā)生有所幫助。11～20歲起病的患者伴隨著圍產(chǎn)期損傷的減少腦外傷的構(gòu)成逐漸增多，并且與腦發(fā)育異常、顱內(nèi)感染共同構(gòu)成該年齡段起病者的主要病因。腦血管病一直以來(lái)被認(rèn)為是癥狀性癲癇的一個(gè)重要病因。國(guó)內(nèi)外的研究表明[5]，年齡較大的癥狀性癲癇患者中缺血性卒中的發(fā)生率最高，腦出血次之；腦血管畸形，腦血管瘤等則多見(jiàn)于年齡在40歲以下的年輕患者。與既往的研究一致，該研究也提示隨著年齡的增長(zhǎng)腦血管病尤其是腦卒中逐漸成為成人癥狀性癲癇的主要病因。

癥狀性癲癇的治療一般是在積極控制原發(fā)病的同時(shí)給予相應(yīng)的抗癲癇治療。WHO在我國(guó)進(jìn)行的“中國(guó)農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理示范項(xiàng)目”五省農(nóng)村55 616人癲癇流行病學(xué)調(diào)查表明，活動(dòng)性癲癇的治療缺口高，35.4%的患者治療不正規(guī)[4]。該研究中絕大多數(shù)患者疾病控制情況較好，28.2%的患者達(dá)到6個(gè)月以上無(wú)發(fā)作，69.0%的患者發(fā)作較基礎(chǔ)期減少≥50%。但是仍有少部分患者(31.0%)發(fā)作無(wú)明顯改善或控制不佳。Wassenaar等[11]對(duì)11項(xiàng)基于醫(yī)院的隊(duì)列研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起病年齡早、癥狀性癲癇、部分性發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、癲癇家族史、發(fā)作頻率高、腦電圖異常、初始抗癲癇藥物治療失敗等可能為難治性癲癇的危險(xiǎn)因素。還有研究表明，不規(guī)律服藥或隨意減停藥也會(huì)增加難治性癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。由于多數(shù)癥狀性癲癇患者存在顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損害或是代謝異常，因而此類(lèi)患者的情況更為復(fù)雜，預(yù)后影響因素也較多。我們將有效組與無(wú)效組患者起病年齡、患病時(shí)間、發(fā)作類(lèi)型、家族史、頭顱MRI/CT、基礎(chǔ)期腦電圖和發(fā)作頻率、口服抗癲癇藥種類(lèi)以及藥物依從性等進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，無(wú)效組患者患病時(shí)間偏長(zhǎng)，藥物治療的依從性較差。并且進(jìn)一步的回歸分析還表明患病時(shí)間長(zhǎng)(OR=1.049,95% CI:1.009～1.091)為西北地區(qū)癥狀性癲癇預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，多藥聯(lián)合治療(OR=0.502,95% CI:0.258～0.979)可能為其弱的保護(hù)性因素。這提示我們患病時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加疾病控制的難度，早期識(shí)別和診斷以及正規(guī)的抗癲癇治療對(duì)改善癥狀性癲癇的預(yù)后可能有更積極的作用。與既往研究不同，該研究并未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)期腦電圖、發(fā)作頻率、癲癇家族史等與癥狀性癲癇預(yù)后之間的關(guān)系。我們考慮可能與樣本量和患者來(lái)源有關(guān)。由于，該研究是基于本院的單中心研究受樣本量及患者來(lái)源的限制，得出的結(jié)論有限。期待今后能開(kāi)展基于人群的大規(guī)模、多中心聯(lián)合研究來(lái)尋找更多更有力的證據(jù)為臨床中癥狀性癲癇的診斷與治療提供幫助。

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Clinicalcharacteristicsandriskfactorsofprognosis:216casesofsymptomaticepilepsy

HAOMeimei,QINNa,ZHANGYan,DENGYanchun

1DepartmentofNeurology,Yan'anPeople'sHospital,Yan'an716000;2DepartmentofNeurology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China

ObjectiveThe clinical characteristics and the risk factors of prognosis for the symptomatic epilepsy in the northwest area of China were discussed.MethodsThe clinical characteristics of 216 patients with symptomatic epilepsy were analyzed. All the patients were divided into effective group and ineffective group for Logistic regression analysis.ResultsThe initial onset under 20 years old was found in 152 patients (75.0%) and the partial seizure was found in 70.4% of patients. The etiological analysis showed that the developmental abnormalities were in 23.6%,brain trauma in 15.7%,perinatal brain injury in 12.0%,cerebral infection in 11.6%,and mesial temporal sclerosis in 9.3%. Additionally,developmental abnormalities,perinatal brain injury and cerebral infection were the more common causes in patients under 10 years and cerebral vascular disease and brain trauma were the more common in patients over 30 years old. Compared with the base line,69.0% were in good condition with the drug treatment. Among them 28.2% patients were without any attacks more than 6 months,23.6% patients had seizure reduction more than 75%,and 17.1% reduced by 50%～75%. Only 31.0% of the patients were in bad condition and the seizure reduction was less than 50%. Duration of seizures,antiepileptic drugs and medication compliance were significant different between two groups (Plt;0.05). Logistic regression analysis showed that the duration of seizures was the risk factor for the prognosis of symptomatic epilepsy.ConclusionThe initial onsets age is under 20 years and the developmental abnormalities were the most common cause of symptomatic epilepsy in the northwest area of China. Long time duration of seizures might be a risk factor for the prognosis of symptomatic epilepsy in this area. Early diagnosis and regular antiepileptic treatment are important for the prognosis improvement.

Symptomatic epilepsy; Northwest; Etiology; Prognosis; Risk factors

1671-2897(2016)15-301-04

R 742.1

A

郝美美，住院醫(yī)師， E-mai:hao01207021@126.com

*通訊作者：鄧艷春，主任醫(yī)師， E-mail:yanchund@fmmu.edu.cn

2014-12-17；

2015-04-20)