鄭智星 趙伯言 張大明 趙世光

(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

·論著·

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染的診治分析

鄭智星 趙伯言 張大明 趙世光*

(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的探討自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染的臨床特點及防治措施。方法對我院神經(jīng)外科132名自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)感染的患者進行回顧性分析。結果培養(yǎng)出致病菌132株，革蘭陰性菌占11.36%；革蘭陽性菌占88.64%。革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率最低,革蘭陽性菌對利奈唑胺和慶大霉素的耐藥率最低。持續(xù)3 d體溫gt;38℃，首次腦脊液病原菌檢出率高，血白細胞數(shù)gt;10×109/L，腦脊液白細胞/細胞總數(shù)gt;0.1%為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染的臨床特點。結論根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染的臨床特點和危險因素，進行早期預防和臨床干預，可取得良好效果。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血; 顱內(nèi)感染; 臨床特點

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見的急癥之一，是腦卒中的常見病因[1]，其死亡率高達37.8%[2]。顱內(nèi)感染作為影響預后的主要因素[3]，目前尚缺少關于其臨床特點的研究。為了探究自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)感染的臨床特點，為早期預防及臨床干預提供科學依據(jù)，本研究收集我院神經(jīng)外科2012年1月至2015年11月間自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)感染患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

對象與方法

一、一般資料

2012年1月至2015年11月間，我院神經(jīng)外科共收治1 709名自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[4]，共有顱內(nèi)感染患者132名入選，其中男性57名，女性75名；年齡13～70歲，平均年齡(53.7±11.6)歲。

二、臨床表現(xiàn)

患者格拉斯哥昏迷評分4～14分，入院時，多有頭痛，頸項強直，甚至低熱等癥狀；合并顱內(nèi)感染時表現(xiàn)為腦膜刺激征，頭痛，持續(xù)高熱等癥狀。

三、影像學檢查

入選病例中，CT檢查FisherⅠ級19名，F(xiàn)isherⅡ級38名，F(xiàn)isherⅢ級49名，F(xiàn)isherⅣ級26名。腦血管造影證實顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形者118名，腦血管造影陰性者14名。

四、實驗室檢查

腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)性狀多為黃色渾濁，少數(shù)為清亮透明。96% CSF中的白細胞(white blood cell,WBC)數(shù)量增加，蛋白含量gt;60 mg/dl，葡萄糖含量下降。

五、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法及療效

1.手術治療：入選132份病例中，應用手術治療99例，感染率為13.77%。經(jīng)腦血管造影證實為顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形后，該組患者開顱行動脈瘤夾閉或包裹術，畸形切除術，術中清除顱內(nèi)血腫及沖洗蛛網(wǎng)膜下腔；8名患者因腦室內(nèi)積血，行腦室外引流術(exteranl ventriclar drainage,EVD)。16名患者因腦壓過高行去骨瓣減壓術。術后抗血管痙攣及腦水腫治療；5名患者因術區(qū)腦脊液瘺而行修補術。治愈及好轉(zhuǎn)率94.95%，放棄治療者1名，另有4名患者因動脈瘤多次破裂出血(2名)，腦血管痙攣(1名)，顱內(nèi)感染(1名)死亡。

2.血管內(nèi)栓塞治療：本組病例18例，感染率為7.23%。術式為經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞術或支架輔助下栓塞術，術后置腰大池引流血性CSF，減緩血管痙攣；7名患者因皮膚腰大池置管處腦脊液瘺，行修補術。本組治愈及好轉(zhuǎn)率88.9%，放棄治療者1名，因冠心病死亡者1名。

3.保守治療：本組病例15例，感染率為2.02%。通過藥物及腰穿等治療，防止腦血管痙攣，控制血壓，降低再次蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性。3名患者因癲癇，行抗癲癇治療；1名患者因消化道出血轉(zhuǎn)入消化科。本組治愈及好轉(zhuǎn)率100%。

六、顱內(nèi)感染治療方法及療效

以上三組的患者有顱內(nèi)感染跡象時，如發(fā)熱，腦脊液性狀渾濁等，即進行腦脊液培養(yǎng)。得知檢驗結果前，選用能夠透過血腦屏障的廣譜抗生素進行經(jīng)驗治療(如頭孢曲松等)，同時進行腦脊液置換及鞘內(nèi)注射抗生素，以慶大霉素，萬古霉素為主。藥敏結果回報后，根據(jù)藥敏結果選用高藥敏性，易穿透血腦屏障的藥物，以大劑量，長療程，聯(lián)合用藥為原則對顱內(nèi)感染治療。用以上措施進行治療，平均治療時間為10 d，治愈率為94.70%。

七、統(tǒng)計分析

對132份病例的臨床特點進行調(diào)查分析，并采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。統(tǒng)計學意義定義為Plt;0.05。

結 果

一、隨訪結果

定期隨訪本組127名患者(5例死亡病例除外)，隨訪時間為3～26個月，平均隨訪時間為15.6個月。因顱內(nèi)感染而死亡1例，3個月內(nèi)因顱內(nèi)感染再次入院2例；29例因再次蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦積水入院；59例恢復良好，28例輕度殘疾，8例重度殘疾。

表1 被調(diào)查患者的臨床癥狀及檢查結果特點 (例數(shù),%)
Tab 1 The characteristics of clinical symptoms and laboratory diagnostics (n,%)

TheclinicalcharacteristicsnRatio(%) WBC/TotalcellsofCSF≥WBC/RBCofblood(0．1%)12493．94a lt;WBC/RBCofblood(0．1%)86．06 WBCofBlood≥10×109/L9370．45b lt;10×109/L3929．55 FirstdetectionofpathogenicbacteriainCSFYes9168．94c No4131．06 Feverfor3consecutivedays≥38℃7959．85d lt;38℃5340．15 Intracranialpressure≥200mmHg6549．24 lt;200mmHg6750．76

aPlt;0.05,vslt;WBC/RBC of blood (0.1%) group;bPlt;0.05,vsWBC of blood (lt;10×109/L) group;cPlt;0.05,vsnot first detection of pathogenic bacteria in CSF group;dPlt;0.05,vsno fever for 3 consecutive days group.

表2 病原菌分布及構成比(例數(shù),%)
Tab 2 Constituent ratios of the pathogens (n,%)

PathogennRatio(%) Gram?positivebacterium11788．64a Staphylococcuse(MRSA+)8463．64b Staphylococcuse(MRSA?)1511．36 Enterococcusfaecalis53．79 Corynebacteriums43．03 Staphylococcusaureus32．27 Else64．55 Gram?negativebacterium1511．32 Acinetobacterbaumanniis43．03 Enterobactercloacae21．51 Enterobacteraerogenes21．51 Elizabethkingiameningosepticum10．76 Pseudomonasaeruginosa10．76 Else53．79 Total132100

aPlt;0.05,vsGram-negative bacterium group;bPlt;0.05,vsStaphylococcuse (MRSA-) group.

二、臨床癥狀及檢查結果的特點

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)感染早期具有持續(xù)發(fā)熱3 d以上體溫gt;38℃，血常規(guī)中WBCgt;10×109/L，CSF中WBC和細胞總數(shù)的比值gt;血中白紅細胞(red blood cell,RBC)比值(平均為0.1%),首次腦脊液病原菌檢出率高等特點。而顱內(nèi)壓增高，大于200 mmHg并不是其臨床特點(表1)。

三、病原菌群分布特點

入選病例的病原學檢查均為陽性，分離出132株致病菌，其中革蘭陰性菌15株，占11.36%，革蘭陽性菌117株，占88.64%；革蘭陽性菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌屬(Methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)84株，占63.64%(表2)。

四、主要病原菌的耐藥率

本次研究中，以MRSA陽性葡萄球菌為主的革蘭陽性菌對利奈唑胺和慶大霉素的耐藥率最低，對克林霉素和青霉素G的耐藥率最高。革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率最低，對哌拉西林的耐藥率最高(表3)。

表3 主要菌種對常用抗菌藥物的耐藥率 (例數(shù),%)
Tab 3 Drug resistance rates of the main species to common antibiotics (n,%)

AntibacterialDrugresistance(%)Staphylococcuse(MRSA+)(n=84)Staphylococcuse(MRSA?)(n=15)EnterococcusfaecalisandCorynebacterium(n=9)Staphylococcusaureus(n=3)Gram?negativebacterium(n=15) Levofloxacin15．486．6711．11013．33 Gentamicin7．14a6．6711．1133．3313．33 Ciprofloxacin28．5713．3311．1133．3313．33 Linezolid5．95a000? Vancomycin23．8126．6711．1133．33? Piperacillin????20．00 Imipenem????6．67b Penicillin83．3346．6711．1133．33? Clindamycin5035．7122．2233．33?

aPlt;0.05,vspenicillin group;bPlt;0.05,vspiperacillin group.

討 論

本次研究中，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率為7.72%，低于Rrichert等[5]的8.9%。感染原因可能與侵入性治療，圍手術期留置各種引流管、導管過多及圍手術期的負氮平衡有關[6]。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血同樣具有低熱，頸項強直，CSF渾濁，CSF中WBC增加，蛋白含量增高等臨床特點，這為合并顱內(nèi)感染的早期診斷和臨床干預帶來了困難。對132名患者的臨床特點進行的研究表明，如果自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)持續(xù)3 d以上體溫gt;38℃，血象中WBCgt;10×109/L，CSF的WBC和細胞總數(shù)的比值gt;血中白紅細胞比值(平均為0.1%)等癥狀則提示合并顱內(nèi)感染的可能，建議及時進行腦脊液病原菌培養(yǎng)，以便顱內(nèi)感染的早期診斷和治療。

通過對132例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)感染患者的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的危險因素有以下幾點：①基礎疾病:除了糖尿病[7]以外，高血壓也可使顱內(nèi)感染率增加，這可能與高血壓使自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血的比例大大增加[8]有關。②昏迷：由于昏迷所致的長期臥床，負氮平衡，住院時間延長等都可使顱內(nèi)感染幾率增加。③全身其他部位感染：若患者出現(xiàn)肺感染或尿路感染時，致病菌很可能通過循環(huán)系統(tǒng)感染至顱內(nèi)。在本次研究中，共有4例患者的肺感染與顱內(nèi)感染的致病菌相同。因留置尿管，可能引起粘膜破損，或因尿管堵塞而形成尿路感染。本研究中共有33%患者合并尿路感染。④開顱手術：一方面，動脈瘤破裂所致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，手術時間一般都在4 h以上，使術野長期暴露于空氣中，增加院內(nèi)條件致病菌的感染。另一方面，因開顱手術對機體的打擊較血管內(nèi)栓塞治療大很多，也易引起顱內(nèi)感染；本次研究中，開顱手術組感染率為13.77%，遠遠高于血管內(nèi)栓塞組的7.23%。⑤EVD：Kourbeti[9]等研究認為，EVD是顱內(nèi)感染的危險因素之一；其次，EVD患者的預后極差，本研究中，EVD組的患者死亡率為12.5%，遠高于其他患者的3.27%。

針對上述危險因素，建議采取以下措施預防感染：①加強營養(yǎng)：注意對體弱，意識障礙，開顱手術患者的支持治療，增強機體免疫力；積極治療原發(fā)病和基礎疾病，控制血壓及血糖，盡量縮短患者的住院時間。②防治其他部位感染：做好霧化吸入，化痰，通風等措施預防肺部感染的出現(xiàn)；對于尿路感染，盡早拔除導尿管，如需長時間留置尿管，應以生理鹽水每天進行膀胱沖洗2～3次。③治療方式的選擇：血管內(nèi)介入治療，能有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。在保證治療效果基礎上，可依病情盡量選擇血管內(nèi)介入治療。④圍手術期抗菌藥物的應用：預防性應用抗菌藥物時，應選用能透過血腦屏障的廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素。術前2 h內(nèi)給藥一次；如手術超過2 h，術中給藥一次；術后如無發(fā)熱，則在24 h內(nèi)追加給藥一次；如術后出現(xiàn)體溫升高，則盡早行腦脊液細菌培養(yǎng)。⑤開顱術中操作：手術操作規(guī)范，以高效，干凈為原則，盡量避免因手術操作形成的感染機會，術中注意沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生[10]。⑥EVD的處理:引流管處創(chuàng)口應干燥清潔，每日換藥，同時查看引流管口處是否有腦脊液瘺并及時處理。原則EVD留置時間為10～14 d，盡量縮短留置時間；如必須長期留置引流管，則應用慶大霉素2萬U，溶于10 ml生理鹽水對引流管進行緩慢沖洗，頻率以藥物藥代動力時間為準，一般間隔12 h。

顱內(nèi)感染堅持早發(fā)現(xiàn)，早治療的原則。在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀之后，盡早行腦脊液細菌培養(yǎng)。并根據(jù)自身醫(yī)院顱內(nèi)致病菌分布特點，選用能夠穿透血腦屏障的廣譜抗生藥物。在本次研究中，致病菌多為MRSA陽性葡萄球，故選用對其高敏感性的第三代頭孢菌素，萬古霉素等進行經(jīng)驗治療，鞘內(nèi)給藥多選擇慶大霉素和萬古霉素，同時配合腦脊液置換。得知藥敏結果后，選用能透過血腦屏障的高敏感性藥物，以大劑量，長療程，聯(lián)合用藥為用藥原則；革蘭陽性菌多選用利耐唑胺、萬古霉素等，革蘭陰性菌多選用左旋氧氟沙星，亞胺培南等均有不錯效果。采用以上措施，調(diào)查的132名患者，平均治療時間為10 d，治愈率高達94.70%，高于王偉等報道的85.71%[11]；顯示了良好的治療效果。

1Mayberg MR,Batjer HH,Dacey R,et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. American Heart Association [J]. Stroke,1994,25(11):2315-2328.

2Nieuwkamp DJ,Vaartjes I,Algra A,et al. Risk of cardiovascular events and death in the life after aneurysmal subarachnoid haemorrhage:a nationwide study [J]. Int J Stroke,2014,9(8):1090-1096.

3O'Keeff AB,Lawrence T,Bojanic S. Oxford craniotomy infections database:a cost analysis of craniotomy infection [J]. Br J Neurosurg,2012,26(2):265-269.

4中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準 [S]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學,2003,15(7):460-465.

5Reichert MC,Medeiros EA,Ferraz FA. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy:Incidence,evolution and risk factors [J]. Am J Infect Control,2002,30(3):158-164.

6Badjatia N,Monahan A,Carpenter A,et al. Inflammation,negative nitrogen balance,and outcome after aueurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurology,2015,84(7):680-687.

7Korbel L,Spencer JD. Diabetes mellitus and infection:an evaluation of hospital and management costs in the United States [J]. J Diabetes Complications,2015,29(2):192-195.

8Liu-Deryke X,Janisse J,Coplin WM,et al. A comparison of nicardipine and labetalol for acute hypertension management following stroke [J]. Neurocrit Care,2008,9(2):167-176.

9Kourbeti IS,Vakis AF,Ziakas P,et al. Risk factors associated with post-craniotomy meningitis:risk factors associated with post-craniotomy meningitis [J]. J Neurosurg,2015,122(5):1113-1119.

10常洪波,田增民,盧旺盛,等. 后顱窩開顱手術應用不同沖洗液預防感染研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(1):47-50.

11王偉,賀強貴,陶禮鈞,等. 顱腦術后嚴重顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布與治療效果的研究 [J]. 中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(19):4478-4480.

Diagnosisandtreatmentofspontaneoussubarachnoidhemorrhagewithintracranialinfection

ZHENGZhixing,ZHAOBoyan,ZHANGDaming,ZHAOShiguang

DepartmentofNeurosurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

ObjectiveThe study aims to analyze the diagnosis and treatment of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection and investigate its clinical characteristics.MethodsThe clinical data of 132 patients of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection were investigated retrospectively.ResultsA total of 132 strains of pathogens were cultured,including Gram-negative bacteria (11.36%) and Gram-positive bacteria (88.64%). The drug resistance rate of Imipenem to Gram-negative bacteria was the lowest. The drug resistance rates of Gentamicin and Linezolid to Gram-positive bacteria were the lowest. The temperature of continuous three days gt;38℃,the high rate of first time detection of pathogens in CSF,WBC of bloodgt;10×109/L,WBC in CSF/the total cells of CSFgt;0.1% were the clinical characteristics of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection.ConclusionAccording to the clinical characteristics and risk factors of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection,early prevention and clinical intervention can get the good outcome.

Spontaneous subarachnoid hemorrhage; Intracranial infection; Clinical characteristics

1671-2897(2016)15-330-04

R 651.1

A

國家自然基金資助項目(81272788，81472368)；黑龍江省衛(wèi)生計生委科研基金資助項目(2014-287)；黑龍江省政府博士后基金資助項目(LBH-214213)

鄭智星，醫(yī)師，E-mail：zhengzhixing1986@163.com

*通訊作者：趙世光，教授、主任醫(yī)師，E-mail：guangsz@hotmail.com

2016-03-01；

2016-05-20)