馬傳飛 苗晉軍 徐基濤 付潔

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨一科 河南 新鄉(xiāng) 453003； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 組織胚胎學(xué)教研室 河南 新鄉(xiāng) 453003)

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切開復(fù)位三鋼板內(nèi)固定治療Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折效果分析

馬傳飛1苗晉軍1徐基濤1付潔2

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨一科 河南 新鄉(xiāng) 453003； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 組織胚胎學(xué)教研室 河南 新鄉(xiāng) 453003)

目的 探討切開復(fù)位三鋼板內(nèi)固定治療Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折的療效。方法 選取2009年1月至2015年1月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的37例Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者，采用脛骨遠端三鋼板夾持內(nèi)固定治療，觀察并評價踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者術(shù)后獲15～36個月(平均22個月)隨訪，所有骨折均未出現(xiàn)延遲或畸形愈合，平均負重時間為19周。參照Tornetta評價標準評價踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)21例，良10例，可6例，優(yōu)良率83.78%。結(jié)論 切開復(fù)位三鋼板內(nèi)固定治療Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，固定牢靠，在生物力學(xué)性能上能保證骨折以最佳方式愈合，有利于踝關(guān)節(jié)的早期無負重功能鍛煉。

Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折；切開復(fù)位三鋼板內(nèi)固定；療效

Pilon骨折是指骨折線涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，損傷機制多為垂直暴力，一般為高能量損傷[1]。根據(jù)Rüdi-Allg?wer分型將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，而對于Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，脛骨遠端關(guān)節(jié)面嚴重粉碎常合并腓骨骨折[2]。目前手術(shù)內(nèi)固定治療方式多采用切開復(fù)位單鋼板或者雙鋼板固定，不能全面兼顧脛骨遠端四柱力學(xué)穩(wěn)定性，內(nèi)固定可靠性欠佳，骨折處缺乏穩(wěn)定性，術(shù)后常需支具或石膏托等外固定，影響踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，患肢致殘率較高[3]。本文選取37例Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者，根據(jù)脛骨遠端四柱理論，采用切開復(fù)位三鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，分析其治療效果，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年1月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的37例Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折患者，其中男22例，女15例，年齡21～59歲。本專業(yè)第一診斷均為Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折。其中左側(cè)17例，右側(cè)20例；閉合性骨折33例，開放性骨折4例(GustiloⅠ型)；合并腓骨遠端骨折20例，合并腓骨近端骨折6例，合并脊柱骨折7例，合并顱腦損傷3例，合并腹部閉合性損傷5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)的時機 由于Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷較重，所有病例均采取分期治療策略，本研究對4例開放性骨折(Gustilo Ⅰ型)行急診清創(chuàng)縫合術(shù)。首先進行軟組織評估與治療，患肢跟骨牽引后置于托馬斯架上，同時應(yīng)用20%甘露醇、七葉皂苷鈉針等藥物消腫對癥處理，并輔以物理治療，以局部皮膚皺紋征和張力性水皰愈合作為手術(shù)時機的標志[4]。手術(shù)時間為傷后10～15 d，平均12 d。

1.2.2 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前行X線檢查及CT平掃三維重建，根據(jù)脛骨遠端四柱損傷情況，關(guān)節(jié)面損傷及塌陷程度制定手術(shù)方案[5]。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進行。手術(shù)方法一般遵循Rüdi-Allg?wer提出的四個經(jīng)典原則：對于合并腓骨骨折患者，首先處理腓骨骨折，通過腓骨嵴后方直切口到達腓骨(注意保護腓淺神經(jīng))。對于簡單的腓骨骨折，解剖復(fù)位重建鋼板加壓固定；對于復(fù)雜的腓骨骨折，使用足夠長的橋接鋼板維持對位、對線，糾正并控制旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)小腿正常長度。通過此入路復(fù)位踝較大骨塊，應(yīng)用1/3管型鋼板支撐固定。然后處理脛骨關(guān)節(jié)面，經(jīng)過踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口充分暴露脛骨下段骨折及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，直視將關(guān)節(jié)面及干骺端骨折復(fù)位，克氏針臨時固定(必要時植骨)[6]。經(jīng)X線透視下證實脛骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，應(yīng)用長度合適的1/3管型鋼板置于脛骨下端前內(nèi)側(cè)，L型LCP鋼板置于脛骨下段前外側(cè)并提供關(guān)節(jié)面“竹筏樣”支撐作用。手術(shù)過程中應(yīng)用C型臂X線機透視反復(fù)檢查并證實關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定螺釘未進入關(guān)節(jié)腔。在骨缺損處行自體髂骨移植。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用消腫及改善微循環(huán)藥物；靜脈應(yīng)用頭孢二代抗生素針48～72 h；皮內(nèi)注射低分子肝素鈉針預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞[7]。術(shù)區(qū)15～18 d拆線，堅持早期功能康復(fù)鍛煉，以踝泵鍛煉為主，關(guān)節(jié)負重時間根據(jù)骨折愈合情況決定，一般3個月內(nèi)踝關(guān)節(jié)可部分負重。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪15～36個月(平均22個月)，骨折均未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合，平均負重時間為19周。參照Tornetta評價標準評價踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)21例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.78%。典型病例見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前CT重建及手術(shù)計劃

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

Pilon骨折為脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，垂直暴力引起，而Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折往往由軸向的高能量損傷(如高處墜落傷、道路交通事故)所致，導(dǎo)致嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，合并干骺端壓縮及骨量丟失，常常伴有軟組織挫傷或開放性損傷，目前治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，而內(nèi)固定方式從早期的單鋼板固定、雙鋼板固定，到目前根據(jù)四柱分型理論的三鋼板固定，固定牢靠，在生物力學(xué)性能上能保證骨折以最佳方式愈合，有利于踝關(guān)節(jié)的早期無負重功能鍛煉。

3.1 臨床檢查及軟組織評估 所有患者術(shù)前行X線片檢查及CT平掃三維重建，根據(jù)脛骨遠端四柱損傷情況、關(guān)節(jié)面損傷及塌陷程度制定手術(shù)方案，CT檢查能提供更為詳細的骨折情況及關(guān)節(jié)面塌陷程度。軟組織評估包括足踝部軟組織腫脹情況及分型，排除骨筋膜室綜合征。伴有嚴重的移位、脫位情況，應(yīng)急診處理，給予臨時固定，跟骨牽引或者外固定架固定。術(shù)前給予完備的影像學(xué)檢查，充分評估患者局部軟組織情況，給予相應(yīng)處理，方可制定出好的手術(shù)前計劃策略。

3.2 分期治療策略 由于Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷較重，所有患者均采取分期治療策略，對4例開放性骨折(Gustilo I型)行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，我們的分期治療經(jīng)驗是：一期進行軟組織評估與治療，對骨折移位明顯或合并脫位者進行復(fù)位，跟骨牽引或者跨關(guān)節(jié)外固定架臨時固定，置于托馬斯架上，同時應(yīng)用20%甘露醇、七葉皂苷鈉針等對癥處理，并輔以物理治療，局部皮膚皺紋征和張力性水皰愈合后二期行骨折最終固定手術(shù)，通常傷后10～15 d，平均12 d。

3.3 制定術(shù)前計劃 根據(jù)受傷機制、影像學(xué)檢查制定合理的術(shù)前計劃，通過仔細閱讀患者X線及CT檢查結(jié)果，畫出骨塊及復(fù)位后最終位置，標注術(shù)中復(fù)位注意事項及內(nèi)固定物放置位置。

3.4 手術(shù)入路選擇 所有患者通過腓骨嵴后方直切口到達腓骨(注意保護腓淺神經(jīng))，通過此入路首先進行腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，一般應(yīng)用腓骨接骨鋼板，同時顯露并處理后踝關(guān)節(jié)面骨塊，應(yīng)用1/3管型鋼板支撐固定復(fù)位后的后踝骨塊。脛骨遠端關(guān)節(jié)面及干骺端骨折處理采取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，踝關(guān)節(jié)上方8 cm至舟骨基底部(必要時應(yīng)用MIPPO技術(shù))，充分暴露脛骨下段骨折及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，直視將關(guān)節(jié)面及干骺端骨折復(fù)位，并能順利有效地進行植骨。

3.5 手術(shù)操作 手術(shù)在Rüdi-Allg?wer提出的四個經(jīng)典原則指導(dǎo)下進行。處理腓骨骨折(合并腓骨骨折患者)，同時通過此入路處理后踝較大骨塊，即脛骨遠端后柱部分，復(fù)位后應(yīng)用1/3管型鋼板支撐固定。然后行踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，充分暴露脛骨下段骨折及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，直視將關(guān)節(jié)面及干骺端骨折復(fù)位，應(yīng)用長度合適的1/3管型鋼板置于脛骨下端前內(nèi)側(cè)，L型LCP鋼板置于脛骨下段前外側(cè)并提供關(guān)節(jié)面“竹筏樣”支撐作用，前內(nèi)側(cè)鋼板與前外側(cè)鋼板呈90°三維立體固定，一般需植骨。手術(shù)過程中應(yīng)用C型臂X線機透視檢查以證實關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定未進入關(guān)節(jié)腔。

本研究患者術(shù)中所用內(nèi)固定物包括重建鋼板加壓或橋接固定腓骨，1/3管型鋼板用于脛骨遠端后側(cè)柱固定及內(nèi)側(cè)柱固定，提供支撐把持作用，L型LCP鋼板置于脛骨下段前外側(cè)并提供干骺端骨折橋接及關(guān)節(jié)面竹筏樣支撐作用[8]。

3.6 術(shù)中植骨 本研究所有患者均為Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折，常伴有骨量缺損，部分患者術(shù)中需要進行自體髂骨移植或同種異體骨移植以增加穩(wěn)定性，并促進骨折愈合。

Rüdi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折由軸向的高能量損傷所致，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，合并干骺端壓縮及骨量丟失，軟組織損傷較嚴重，目前治療以手術(shù)為主，根據(jù)四柱分型理論的三鋼板固定，從骨折穩(wěn)定性及生物力學(xué)上均能保證骨折以最佳方式愈合，有利于踝關(guān)節(jié)的早期無負重功能鍛煉。

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河南省新鄉(xiāng)市重點科技攻關(guān)項目(ZG13034)。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.013

2015-09-15)