忻雙華，王惠云，董飛

超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中的應(yīng)用

忻雙華，王惠云，董飛

目的探討超高速微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)患有增值期糖尿病視網(wǎng)膜病變的53例（54眼）患者，分別行超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)（23G組）和常規(guī)玻璃體切割術(shù)（20G組）治療，分別為27例28眼和26例26眼。記錄手術(shù)步驟、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察最佳矯正視力、眼壓、淚膜破裂時(shí)間（BUT）及手術(shù)并發(fā)癥等情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中更換器械次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)中醫(yī)源孔發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BUT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論23G超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)有手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔的概率低，出血少，眼壓波動(dòng)不明顯，對(duì)眼表的影響小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

糖尿??；視網(wǎng)膜病變，超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)

現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)自1990年代開創(chuàng)以來，手術(shù)操作系統(tǒng)經(jīng)歷了20G、25G、23G的變遷，玻璃體切割速率自常規(guī)玻璃體切割演變?yōu)楦咚俨Ａw切割，目前進(jìn)一步發(fā)展為超高速玻璃體切割。超高速微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)具有手術(shù)切口小，術(shù)畢無需縫合，患者舒適度高；術(shù)中切割速率高，切割力大，手術(shù)時(shí)間短，且對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉作用小，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)小，以及玻璃體切割頭可以進(jìn)行多種操作，術(shù)中器械交換的次數(shù)小等優(yōu)點(diǎn)。為了明確超高速微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)較常規(guī)玻璃體切割系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，筆者對(duì)患有增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變的53例（54眼）患者行23G超高速微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)及20G常規(guī)玻璃體切割手術(shù)，并對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年6月至2015年6月在寧波市鄞州人民醫(yī)院眼科中心接受手術(shù)治療的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者53例（54眼），其中男29例（30眼），女24例（24眼）；年齡42～ 68歲，平均53.8歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈、淚膜破裂時(shí)間、散瞳查眼底及眼部B超檢查，排除明顯晶體混濁影響玻璃體手術(shù)操作的患者。入選患者依次分為超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)（23G組）和常規(guī)玻璃體切割術(shù)（20G組）。其中行23G玻璃體切割的患者27例（28眼），行20G玻璃體切割的患者26例（26眼）。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一資深主任醫(yī)師完成，手術(shù)持續(xù)時(shí)間從行球后神經(jīng)阻滯麻醉開始計(jì)時(shí)，至手術(shù)切口完全關(guān)閉結(jié)束。兩組均標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部做手術(shù)切口，23G組采用23G套管針進(jìn)針，留置套管于鞏膜切口內(nèi)，采用超高速玻璃體切割設(shè)備及器械行玻璃體切割及機(jī)化膜分離剝除。術(shù)畢，拔出套管，檢查鞏膜切口閉合情況，如閉合不理想，加用8-0可吸收縫線帶結(jié)膜縫合鞏膜切口一針。20G組先分離球結(jié)膜，用2.0的鞏膜穿刺刀鞏膜穿刺，行20G常規(guī)速率的玻璃體切割，用20G的玻璃體手術(shù)器械行機(jī)化膜的剝除。術(shù)畢用8-0可吸收縫線分層縫合鞏膜切口和結(jié)膜切口。所有患者給予或補(bǔ)充全視網(wǎng)膜激光光凝，如有視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離的予行硅油植入。

1.3 記錄內(nèi)容及隨訪時(shí)間記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中更換器械的次數(shù)。術(shù)后1 d、 1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪，觀察記錄視力、眼壓、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中更換器械次數(shù)比較23G組手術(shù)時(shí)間為75～147 min，平均（103.8±24.7）min；20G組手術(shù)時(shí)間為110～221 min，平均（158.6±25.2）min。兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.15，P＜0.05）。23G組術(shù)中更換器械次數(shù)為18～42次，平均（28.3±9.8）次；20G組術(shù)中更換器械次數(shù)為33～78次，平均（51.6±16.7）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.31，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)中醫(yī)源孔發(fā)生率比較23G組發(fā)生醫(yī)源性裂孔4眼，發(fā)生率為14.28%，其中最少的醫(yī)源孔1個(gè)，最多的醫(yī)源孔5個(gè)；20G組發(fā)生醫(yī)源性裂孔10眼，發(fā)生率為38.46%，其中最少的醫(yī)源孔1個(gè)，最多的醫(yī)源孔8個(gè)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.1，P＜0.05）。兩組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源孔后出現(xiàn)的出血均以升高眼內(nèi)壓來止血。

2.3 最佳矯正視力（BCVA）術(shù)后6個(gè)月，23G組BCVA＜0.02者2眼；0.02～0.05者8眼；0.05～0.25者16眼；≥0.3者2眼。20G組BCVA＜0.02者3眼；0.02～0.05者9眼；0.05～0.25者14眼；≥0.3者1眼。

2.4 兩組眼壓比23G組術(shù)后1d有2例發(fā)生低眼壓[＜6mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）]，其中1例伴脈絡(luò)膜脫離，有6例在1周左右發(fā)生高眼壓（＞21mmHg）；20G組未發(fā)現(xiàn)低眼壓，有8例在術(shù)后1周左右出現(xiàn)高眼壓。兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較mmHg

2.5 兩組淚膜破裂時(shí)間（BUT）比較術(shù)前兩組BUT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BUT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組淚膜破裂時(shí)間（BUT）比較s

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況23G組有2例術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，有1例出現(xiàn)玻璃體積血；20G組未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，有2例發(fā)生玻璃體積血；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎。

3 討論

傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)器械管徑為0.89 mm，手術(shù)器械頻繁進(jìn)出鞏膜穿刺口容易導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜小裂孔、鋸齒緣離斷、切口附近組織增生及玻璃體切割術(shù)頭流量大，相應(yīng)的吸力大，容易造成增值膜的牽拉出血，容易誤吸、誤咬到視網(wǎng)膜導(dǎo)致醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。而23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的手術(shù)器械管徑約0.6 mm，手術(shù)器械均通過套管進(jìn)出，對(duì)玻璃體基底部基本無明顯牽拉，大大降低了切口相關(guān)視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率。23G玻璃體切割頭的高速小量切割，對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉力小，出血、網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率相應(yīng)低。23G玻璃體切割頭末端的距離比20G的短，可以部分代替剪刀，可以更精細(xì)地處理視網(wǎng)膜增值膜。23G鞏膜穿刺口小，術(shù)后無需縫合，愈合快，術(shù)后刺激征小，炎癥反應(yīng)輕。本研究23G超高速微創(chuàng)玻璃體切割組比20G常規(guī)玻璃體切割組所用的手術(shù)時(shí)間要短，其主要原因?yàn)椋海?）切割速率高，切割力大，玻璃體更容易被切除；（2）23G的玻璃體切割頭可以部分甚至全部代替剪刀的操作，減少了術(shù)中器械交換的次數(shù)，節(jié)省了時(shí)間；（3）23G的切口小，經(jīng)鞏膜外按壓后可閉合，無需縫合，減少了縫合時(shí)間。

眼壓的波動(dòng)是玻璃體切割術(shù)后的常見問題。高眼壓常由眼內(nèi)炎癥及硅油植入造成，而低眼壓常發(fā)生于切口滲漏[1]。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的切口免縫合是切口滲漏的主要原因，它可造成術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離甚至玻璃體腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，23G組手術(shù)結(jié)束拔出套管時(shí)均用棉簽壓迫切口至閉合，如有閉合不全的則加用8-0縫線縫合切口。但術(shù)后1 d仍有2例患者出現(xiàn)低眼壓，有1例伴脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)加壓包扎及球后注射加強(qiáng)龍后，脈絡(luò)膜脫離好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)正常。為減少術(shù)后低眼壓的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)反復(fù)確認(rèn)切口無滲漏。兩組術(shù)后發(fā)生高眼壓的均是硅油植入的患者，經(jīng)抗炎及局部滴降眼壓的眼液后，眼壓均恢復(fù)正常。

目前，隨著生活水平的提高，生活環(huán)境的改變，干眼癥的發(fā)病率逐漸增高，Kaiserman等[2]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的干眼癥及其他眼表疾病的發(fā)病率均顯著高于非糖尿病患者。有觀點(diǎn)認(rèn)為滲透壓和眼表的炎癥是干眼癥的重要指標(biāo)[3]。滲透壓增高不僅會(huì)導(dǎo)致眼部的不適感和淚膜的不穩(wěn)定，還會(huì)激活蛋白激酶的信號(hào)通路，從而引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致干眼病[4-6]。而糖尿病患者的淚液滲透壓明顯高于非糖尿病患者[7]。由于糖尿病患者淚液的滲透壓增高，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。BUT縮短，進(jìn)而導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生率高于非糖尿病患者[8]。本研究納入的患者全部為糖尿病患者，其BUT明顯短于正常水平（10 s）。且玻璃體切割手術(shù)引起眼表上皮的機(jī)械性損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫及切口表面不規(guī)則等物理刺激可引起神經(jīng)源性淚液分泌異常，且眼表上皮損傷釋放炎癥因子，造成淚液中各種成分比例失衡，繼而對(duì)眼表的粘附力下降，造成淚膜不穩(wěn)定，BUT縮短，促使患者的干眼癥癥狀加重[9]。本研究顯示，手術(shù)后患者的BUT明顯縮短，而20G組BUT縮短更加明顯，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BUT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。究其原因，可能為20G組手術(shù)時(shí)切口較23G組大，術(shù)畢時(shí)需做鞏膜、結(jié)膜兩層縫合，造成切口不平整，且眼表有線頭刺激，影響了眼表的正常形態(tài)和淚液對(duì)眼表的粘附功能。并且20G組手術(shù)時(shí)間長，眼表損傷相對(duì)23G組嚴(yán)重，造成淚液分泌異常，從而導(dǎo)致20G組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更差。

綜上所述，23G超高速微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔的概率低、出血少、眼壓波動(dòng)不明顯及對(duì)眼表的影響小等優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量小，有待于更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.045

R774.1

A

1671-0800(2016)10-1347-03

2016-03-10

（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

王惠云，Email：whtwhywq @126.com