徐勇，顏松旭

血栓彈力圖對經皮冠狀動脈介入術后抗血小板藥物應用的指導作用

徐勇，顏松旭

目的探討血栓彈力圖（TEG）對經皮冠狀動脈介入術（PCI）抗血小板藥物應用的指導作用。方法根據(jù)血小板抑制率將87例行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的PCI患者分為抗血小板藥物抵抗（ADR）組和抗血小板藥物敏感（ADS）組。采用血細胞分析儀檢測血小板計數(shù)（PLTs）和血小板壓積（PCT），采用流式細胞儀檢測血小板激活復合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p），并觀察隨訪期不良事件發(fā)生率。結果ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽性表達程度均高于ADS組（均P＜0.05）；且花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負相關（均P＜0.05）。ADR組缺血事件發(fā)生率高于ADS組（P＜0.05）；且ADP、AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值，其最佳工作點分別為23.7%和41.4%。結論TEG主要指標血小板抑制率可預測PCI后缺血事件的發(fā)生，對抗血小板藥物的應用具有一定的指導作用。

冠狀動脈疾病；經皮冠狀動脈介入術；血栓彈力圖；血小板抑制；抗血小板抵抗

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹饕±碚飨笫莿用}呈現(xiàn)樹冠形狀分支，由于局部過細或阻塞而導致血供障礙。經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）聯(lián)合抗血小板藥物是當前治療該病的常用方案之一，由于患者對藥物的反應性不同，部分患者因血小板活性過低而發(fā)生出血，也有患者因為抗血小板藥物抵抗現(xiàn)象而未能阻止術后血栓事件的發(fā)生[1]。如何監(jiān)測血小板功能，對抗血小板藥物的應用效果和危險指數(shù)進行準確評估，從而實現(xiàn)個體化的抗血小板用藥，是當前亟待解決的重要問題。血栓彈力圖（TEG）廣泛用于血小板活性的評估，對血栓形成和出血風險有一定的預測價值，本研究分析TEG主要指標血小板抑制率對PCI后抗血小板藥物應用的指導作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取浙江省舟山市中醫(yī)院2014年9月至2016年1月收治的冠心病并行PCI聯(lián)合抗血小板藥物治療患者89例，均符合：（1）病例資料完整，包括血常規(guī)、血小板參數(shù)、不良嗜好及既往病史等；（2）年齡18～75歲；（3）隨訪6個月以上。排除有出血病史，肝腎功能異常，近3個月有抗栓治療史或應用激素類藥物，風濕、銀屑病等免疫系統(tǒng)合并癥者。其中男51例，女38例；年齡35～71歲，平均（63.5±7.4）歲。

1.2 治療方法患者均于術前72h左右服用抗血小板藥物，先給予阿司匹林腸溶片300mg，硫酸氫氯吡格雷片300mg。之后阿司匹林腸溶片100mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，維持服用至術后6個月。

1.3 分組方法于PCI后第3天采集晨起空腹靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，采用凝血分析儀（TEG-5000，美國Haemoscope公司）分別測定花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板抑制率。抑制率=（AA/ADP誘導的血凝塊強度－纖維蛋白的凝塊強度）/（凝血酶誘導的凝塊強度－纖維蛋白的凝塊強度）×100%。AA血小板抑制率≤50%為阿司匹林反應低下，ADP血小板抑制率＜30%為氯毗格雷反應低下，兩者均低下納入抗血小板藥物抵抗（ADR）組，其余患者納入抗血小板藥物敏感（ADS）組。ADR組27例，ADS組62例。

1.4 觀察指標（1）血小板參數(shù)。于用藥前1 d及PCI后3 d晨采集空腹靜脈血，采用血細胞分析儀測定血小板計數(shù)（PLTs）和血小板壓積（PCT）；采用流失細胞儀檢測血小板激活復合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p）陽性表達率。（2）不良事件。隨訪6個月，統(tǒng)計術后血栓事件，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中等，以及術后出血事件。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，行2檢驗或校正2檢驗；相關性分析采用簡單線性相關分析；預后評估采用ROC曲線分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、血小板參數(shù)及基礎合并癥等資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 血小板參數(shù)ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽性表達率均高于ADS，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。相關分析顯示：AA、ADP血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負相關（均P＜0.05），見表3。

2.3 不良事件兩組均未見出血事件，ADR組不良反應發(fā)生率55.6%，高于ADS組的8.2%，差異有統(tǒng)計學意義（2=23.902，P＜0.05），見表4。經ROC曲線分析，ADP和AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值（均P＜0.05），其最佳工作點分別為23.7%和41.4%，見圖1。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組患者血小板參數(shù)對比

表3 AA/ADP血小板抑制率與血小板參數(shù)的相關性

表4 兩組不良反應發(fā)生事件比較

圖1 ADP、AA血小板抑制率評估預后的曲線

3 討論

阿司匹林和氯吡格雷是PCI后抗血小板治療的基石[2]，少數(shù)患者有發(fā)生急性或亞急性支架內血栓的風險，主要與對抗血小板藥物的敏感性有關。除PLTs、PCT等常規(guī)血小板參數(shù)外，PAC-1和CD62p表達是目前衡量血小板功能的最常用指標，其中CD62p的增加不會隨著時間延長而發(fā)生逆轉，被認為是“金標準”[3]；然而其測定流程相對復雜，不適用于實時監(jiān)測。TEG能夠通過血小板抑制率衡量抗血小板藥物應用效果，操作便捷，適用于臨床監(jiān)測。其主要原理是加入血小板激活劑（AA/ADP），從而使未受抗血小板藥物影響的血小板發(fā)生凝血，阿司匹林和氯吡格雷分別屬于AA、ADP抑制劑，故以AA血小板抑制率和ADP血小板抑制率衡量阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果[4]。

既往研究指出，患者對抗血小板藥物的反應異質性受到環(huán)境、遺傳、基因多態(tài)性及臨床藥物相互作用等多方面的影響[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：用藥后，ADR組的PLTs、PCT、CD62P、PAC-1水平均高于ADS組（均P＜0.05），且血小板抑制率與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1表達存在負相關（均P＜0.05）。如果說PLTs與PCT分別從數(shù)量和體積上衡量了血小板狀態(tài)，CD62p與PAC-1則從功能方面反映了血小板活性[6]。血小板抑制率與血小板參數(shù)的高度相關性初步證實了TEG結果在評估血小板數(shù)量、體積及功能等方面均有較高價值。本研究，ADR組缺血事件發(fā)生率明顯高于ADS組，ADP血小板抑制率和AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值，其最佳工作點分別為23.7%和41.4%。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.032

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A

1671-0800(2016)10-1323-02

2016-06-20

（本文編輯：孫海兒）

316000浙江省舟山，舟山市中醫(yī)院（徐勇）；舟山醫(yī)院（顏松旭）

徐勇，Email:453676678@ qq.com