楊少輝

消化道腫瘤術(shù)后偽膜性腸炎5例臨床分析

楊少輝

目的探討消化道腫瘤術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎臨床診治特點(diǎn)。方法對(duì)5例消化道腫瘤術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例患者均在術(shù)后常規(guī)使用抗生素過(guò)程中發(fā)病，4例出現(xiàn)不同程度的水樣瀉，1例無(wú)腹瀉，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀。確診后即停用原有抗生素，改用甲硝唑聯(lián)合萬(wàn)古霉素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)合用枯草桿菌二聯(lián)活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，3例患者加用蒙脫石散劑口服吸附毒素，經(jīng)綜合治療1～3周后，所有患者癥狀消失，血白細(xì)胞下降到正常，糞便檢查正常，復(fù)查腸鏡示結(jié)腸黏膜基本正常。結(jié)論消化道腫瘤患者術(shù)后使用抗生素治療過(guò)程中應(yīng)警惕偽膜性腸炎，一旦出現(xiàn)腹瀉等癥狀，及早行大便檢查及內(nèi)鏡檢查，給予及時(shí)有效的治療，預(yù)后良好。

偽膜性腸炎；消化道腫瘤；抗生素

偽膜性腸炎（PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，也可累及小腸的急性小腸壞死、纖維素滲出性炎癥，因受累黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜而得名。其多是在應(yīng)用抗生素后，正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀桿菌（CD）大量繁殖產(chǎn)生毒素而致病，常發(fā)生于老年人、免疫力低下者及外科大手術(shù)后的患者。消化道腫瘤患者一般為老年人群，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)中易發(fā)生腹腔污染，術(shù)后常需應(yīng)用抗生素，是發(fā)生PMC的高危人群，一旦并發(fā)PMC，將增加病死率，且會(huì)嚴(yán)重影響腫瘤后續(xù)治療?，F(xiàn)回顧性分析5例消化道腫瘤手術(shù)后并發(fā)PMC患者臨床資料，以探討該疾病的特點(diǎn)。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2004年1月至2013年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的消化道腫瘤手術(shù)后并發(fā)PMC患者5例，其中男4例，女1例；年齡55～75歲，中位年齡65歲。發(fā)生于上消化道腫瘤術(shù)后2例，結(jié)直腸腫瘤術(shù)后3例；術(shù)前合并糖尿病3例。

1.2 治療方法5例患者術(shù)后均使用抗生素，其中2例為二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，2例單用二代頭孢菌素，1例單用克林霉素。4例患者在使用抗生素過(guò)程中發(fā)病，抗生素使用時(shí)間為5～14 d，平均8 d；1例患者為停用抗生素12 d，且已出院1周后發(fā)病。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)（1）腹瀉：4例患者出現(xiàn)不同程度的水樣瀉，每天15～20次，持續(xù)5～7 d。另外1例無(wú)腹瀉，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為臍周及左下腹部脹痛不適，伴惡心嘔吐及肛門(mén)排氣排便減少，CT示結(jié)腸、小腸擴(kuò)張伴多發(fā)液平，伴周?chē)瑺顫B出。（2）大便性狀改變：4例腹瀉患者糞便呈黃綠色、黑綠色或海藍(lán)色，均無(wú)膿血便。其中有1例患者大便可見(jiàn)白色膜狀物。（3）腹痛、腹脹：全部患者均有不同程度的腹痛和腹脹，其中1例腸梗阻患者腹痛及腹脹嚴(yán)重，行胃腸減壓后好轉(zhuǎn)。另外4例患者中2例表現(xiàn)為隱痛，2例腹痛呈陣發(fā)性腹痛。（4）全身中毒癥狀：5例患者中有2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5～39.0℃，1例發(fā)熱持續(xù)3d，1例持續(xù)4d；2例均伴有肌肉酸痛，乏力等癥狀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者血常規(guī)檢查均有不同程度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和中性粒細(xì)胞百分比增加，大便常規(guī)檢查中，2例正常，3例隱血陽(yáng)性。所有患者均行大便找真菌孢子和大便培養(yǎng)，其中2例發(fā)現(xiàn)真菌孢子，3例大便培養(yǎng)結(jié)果均陰性。2例伴有發(fā)熱者行血培養(yǎng)，結(jié)果均陰性。

2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn)（圖1～2）本組2例上消化道腫瘤術(shù)后患者及1例直腸癌M iles術(shù)后患者行腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查，均可見(jiàn)病變腸段黏膜散在或密集分布大小不等的圓形或卵圓形淡黃色偽膜，直徑0.2～0.8 cm，不易剝脫，周邊紅暈，活檢鉗剝除黃色膜狀物后，見(jiàn)黏膜糜爛或潰瘍，病灶間黏膜正常。

2.4 病理檢查行腸鏡檢查的3例患者均行組織活檢，病理提示黏膜慢性活動(dòng)性炎，伴有糜爛或潰瘍。

2.5 治療情況5例患者確診后即停用原有抗生素，改用甲硝唑聯(lián)合萬(wàn)古霉素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)合用枯草桿菌二聯(lián)活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，3例患者加用蒙脫石散劑口服吸附毒素，經(jīng)綜合治療1～3周后，所有患者癥狀消失，血白細(xì)胞下降到正常，糞便檢查正常，復(fù)查腸鏡示結(jié)腸黏膜基本正常。

3 討論

由于消化道內(nèi)細(xì)菌種類(lèi)多，致病力強(qiáng)，消化道手術(shù)過(guò)程中易引起細(xì)菌污染腹腔，故消化道術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高。而消化道腫瘤患者多為老年人，術(shù)后更易出現(xiàn)感染，且感染較難控制，故臨床上消化道腫瘤術(shù)后常使用廣譜抗生素，且相對(duì)療程較長(zhǎng)。PMC是使用抗生素后并發(fā)的二重感染，其致病菌曾被認(rèn)為是金黃色葡萄球菌所致，后來(lái)大量的臨床資料證實(shí)致病菌為CD[1]。CD產(chǎn)生的A毒素（腸毒素）可刺激腸黏膜上皮細(xì)胞的環(huán)單磷酸腺苷系統(tǒng)，使腸液過(guò)度分泌，水和電解質(zhì)大量喪失；B毒素（細(xì)胞毒素）可致腸黏膜變性、壞死，纖維素滲出形成偽膜。使用抗生素、手術(shù)或嚴(yán)重疾病等因素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，多種常住菌被抑制，腸道內(nèi)固有或外襲的CD過(guò)度繁殖，產(chǎn)生毒素，而使腸黏膜變性壞死[2]。本組患者均為消化道腫瘤患者，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，致免疫功能受損，且術(shù)后多需禁食，易致腸道環(huán)境紊亂，存在PMC發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

最常引起PMC的抗生素有頭孢菌素、林克霉素及氨芐青霉素[3]，聯(lián)合使用抗生素比單用一種抗生素更易發(fā)生PMC。PMC大多數(shù)發(fā)生在使用抗生素治療后的5～10 d，也可早到數(shù)小時(shí)或遲至停藥后的3～4周[4]。本組患者中4例術(shù)后使用了頭孢菌素，4例發(fā)生在使用抗生素治療后1～2周，1例發(fā)生在停藥后12 d，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，大便培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)，如單純依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，容易耽誤治療。

圖1～2 PMC腸鏡檢查均可見(jiàn)病變腸段黏膜散在或密集分布大小不等的圓形或卵圓形淡黃色偽膜，不易剝脫，周邊紅暈，活檢鉗剝除黃色膜狀物后，見(jiàn)黏膜糜爛或潰瘍，病灶間黏膜正常。

PMC病變主要發(fā)生在結(jié)腸及直腸，也可發(fā)生于小腸。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸、乙狀結(jié)腸的病變達(dá)80%～100%[5]。故對(duì)臨床懷疑PMC患者，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是快速而可靠的方法，通過(guò)內(nèi)鏡不僅可直視結(jié)腸黏膜病變，還可追蹤判斷治療效果[6]。本組2例上消化道腫瘤術(shù)后的患者及1例直腸癌M iles術(shù)后的患者行腸鏡檢查，腸鏡下均有其特征性表現(xiàn)：病變腸段可見(jiàn)散在充血斑，表面有點(diǎn)狀或片狀偽膜牢固覆著，病灶間黏膜正常或充血水腫，呈連續(xù)性分布。但考慮到腸鏡檢查對(duì)術(shù)后近期的下消化道吻合口可能存在不利影響，故本組2例結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者未能行腸鏡檢查。筆者認(rèn)為根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、抗生素應(yīng)用史、臨床表現(xiàn)，再加上結(jié)腸鏡下典型表現(xiàn)，即可做出臨床診斷。腸鏡下對(duì)病變組織進(jìn)行進(jìn)行CD培養(yǎng)及CD素測(cè)定，可提供確診依據(jù)。一旦確診或高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即停用原有的抗生素，根據(jù)病原菌種類(lèi)不同，改用對(duì)該菌敏感抗生素[7]。輕癥PMC屬于自限性疾病，停用相關(guān)的抗生素后多能自愈，部分癥狀明顯者可應(yīng)用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑、萬(wàn)古霉素等，糾正腸道菌群失調(diào)。同時(shí)還應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。5例患者臨床確診后即停用原有抗生素，經(jīng)驗(yàn)性給予甲硝唑聯(lián)合萬(wàn)古霉素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)合用活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，所有患者均治愈。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.023

R574.62

A

1671-0800(2016)10-1306-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

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