景磊，賈學(xué)文，胡佰文，葛挺

單側(cè)椎弓根外入路與雙側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)治療中上段胸椎骨折療效比較

景磊，賈學(xué)文，胡佰文，葛挺

目的比較單側(cè)椎弓根外入路和雙側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療中上段胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的療效。方法86例（121個(gè)椎體）中上段胸椎（T8及以上）OVCFs患者，46例（67個(gè)椎體）采用單側(cè)椎弓根外入路（單側(cè)組），40例（54個(gè)椎體）采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路（雙側(cè)組）。比較兩組療效。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間及骨水泥用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），骨水泥滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前及末次隨訪疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及病椎前緣高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論單側(cè)椎弓根外入路PKP術(shù)治療中上段胸椎OVCFs能獲得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路等同療效，且手術(shù)時(shí)間短，骨水泥用量少，值得臨床推廣。

脊柱骨折；椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體骨折

隨著人口老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，多見(jiàn)于胸腰段，中上段胸椎(T1～8)相對(duì)少見(jiàn)。其一般采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療，由于中上段胸椎椎弓根狹小，前后有肺、心臟等縱隔組織遮擋，透視下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺不但操作困難，且隨著穿刺次數(shù)增加風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[1]；傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路穿刺難以將骨水泥注射到椎體正中的位置，椎弓根外入路穿刺能有效將骨水泥注射到椎體中央。本研究擬比較單側(cè)椎弓根外入路與雙側(cè)椎弓根入路PKP治療中上段胸椎OVCFs的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年9月至2015年12月寧波市第一醫(yī)院收治的胸椎OVCFs患者86例（121椎體），其中男27例，女59例；年齡66～85歲；病變椎體為T22個(gè)，T32個(gè)，T47個(gè)，T512個(gè)，T619個(gè)，T735個(gè)，T844個(gè)。其中1例T6椎體骨PKP手術(shù)后3個(gè)月，T9再發(fā)骨折，再次行PKP術(shù)治療；1例T8骨折PVP治療后2個(gè)月再發(fā)T7骨折。所有患者病程控制在6周以內(nèi)。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查排除椎體原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，無(wú)脊髓和神經(jīng)受損的癥狀和體征，無(wú)局部皮膚感染和全身感染性疾病，無(wú)慢性肝及腎疾病。

按照入路不同將86例（121椎體）患者分為單側(cè)椎弓根外入路組（單側(cè)組）和雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組（雙側(cè)組）。單側(cè)組46例（67個(gè)椎體），其中男12例，女34例；年齡66～82歲，中位年齡73歲。雙側(cè)組40例（54個(gè)椎體），其中男15例，女25例；年齡67～85歲，中位年齡74歲。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行CT掃描，單側(cè)組在水平位圖像上確定測(cè)量點(diǎn)A和B。A為橫突尖端，骨性進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)志：B為椎弓根中點(diǎn)外緣，AB兩點(diǎn)之間連線作為骨性進(jìn)針途徑，全部病例選擇右側(cè)進(jìn)針（圖1）。雙側(cè)組在水平位圖像上確定測(cè)量點(diǎn)A、B、C及D。A和B為后前位透視下椎弓根外緣投影點(diǎn)，C和D為椎體外1/3后前位透視投影點(diǎn)。AC和BD連線為雙側(cè)椎弓根入路穿刺途徑（圖2）。

1.2.2 麻醉方法手術(shù)均在C形臂X線透視機(jī)透視監(jiān)測(cè)下完成。兩組患者均采用局部浸潤(rùn)麻醉[2]。取俯臥位，腹部懸空。PKP器械大部分來(lái)自山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，部分采用上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司的產(chǎn)品。

1.2.3 單側(cè)組首先X線透視定位病變椎體，確定穿刺針的穿刺角度：側(cè)位X線透視確定病椎椎體在皮膚上的投影位置，正位X線透視觀察病椎的椎弓根投影，確定水平位穿刺方向(穿刺針與正中矢狀面的夾角)，在背部皮膚上標(biāo)出穿刺椎弓根的體表投影以及病椎和其相鄰椎體的棘突連線(后正中線)，在病椎椎弓根右側(cè)投影的5點(diǎn)平面，距棘突中線旁開3～4 cm，將3.5mm克氏針直接傳入皮膚，直到骨骼表面。繼續(xù)正位X線透視觀察，確定克氏的針尖位于右側(cè)椎弓根投影的5點(diǎn)鐘平面外側(cè)5～10 mm時(shí)（隨穿刺節(jié)段下移，逐步增加外側(cè)距離），繼續(xù)向前進(jìn)針達(dá)椎弓根外緣，側(cè)位X線透視觀察針尖到達(dá)椎弓根中點(diǎn)[3]。然后正位X線透視下用榔頭敲擊進(jìn)針，X線觀察針尖位于椎體棘突中點(diǎn)或右側(cè)后停止。再次側(cè)位X線透視，可見(jiàn)克氏針位于距椎體后緣1/3或1/2。直接將工作套管穿入克氏針，順著克氏針用榔頭將套管打入，當(dāng)工作套筒位于位于距椎體后緣1/3或1/2后停止，拔出克氏針，探針探查套筒位于椎體內(nèi)，完整工作通道建立。

圖1～2 單側(cè)組右側(cè)進(jìn)針點(diǎn)（圖1）；雙側(cè)組雙側(cè)椎弓根入路穿刺點(diǎn)（圖2）。

1.2.4 雙側(cè)組同法X線透視定位病變椎體，確定穿刺針的穿刺角度和體表定位標(biāo)志。不同點(diǎn)在病椎椎弓根右側(cè)投影的3點(diǎn)平面（左側(cè)椎弓根系9點(diǎn)平面），距棘突中線旁開2～3 cm，將3.5mm克氏針直接傳入皮膚，直到骨骼表面。繼續(xù)正位X線透視觀察。確定克氏的針尖位于右側(cè)椎弓根投影的3點(diǎn)鐘外側(cè)緣時(shí)（左側(cè)椎弓根9點(diǎn)外側(cè)緣），繼續(xù)向前進(jìn)針達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣后，側(cè)位X線透視觀察針尖到達(dá)椎弓根與椎體連接處。繼續(xù)用榔頭敲擊進(jìn)針，側(cè)位觀察針尖位于距椎體后緣1/3結(jié)束，此時(shí)可正位X線檢查可見(jiàn)針尖位于椎體內(nèi)部外1/3。將工作套筒沿克氏針傳入，用榔頭敲擊進(jìn)針，當(dāng)側(cè)位X線提示工作套筒末端位于距椎體后緣1/3后停止，拔出克氏針，用探針探查套筒位于椎體內(nèi)，完整工作通道建立。

1.2.5 骨水泥注射兩組均骨鉆擴(kuò)大椎體骨性通道，置入擴(kuò)張球囊，當(dāng)球囊到達(dá)終板或該側(cè)椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)將其取出，將骨水泥調(diào)和至拉絲期裝入推送桿內(nèi)，在X線側(cè)位透視下用推桿注入椎體，當(dāng)骨水泥充實(shí)滿意時(shí)立即停止，骨水泥密實(shí)均勻分布，約3ml，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)立即停止灌注，傷口消毒后，覆蓋紗布并用布膠帶牽拉皮膚。

1.3 療效與影像學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)患者手術(shù)前后進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)，測(cè)量術(shù)后X線片傷椎前緣高度恢復(fù)情況，并與術(shù)前對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)的骨代謝紊亂性疾病，常因女性絕經(jīng)、激素治療、長(zhǎng)期制動(dòng)及腎功能不全等所致，易發(fā)生骨折。隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，OVCFs已成為老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，采用傳統(tǒng)的保守治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多；外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，脊柱固定節(jié)段長(zhǎng)，椎弓根螺釘固定不牢，患者難以接受。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，OVCFs傳統(tǒng)的治療方法逐漸被PKP技術(shù)所替代。

中上段胸椎存在椎體小，椎弓根狹窄，周圍血管多，神經(jīng)走形緊貼椎弓根，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果大多極為嚴(yán)重。PKP治療中上段胸椎OVCFs，對(duì)于手術(shù)入路人們普遍認(rèn)為通過(guò)雙側(cè)穿刺可獲得松質(zhì)骨內(nèi)最佳的骨水泥分布。董雙海等通過(guò)建立生物力學(xué)模型證實(shí)，單側(cè)骨水泥灌注可減少雙側(cè)灌注與椎體產(chǎn)生的抵抗強(qiáng)度，并會(huì)導(dǎo)致單側(cè)承重過(guò)大而引起脊柱穩(wěn)定性下降[4]。但余穎鋒等[5]認(rèn)為雙側(cè)椎弓根入路與單側(cè)椎弓根旁入路相比，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易對(duì)組織造成創(chuàng)傷，增加透視次數(shù)，并可增加神經(jīng)損傷和椎弓根發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Steinman等生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示，單側(cè)與雙側(cè)PKP在椎體強(qiáng)度、剛度及高度的恢復(fù)上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；單側(cè)組也未出現(xiàn)更大塌陷及側(cè)方壓縮風(fēng)險(xiǎn)（＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間及骨水泥用量顯著少于雙側(cè)組（＜0.05），提示單側(cè)椎弓根旁入路PKP治療OVCFs的臨床效果等同雙側(cè)椎弓根入路。其原因在于單側(cè)椎弓旁入路穿刺時(shí)可使用較大的外傾角進(jìn)針，從而避免了對(duì)椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成的損傷[6]；同時(shí)減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。并且單側(cè)椎弓根旁穿刺末端大多位于椎體前端，避免了骨水泥后方滲漏，同時(shí)避免椎體過(guò)度的強(qiáng)化撐開。

綜上所述，單側(cè)椎弓根外入路PKP術(shù)治療中上段胸椎OVCFs能獲得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路等同療效，且手術(shù)時(shí)間短，骨水泥用量少，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.016

R687.3

A

1671-0800(2016)10-1293-03

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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