任甜甜，魏鵬，王揚劍，王毳，賈學(xué)文，毛賓堯

Brostrom-Gould術(shù)結(jié)合帶線錨釘修復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)療效分析

任甜甜，魏鵬，王揚劍，王毳，賈學(xué)文，毛賓堯

目的探討B(tài)rostrom-Gould術(shù)結(jié)合帶線錨釘修復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的療效。方法12例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，均有6個月以上的陳舊性損傷，經(jīng)過6個月康復(fù)訓(xùn)練無改善，反復(fù)扭傷，均采用Brostrom-Gould術(shù)結(jié)合帶線錨釘修復(fù)。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）的踝與后足評分系統(tǒng)對患者手術(shù)前及術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能進行評估，并測量距骨前移距離及距骨傾斜角。結(jié)果術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，手術(shù)前后AOFAS評分、距骨前移距離及距骨傾斜角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后復(fù)查MRI證實重建韌帶恢復(fù)良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。結(jié)論Brostrom-Gould術(shù)結(jié)合帶線錨釘修復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)療效滿意。

踝關(guān)節(jié)；外側(cè)韌帶，踝；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，常發(fā)生于體育運動及日常生活中，其中絕大部分伴有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。對于I～II度踝關(guān)節(jié)扭傷，許多學(xué)者推薦在急性期給予保守治療，但如果急性期處理不當(dāng)、休息時間短及反復(fù)扭傷可能導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、距骨損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]，對于這類患者，通常需要采用外科手段治療[2]。近年來，寧波市第一醫(yī)院采用Brostrom-Gould術(shù)結(jié)合帶線錨釘治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年5月至2015年12月寧波市第一醫(yī)院收治的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者12例，其中男8例，女4例；年齡21～45歲，中位年齡26.6歲；左側(cè)損傷8例，右側(cè)4例。致傷原因為運動扭傷7例，日常生活扭傷5例。主要癥狀表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、腫脹、疼痛，休息后有部分緩解，運動后加劇。受傷至手術(shù)時間為3～18個月，平均6.5個月。

1.2 手術(shù)方法均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，在外踝前方取弧形切口，切口自外踝前方向遠端延伸至腓骨肌腱水平，注意保護腓淺神經(jīng)的外側(cè)支和腓腸神經(jīng)。術(shù)中首先探查距腓前韌帶，如韌帶體部變薄，予以中部切斷，重疊縫合。如腓骨遠端撕脫骨折，骨塊與韌帶相連，在腓骨前緣重新磨制骨床，打入1枚直徑為3.0 mm帶線錨釘（美國Arthrex），再縫合距腓前韌帶。距腓前韌帶縫合時保持踝關(guān)節(jié)中立輕度背伸位、足輕度外旋位，進行無張力修復(fù)。然后在切口前端解剖游離出伸肌下支持帶并檢查其活動度，向腓骨下段前下方牽拉時張力不能過大。2枚直徑為3.0 mm帶線錨釘錨入腓骨下端距腓前韌帶附著點后緣，錨釘線將伸肌下支持帶縫合附著于腓骨下端。術(shù)中常規(guī)探查跟腓韌帶，如發(fā)現(xiàn)跟腓韌帶斷裂，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則予直接縫合。術(shù)畢，檢查確認踝關(guān)節(jié)運動不受限以及矢狀面和冠狀面的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢背屈中立、輕度外翻位短腿石膏固定，每天活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)后2周開始每日拆除石膏進行踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動（CPM）和踝關(guān)節(jié)最大角度練習(xí)，同時避免內(nèi)翻內(nèi)旋動作；術(shù)后3周完全拆除石膏后佩戴硬質(zhì)護踝至術(shù)后6～8周，同時可開始用橡膠管狀訓(xùn)練裝置進行本體感覺和抗阻力訓(xùn)練，之后拄拐部分負重行走，并增加踝關(guān)節(jié)主動活動；術(shù)后3個月完全負重，6～8個月可開始參加劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo)采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）的踝與后足評分系統(tǒng)對患者手術(shù)前及術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能進行評估，并測量距骨前移距離及距骨傾斜角。

1.5 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。手術(shù)前后AOFAS評分、距骨前移距離及距骨傾斜角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。術(shù)后復(fù)查MRI證實重建韌帶恢復(fù)良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體有3條韌帶組成[3]：距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶，其中距腓前韌帶為一扁平韌帶，與踝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊融合在一起，橫跨踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)，起于腓骨遠端前方，止于距骨體部關(guān)節(jié)面前方。跟腓韌帶起于外踝遠端的前緣，略低于距腓前韌帶的起點，向內(nèi)、向后、向前走行止于跟骨附著處。距腓后韌帶起于外踝的內(nèi)表面，以水平方式向內(nèi)延伸，止于距骨的內(nèi)后方。生物力學(xué)研究表明[4]，距腓前韌帶的最大失效載荷低于跟腓韌帶，跟腓韌帶的最大失效載荷是距腓前韌帶的2～3.5倍。在跖屈內(nèi)翻相同的損失機制下，由于距腓前韌帶最大失效載荷較低，其發(fā)生斷裂的概率要高于跟腓韌帶。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷造成的距腓前韌帶損傷，常規(guī)經(jīng)保守治療以及后期的功能康復(fù)訓(xùn)練，80%的患者可以痊愈。一般認為，經(jīng)4～6個月的保守治療及康復(fù)鍛煉，患者仍有癥狀則需手術(shù)治療[5]。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定即指急性損傷6個月以后的患者，患者有反復(fù)扭傷史，不能長時間行走，踝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹，打軟腿，對踝關(guān)節(jié)有不信任感，不愿意走不平整的路。Herte等將踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為機械性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定[6]，功能性不穩(wěn)定即主觀打軟腿，是由于本體感受器損傷；機械性不穩(wěn)定即踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷后的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

表1 手術(shù)前后距骨前移距離、距骨傾斜角及AOFAS評分比較

當(dāng)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進行保守治療失敗后，術(shù)者就需要從眾多穩(wěn)定化的手術(shù)中選擇合適的術(shù)式。據(jù)文獻報道，幾乎所有的術(shù)式成功率都超過80%[7]，包括用游離肌腱、替代物重建和二次韌帶的修復(fù)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的術(shù)式分為解剖和非解剖韌帶修復(fù)術(shù)。Brostrom是最常見的解剖修復(fù)術(shù)，其他方法都是在此基礎(chǔ)上的改良[8]。Brostrom-Gould術(shù)是最常見的改良術(shù)，它將伸肌支持帶外側(cè)部分縫合之腓骨末端來加強距腓前韌帶。由于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者具有多次扭傷病史，單純重疊縫合不足以恢復(fù)原有的強度，所以行下伸肌支持帶移位加強至關(guān)重要。由于下伸肌支持帶腓骨縫合不是等長重建，在反復(fù)的踝關(guān)節(jié)活動負荷下有發(fā)生縫線或縫合點撕裂的可能，而帶線錨釘在肩袖修補的成功應(yīng)用，具有較強的骨愈合能力和較高的循環(huán)負荷的特點。所以筆者考慮行帶線錨釘行下伸肌支持帶的移位加強固定，目的在于提高固定強度。帶線錨釘是一種連接、固定軟組織和骨組織的新技術(shù)，其采用高低雙重螺紋的設(shè)計，可起到雙重擠壓的作用，抗拔能力達普通縫線的2倍，明顯增強了固定能力[9]。且高強度錨釘縫合線能有效收緊外側(cè)副韌帶，編織縫合后在原位中予以固定，對解剖的對合關(guān)系起恢復(fù)性作用，受損的韌帶也能獲取更強的支撐力，有利于踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)恢復(fù)正常狀態(tài)，對踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練也起促進作用[10]。

生物力學(xué)研究數(shù)據(jù)也支持韌帶解剖重建和加強，因為它們比肌腱修復(fù)術(shù)更接近正常生理韌帶[11]。Baumhavuer等研究表明外側(cè)韌帶的修復(fù)和加強的手術(shù)成功率為85%～95%，而相關(guān)神經(jīng)損傷風(fēng)險降低。這種方法通過加強自身組織來增強穩(wěn)定性，保護了距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動度，避免了移植肌腱切取的并發(fā)癥，并且更快的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。同時，要注意到慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對于距骨軟骨面的損傷。研究表明[12]，外側(cè)韌帶損傷后，距骨向外側(cè)移位僅僅1 mm時，其與脛骨遠端的接觸面積就減少了40%，這導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。常規(guī)筆者建議術(shù)前進行MRI或踝關(guān)節(jié)檢查，評估距骨軟骨面情況，必要時在韌帶修復(fù)前，進行馬賽克植骨或距骨下微骨折技術(shù)。首先進行距骨軟骨面的修復(fù)，然后進行韌帶的重建。對于MRI檢查陰性患者，如患者出現(xiàn)內(nèi)踝疼痛，或沿踇長屈肌腱走形壓痛的患者，這高度提示外側(cè)副韌帶損傷。因為外側(cè)副韌帶損傷后，踝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體失平衡，外側(cè)應(yīng)力增加，一方面踇長屈肌腱代償性應(yīng)力增加，另一方面內(nèi)側(cè)距骨與脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生撞擊，從而造成了外側(cè)韌帶損傷，內(nèi)踝壓痛明顯的體征。對于單純內(nèi)側(cè)距骨軟骨面損傷患者，也要考慮外側(cè)韌帶的穩(wěn)定性，單純進行距骨軟骨面的修復(fù)，而不進行韌帶的加強，一個不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，其距骨軟骨面的修復(fù)不會有好的效果。

綜上所述，Brostrom-Gould術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的有效治療方法，帶線錨釘?shù)膽?yīng)用能提高組織修復(fù)的強度，合理選擇患者、正確的手術(shù)操作和系統(tǒng)術(shù)后的康復(fù)能提高療效。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.012

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1671-0800(2016)10-1287-02

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（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項目（2015A610207）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

魏鵬，Email:2484328633@ qq.com