華祖廣，王曉峰，王科杰，孫濤，胡浩良，張健

指動脈中節(jié)背側支血管鏈逆行島狀皮瓣修復手指末節(jié)皮膚缺損效果分析

華祖廣，王曉峰，王科杰，孫濤，胡浩良，張健

目的探討指動脈中節(jié)背側皮支血管鏈逆行島狀皮瓣修復末節(jié)軟組織缺損的效果。方法采用指動脈中節(jié)背側支為血管蒂的血管鏈逆行島狀皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損55例，觀察其療效。結果本組術后55例皮瓣均成活，16例術后皮瓣局部出現水泡，4例術后皮瓣瘀紫，行蒂部拆除縫線，遠端放血后好轉。術后隨訪3～20個月，修復指體外觀良好，皮瓣切取后供區(qū)對手功能無明顯影響。結論指動脈背側支逆行島狀皮瓣具有不犧牲指動脈、皮瓣切取范圍大及皮瓣切取靈活的特點，是修復手指末節(jié)軟組織缺損較好的方法。

指動脈背側支；指背動脈網；島狀皮瓣；皮膚缺損

手指末節(jié)掌側皮膚缺損，指骨肌腱外露在手部損傷中較為常見，由于手指的解剖結構復雜，且有著重要功能，因此需要盡量保留指體長度并恢復外觀。根據指體的外觀及功能需合適的皮瓣進行修復，且修復方法很多[1-4]。近年來，寧波市第六醫(yī)院應用指動脈中節(jié)背側皮支血管鏈逆行島狀皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年11月至2016年5月寧波市第六醫(yī)院收治的手指末節(jié)掌側皮膚軟組織缺損，存在指骨或肌腱外露患者共55例（55指），其中男39例，女16例；年齡22～57歲，平均29.1歲。致傷原因為擠壓傷27例，撕脫傷14例，切割傷11例，熱壓傷3例。傷指分布：示指22例，中指25例，環(huán)指6例，小指2例。本組皮瓣面積為1.0cm×2.0 cm～2.2cm×3.0cm。

1.2 手術方法采用臂叢神經阻滯麻醉，上止血帶，予以創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除壞死及污染組織，有碎骨的予以碎骨摘除，有骨折的予克氏針骨折內固定，并將骨質磨光處理，雙氧水及大量0.9%氯化鈉注射液沖洗兩遍，用稀碘伏液浸泡創(chuàng)口10min，創(chuàng)面徹底止血，測量皮膚缺損面積。

1.2.1 皮瓣的設計根據皮膚缺損面積大小，于近節(jié)近側指間關節(jié)（PIP）指背側方設計皮瓣，皮瓣面積一般比皮膚缺損面積略大（大10%～20%），皮瓣根據缺損的形狀進行設計，其蒂部設計成一“尖三角瓣”，旋轉點位于患指中節(jié)中遠段，解剖層面位于淺筋膜和伸肌腱腱膜間。

1.2.2 皮瓣的切取用記號筆預先設計完皮瓣和蒂部后，按設計先于蒂部轉折點處切開皮膚，緊貼皮膚層向兩側分離，注意盡量保留皮下靜脈。其中向掌側分離至指動脈位置后，于靠手指中線位置游離指動脈，確定指固有動脈背側皮穿支的位置。根據皮穿支的位置及大小微調皮瓣和轉折點的位置以及皮瓣蒂部的寬度。然后再按照皮瓣設計切開皮膚，于淺筋膜與伸肌腱腱膜間解剖皮瓣和蒂部，注意保護伸肌腱腱膜層，并于該層面逆行向遠端游離切取皮瓣，并盡量保留進入皮瓣的淺靜脈，以增加皮瓣的回流。近端的指固有動脈背側皮支及指背靜脈均予結扎，僅將轉折點附近的皮支帶入皮瓣內。皮瓣的筋膜蒂一般至少保留0.5 cm以上，根據皮瓣及穿支大小可適當調整，通常介于0.5～1.0 cm。如蒂部脂肪組織過多，可用顯微器械在顯微鏡下適當修除，但應避免損傷蒂部皮穿支與周圍的交通支。將皮瓣蒂部以＜180°角逆行旋轉，注意皮瓣蒂部盡量不要扭曲折疊，保持一定張力。皮瓣與創(chuàng)面皮緣作間斷縫合，縫合不宜過緊，皮瓣蒂部所處皮緣在保證筋膜蒂不外露的情況下盡量要無張力縫合，如無法無張力縫合，可局部游離植皮或小創(chuàng)面用凡士林紗條覆蓋保護，以避免血管蒂受壓。供區(qū)予以患側上臂下段內側切取全厚游離皮片覆蓋，間斷縫合加壓打包。上臂供皮區(qū)間斷縫合。術后予以常規(guī)臥床3d、保暖、抗感染、活血、改善循環(huán)治療。加壓打包植皮區(qū)一般7～10 d拆除，術后1周開始功能鍛煉。

2 結果

本組55例皮瓣全部成活，未出現島狀皮瓣及供區(qū)植皮區(qū)壞死情況，創(chuàng)面均一期愈合（圖1～2）。其中16例出現皮瓣局部水泡，皮瓣張力稍高，予松解輔料及蒂部縫線，間斷拆除部分縫線，抬高患肢后癥狀逐漸緩解；4例出現皮瓣明顯瘀紫及水泡，皮瓣張力高，予以拆除蒂部縫線，抬高患肢，皮瓣遠端適當小切口放血后好轉，術后皮瓣脫痂后均存活良好。

本組55例患者皮瓣隨訪3～20個月，平均10.2個月，皮瓣飽滿，色澤紅潤，質地柔軟，外形佳。予以手功能評定儀評定患指指間關節(jié)活動度，患指遠側指間關節(jié)（DIP）活動度為58.21°～76.43°，PIP活動度為81.45°～105.24°。

3 討論

手指指端皮膚軟組織缺損為手外傷常見疾病，其創(chuàng)面修復的方法也較多，有任意帶蒂皮瓣、V-Y皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣及游離皮瓣等。任意帶蒂皮瓣術后需二期手術斷蒂，皮瓣臃腫感覺恢復差，治療周期長；指動脈逆行島狀皮瓣，需犧牲1條指固有動脈，勢必影響手指血運，易致指體缺血萎縮，不耐寒等；V-Y皮瓣操作簡單，但僅適用于末節(jié)遠端小面積缺損，應用范圍局限；鄰指皮瓣也需要固定傷指于特殊體位，治療時間長及無法早期功能鍛煉，且導致鄰指局部瘢痕形成，影響鄰指美觀及功能；游離皮瓣可以達到需多少補多少，并可重建手指感覺，但對于手術顯微操作要求高，風險大，不易廣泛推廣[1-4]。本組患者采用指動脈中節(jié)背側皮支逆行島狀皮瓣，不需要犧牲指固有動脈，對手指血運影響小，不易出現畏寒不適；且皮瓣質地與受區(qū)相近，修復后受區(qū)外觀良好，因供區(qū)位于靠近指背側方，對患指外觀影響也較小。該皮瓣還有操作簡單、血管恒定、血供可靠及易于推廣的特點，因此有更大的臨床應用價值。

圖1～2 患者為左中、環(huán)指末節(jié)指體缺損，環(huán)指予指動脈逆行島狀皮瓣，中指予指動脈中節(jié)背側支的逆行島狀皮瓣修復缺損。

現代解剖學研究發(fā)現示、中、環(huán)、小指的近節(jié)、中節(jié)和末節(jié)恒定存在指固有動脈的背側支與指動脈網相互吻合[5]，指背動脈與指掌側固有動脈背側支在近節(jié)指背形成密集的血管網以供應指背皮膚血運[6]。謝松林等[7]研究發(fā)現指固有動脈有4支較粗大的背側皮支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠側1/3段，中節(jié)指骨的中段或遠段及遠指間關節(jié)處。這些分支發(fā)出后，沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側緣，與鄰近的指固有動脈背側支間相吻合，并與指背神經的伴行動脈、指背動脈形成豐富的血管網[6]。解剖研究證實指動脈背側支的發(fā)出位置較恒定，很少變異，因此這些血管支可作為潛在的指固有動脈背側支逆行島狀皮瓣旋轉點，指固有動脈中節(jié)背側支為蒂的血管鏈皮瓣逆行翻轉后，皮瓣血供途徑為指固有動脈中節(jié)背側支-指背血管網和指固有動脈近節(jié)遠端背側支動脈縱行血管網(鏈)-島狀皮瓣，這也是指固有動脈中節(jié)背側皮支逆行島狀皮瓣應用的解剖學基礎。該皮瓣依靠指固有動脈背側皮支及指背動脈間的吻合網來為皮瓣提供血運，而其靜脈回流則依靠位于指背腱膜淺層的皮下靜脈網回流至指掌側靜脈。指背豐富的皮下靜脈網為皮瓣靜脈提供了直接回流和“迷宮樣”回流兩種方式，其中該皮瓣以“迷宮樣”回流方式為主[8]。另外人體指背靜脈壓差大，血氧濃度高，因而通過筋膜蒂，利用指動脈的指背分支及其血管網逆行供血，即可給予皮瓣有效血供。本組55例皮瓣均全部存活。由于皮瓣蒂存在折返，靜脈血流灌注，使皮瓣內的血管床擴張達到一定限度時，血流可能按流體物理學中的伯努利方程發(fā)揮其作用：即壓力大的靜脈繼續(xù)灌注，而壓力小的靜脈改變流向為回流，但這種“進”和“出”并不平衡，即“進”大于“出”，因而此類皮瓣在術后即可出現皮瓣顏色深紅或張力水皰等循環(huán)不暢的現象。本組16例術后皮瓣局部出現水泡，4例術后皮瓣瘀紫，也證實了這種觀點。

指動脈背側皮支逆行島狀皮瓣的優(yōu)點：（1）指固有動脈中節(jié)背側支為蒂的逆行島狀皮瓣，不犧牲指固有動脈和神經，對患指指體血供影響小，手術后期不會因為主要血供的損傷而出現指體冰冷畏寒的情況，并且對于只有單側指動脈供應的指體遠端缺損，也可以采用該術式修復缺損，擴大手術適應證。（2）背側皮支位置較為恒定，部分皮支較為粗大，變異少，且皮瓣解剖層次淺，手術操作簡單，易于推廣。（3）手術范圍局限，僅需涉及單個患指，不影響其他鄰近手指，無需肢體固定，患者可早期功能鍛煉，對手指功能影響??；（4）皮瓣血供可靠，對顯微技術要求低，無需吻合血管，成活率高；（5）皮瓣內含有指背神經，可同指神經相吻合重建皮膚感覺。（6）皮瓣外觀及質地均同受區(qū)相近，外形佳，耐磨，不臃腫，不需二期修整。缺點：（1）指背皮瓣的切取面積有限，不適用于面積過大的皮膚缺損；（2）皮瓣供區(qū)仍需移植全厚皮片，愈合后瘢痕形成，對手指的外觀及功能均會造成一定影響；（3）該皮瓣未重建手指皮膚感覺；（4）無伴行靜脈，需帶一定寬度的指背筋膜來解決靜脈回流。

該手術注意事項有：（1）皮瓣設計時應盡量靠近選為旋轉點的指動脈背側支，并盡量位于指背正中線和側方正中線之間區(qū)域內，以增加背側支的直接血流供應；（2）術中先顯露指動脈，并于指動脈掌側向遠端分離，以確定及保護背側支部位；（3）可適當切除血管蒂及其通道內多余脂肪組織以免血管蒂卡壓。蒂部可根據皮瓣及背側皮支大小適當調整，一般介于0.5～1.0 cm，筆者一般切取寬度0.8 cm左右，太寬容易出現卡壓；（4）供區(qū)缺損如較大，可采用植皮，不要勉強直接縫合，否則指動脈壓迫導致皮瓣血管危象；（5）皮瓣血管蒂部的皮膚需切開，并于真皮層下向兩側游離至可寬松容納血管蒂，且不能縫合過緊[9]，術后觀察皮瓣血運情況。如出現皮瓣張力過高及水泡等情況，可予以抬高患指，局部按摩，拆除部分縫線等方法處理。

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[4]馬立峰,劉良羧,李木衛(wèi),等.游離第二趾脛側皮瓣修復手指中末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):603-605.

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[9]張德志,丁法明,周程林,等.應用指動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4):396-398.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.009

R658.2

A

1671-0800(2016)10-1282-02

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

王曉峰，Email:nblywxf@126.com