張義容，任甜甜，王揚劍，魏鵬，袁會川

中央腱止點緊縮聯(lián)合掌板松解治療Stanley III型鈕孔畸形效果分析

張義容，任甜甜，王揚劍，魏鵬，袁會川

目的探討中央腱止點緊縮聯(lián)合掌板松解治療Stanley III型鈕孔畸形的療效。方法13例（15指）Stanley III型鈕孔畸形患者，均采用手指近指間關節(jié)掌背側聯(lián)合切口，自背側切斷指伸肌腱中央束止點遠、近斷端瘢痕重疊縫合，兩側側束徹底松解復位后于中節(jié)指骨背側行間斷縫合，同時自掌側行掌板起點松解。術后近側指間關節(jié)背伸5°克氏針斜行貫穿固定。3周后去除內固定進行功能鍛煉。結果本組13例患者均術后獲得隨訪，隨訪時間5個月至2年，傷口均I期愈合，未見指間關節(jié)出現(xiàn)僵硬，鈕孔畸形均得到矯正，術后無復發(fā)。采用關節(jié)總活動度評分系統(tǒng)評定患者手指功能的恢復情況：優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率達92.3%。結論采用中央腱止點緊縮聯(lián)合掌板松解法治療Stanley III型鈕孔畸形具有操作簡單及療效可靠的特點，值得臨床推廣。

肌腱損傷；鈕孔畸形；外科手術

中央腱損傷是手外科的一種常見病，主要由外傷所致，最初表現(xiàn)為近側指間關節(jié)（PIPJ）伸直受限，不及時處理或處理不當可導致不同程度鈕孔畸形。鈕孔畸形以往多采用肌腱直接縫合、游離腱片移植、側束移位及遠側指間關節(jié)（DIPJ）融合等手術方法治療[1]，均可取得一定的療效。近年來，四川省廣漢市骨科醫(yī)院采用取中央腱止點緊縮聯(lián)合掌板松解修復鈕孔畸形，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年2月至2016年3月四川省廣漢市骨科醫(yī)院收治的鈕孔畸形患者13例（15指），其中男9例，女4例；年齡15～52歲，中位年齡36歲。受傷部位為示指6例，中指5例，環(huán)指2例；其中2例為示中指鈕孔畸形。損傷原因為摔傷7例，牽拉傷3例，車禍傷3例。均為閉合性損傷，PIPJ主被動活動受限，X片檢查提示關節(jié)面無破壞，Stanley等[2]分型為III型?；颊邆缶驮\時間4～20周，平均8周。

1.2 手術方法行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂中上1/3上氣性止血帶。于患者PIPJ掌側作側“V形”切口，逐層分離，切開A3滑車一側止點掀開后，暴露屈指深淺肌腱后拉向一側，顯露掌板起點后鈍性剝離至PIPJ可完全恢復被動活動。然后于患指PIPJ背側設計3 cm側方弧形切口，切開皮膚至皮下組織，將皮膚向兩側游離后，充分暴露中央腱止點及雙側側腱束。可見中央腱束斷端由纖維瘢痕相連接，沿中央腱束縱軸游離肌腱，注意保護中央腱止點。適當切除瘢痕，用4個0強生愛惜邦肌腱縫合線將中央腱斷端瘢痕重疊逢合，被動活動患者PIPJ，確定肌腱縫合張力，保證PIPJ活動到位后，以直徑1.0mm克氏針斜行固定PIPJ于5°輕度過伸位。中央腱束重疊縫合后，將兩側側束移至背側，并以4個0強生愛惜邦肌腱縫合線間斷縫合固定兩側側束，恢復其正常解剖關系，徹底止血后關閉切口。術后2周拆線，4周后去除外固定克氏針，行患指的主動屈伸功能鍛煉，并逐步加強活動范圍及強度。

2 結果

本組13例患者均術后獲得隨訪（圖1～4），隨訪時間5個月至2年，平均13.6個月。傷口均I期愈合，未見指間關節(jié)出現(xiàn)僵硬，鈕孔畸形均得到矯正，術后無復發(fā)。采用關節(jié)總活動度（TAM）評分系統(tǒng)評定患者手指功能的恢復情況[3]：優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

3.1 應用解剖及發(fā)生機制指伸肌腱裝置是指位于掌指關節(jié)以遠手指背側，由手外指伸肌腱、手內肌腱以及橫向、縱向、斜向、矢狀束等固定纖維共同組成的較復雜結構[4]。指總伸肌腱跨越掌指關節(jié)時，肌腱深面部分纖維附著于掌指關節(jié)囊背側，大部分肌腱經(jīng)掌指關節(jié)時分為三束[5]。中央束止于中節(jié)指骨基底背側，兩側束與骨間肌、蚓狀肌的肌腱相互融合，斜行經(jīng)過PIPJ兩側，在關節(jié)軸的背側，向中節(jié)指骨背側集中組成終腱，抵止于末節(jié)指骨基底背側[6-7]。與指伸肌腱有關的支持韌帶有：（1）橫支持韌帶。起自的掌側關節(jié)囊、鞘管及骨皮韌帶的薄而韌的腱膜，向背側附著于側腱束，部分纖維向背側延伸，與對側腱膜相融合。其功能是穩(wěn)定側腱束，防止關節(jié)屈曲時向掌側滑移，并控制近端指間關節(jié)過伸。（2）三角韌帶。連接兩側腱束遠端的橫行纖維，呈三角形，其作用是穩(wěn)定側腱束，防止其向掌側滑移。（3）斜支持韌帶。起自近節(jié)指骨的骨膜和屈肌腱鞘，從近端指間關節(jié)的側方斜向背側，經(jīng)橫支持帶下方，附著于側腱并延續(xù)終腱側方。此韌帶斜行連接近端指間關節(jié)及遠端指間關節(jié)，當近端指間關節(jié)屈曲時，韌帶松弛，便于遠端指間關節(jié)屈曲，近端指間關節(jié)伸直時，韌帶緊張，有利于遠端指間關節(jié)伸直。

圖1～2 外傷致左手示指中央腱束損傷繼發(fā)鈕孔畸形，X線檢查提示PIPJ無破壞。

圖3～4 外于掌背側聯(lián)合入路行中央腱束緊縮、側束松解復位+掌板松解。

早期中央腱損傷，尤其是閉合性損傷，僅表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，近端指間關節(jié)仍能伸直，這主要與側腱束的作用有關。若不及時處理或處理不當，隨著近端指間關節(jié)的屈伸活動，橫支持韌帶及三角韌帶不斷被拉長甚至撕裂，導致兩側腱束不斷向掌側滑脫，一旦越過近端指間關節(jié)的旋轉軸，其伸直近端指間關節(jié)的作用則轉變?yōu)槭怪?，導致近端指間關節(jié)屈曲畸形，同時側腱束的掌側滑移使其張力增大，導致遠端指間關節(jié)過伸，此即典型的“鈕孔畸形”[8]。最初的鈕孔畸形是可以被動矯正的，但發(fā)展下去，由于掌板、斜支持韌帶、側副韌帶、近端指間關節(jié)掌側關節(jié)囊、遠端指間關節(jié)背側關節(jié)囊的攣縮，就形成固定的鈕孔畸形，一般在傷后10～14 d出現(xiàn)[9]。

3.2 分型及治療方法的選擇Stanley等[2]將中央腱損傷分為I～IV型，該型病變不只局限于軟組織，還累及關節(jié)軟骨及關節(jié)面，需要X先檢查確診。本組病例均為Stanley III型損傷。

對新鮮的閉合性中央腱損傷，大多數(shù)學者主張保守治療。將近端指間關節(jié)固定于伸直位，遠端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)可自由活動，保守治療時間一般為4～6周[10]。手術治療是陳舊性中央腱損傷的主要治療手段，其適應證為：（1）中央腱損傷合并中節(jié)指骨基底部撕脫骨折并脫位；（2）中央腱損傷導致PIP關節(jié)失去原有的穩(wěn)定性；（3）經(jīng)保守治療無效者。手指屈伸時伸肌裝置縱橫向滑動的復雜性決定了中央腱修復方法很多，大致可以歸結為三類:（1）恢復正常解剖結構；（2）肌腱移植替代手術；（3）關節(jié)融合或成形術。目前，肌腱移植替代術為首選，方法也較多。但傳統(tǒng)方法都要在中央腱為不完全損傷、PIPJ被動運動可達正常范圍（即Stanley I型、II型）條件下進行手術。當中央腱完全撕裂或缺如、指間關節(jié)被動運動受限時則效果欠佳，主要原因為修復時無法恢復伸腱裝置中原有的靜力結構。

Robert[11]曾提出將伸腱裝置復雜的動力結構一分為二，通過將橈側外側腱的外側束切斷，以腱固定的形式保持DIPJ伸直運動。外側腱內側束切斷后固定于中央腱止點維持PIPJ伸直活動。但在尸體試驗中發(fā)現(xiàn)反復屈伸PIPJ后內側束止點易松弛，并且由于指背腱膜的膜狀結構建立不完善，側腱束易向掌側滑脫，而且不能解決PIPJ的被動伸直問題。莊加川等[12]于2006年報道采用單外側腱移位治療手指鈕孔畸形14例，具體方法為將一側外側腱于關節(jié)囊水平切斷，移位與損傷的中央束近端用5/0肌腱縫線做水平褥式縫合，隨訪效果良好。但該術式犧牲了一側側束，可能影響末節(jié)指體背伸功能，PIPJ的屈曲活動亦可能受限。

針對Stanley III型的鈕孔畸形，采用PIPJ掌背側聯(lián)合切口，在松解掌板后背側緊縮中央腱及側束，恢復肌腱各束之間合理的力量傳遞比例，保持指伸肌腱裝置的力學平衡，根據(jù)上述基本原理，即通過重建中央束，從而恢復正常的生理解剖結構，達到最大程度地伸直恢復手指正?；顒蛹巴庑蔚哪康摹?/p>

3.3 手術注意事項（1）手術應先作掌側切口，通過松解掌板完全恢復PIPJ的被動活動度后，方可調節(jié)伸肌腱裝置的張力；（2）松解掌板向一側掀開的A3滑車不能原位縫合，易發(fā)生鞘管的卡壓和粘連，A3滑車在掌板松解固定后自屈肌腱下方縫合固定于原位；（3）背側伸肌腱切除部分瘢痕組織重疊縫合時必須充分被動屈曲，必要時切除PIP關節(jié)背側關節(jié)囊，調整伸肌腱張力至合適水平。側束行緊縮縫合時必須先行徹底松解，張力調整至被動屈伸活動良好；（4）克氏針固定于PIPJ 5°背伸位，手可置于背側功能位，DIPJ可早期功能鍛煉。

綜上所述，采用中央腱止點緊縮聯(lián)合錨釘治療鈕孔畸形，可以有效修復伸肌腱的力學平衡，一般不會造成術后肌腱粘連，不會影響屈指功能，且操作相對簡便，易于掌握，效果可靠，值得臨床推廣。

[1]王澍寰.手外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:324-326.

[2]Stanley J.Boutonniere Deform ity[J].The Journalof Boneand JointSurgery-British, 2004,86-B:216.

[3]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[4]丁自海,裴國獻.手外科解剖與臨床[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:268-174.

[5]張振偉,廖堅文,廖進鼴.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2003,21(5):474-476.

[6]Tubiana R,Valentin P.The anatomy of the extensor apparatus of the fingers[J]. Surg Clin North Am,1964,44:897.

[7]Hanz KR,SaintCM,Semm lerMR,etal. Extensor tendon injuries:acutemanagementand secondary reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(3):109-120.

[8]葉永奇,梁炳生,田江華.中央腱損傷的治療進展[J].實用手外科雜志,2008,22(4):223-225.

[9]Hart RG,Uehara DT,Kutz JE.Extensor tendon injuriesof thehand[J].Emerg Med Clin North Am,1993,11(3):637-649.

[10]RockwellWB,Butler PN,Byrne BA.Extensor tendon:anatomy,injury,and reconstruction[J].PlastReconstrSurg,2000,106 (7):1592-1603.

[11]Robert AC.A tlas of Hand Surgery[M]. Philadelphia:WBSauadersCompany,1973:374-377.

[12]莊加川,張振偉,廖堅文,等.單外側腱移位治療手指鈕孔畸形的解剖及臨床研究[J].實用手外科雜志,2006,12(20):202-203.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.008

R682

A

1671-0800(2016)10-1280-02

2016-08-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項目（2015A610207）

618300四川省廣漢，廣漢市骨科醫(yī)院（張義容、袁會川）；寧波市第一醫(yī)院（王揚劍、任甜甜、魏鵬）

王揚劍，Email:1196414501@qq.com