楊麗麗 許 鑫 崔志堂

(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

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胼胝體梗死患者不同梗死部位的磁共振表現(xiàn)與認知障礙特征

楊麗麗1許 鑫 崔志堂

(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

目的 探討胼胝體梗死不同梗死部位所致認知障礙及磁共振MRI、DWI檢查的特征。方法 對39例胼胝體梗死患者進行MRI及DWI掃描，按不同梗死部位分為膝部、體部、壓部梗死三組，分析三組的磁共振影像學特征，比較三組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和日常生活能力量表(ADL)檢查結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)MRI、DWI檢查發(fā)現(xiàn)，入組患者均為胼胝體單一部位的新發(fā)病變，左右側(cè)均有發(fā)病，且左右側(cè)差異不均。單純的壓部梗死較體部和膝部更常見。胼胝體膝部、壓部、體部梗死患者的NIHSS和ADL評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，體部梗死患者的HAD測定結(jié)果明顯高于膝部和壓部梗死(P<0.05)。不同部位胼胝體梗死患者MMSE評分均有降低，但無顯著差異(P>0.05)，膝部梗死患者表達和記憶力評分下降更突出，體部梗死患者語言障礙較壓部梗死患者更突出。結(jié)論 不同部位胼胝體梗死患者均存在不同程度的認知障礙，且胼胝體體部梗死更容易合并腦卒中后焦慮抑郁，膝部梗死表現(xiàn)以表達和記憶力下降為主，體部梗死表現(xiàn)以語言能力下降為主。

胼胝體梗死；磁共振檢查；認知障礙

胼胝體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中是最大的一個連接纖維束，主要通過整合兩側(cè)半球的運動功能起作用，包括雙手運動、統(tǒng)一感覺、記憶和檢索、注意和喚醒、聽覺和視覺及語言。胼胝體梗死可引起明顯的認知障礙，嚴重時表現(xiàn)類似癡呆和抑郁。目前，胼胝體卒中所致認知障礙的臨床特征仍不明確，且不同部位胼胝體所致認知障礙的差別亦待探討。本研究應(yīng)用認知心理學量表評估胼胝體梗死所致認知障礙的特征。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年6月至2015年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者39例，男21例，女18例，年齡36～75歲，受教育年限3～15年?；颊呔先珖谒膶媚X血管病學術(shù)會議的診斷標準，并經(jīng)MRI、DWI證實為胼胝體梗死。排除美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥25分、昏迷、完全混合性失語者的患者。根據(jù)MRI、DWI檢查結(jié)果，將患者分為膝部梗死4例〔男3例，女1例，年齡(63.32±11.10)歲，受教育年限(7.55±3.03)歲〕，體部梗死13例〔男6例，女7例，年齡(61.25±10.31)歲，受教育年限(6.97±3.52)年〕，壓部梗死22例〔男12例，女10例，年齡(56.56±9.53)歲，受教育年限(8.34±3.08)歲〕，三組患者年齡、性別組成、受教育年限無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由有經(jīng)驗的住院醫(yī)生完善入院查體、多組量表評定，包括NIHSS、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和日常生活能力量表(ADL)。其中HAD可評定患者抑郁和焦慮的狀況，每個項目均分為4級評分，總分0～7分代表無抑郁或焦慮，總分8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮，總分11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對所有患者進行廣泛的認知測查，全部測驗項目分為以下4個認知域：(1)定向力：時間、地點定向力各5分；(2)表達和記憶力：表達3分，即刻記憶3分；(3)注意和計算力：5分；(4)語言9分：命名2分，復述1分，三級命令3分，閱讀理解1分，書寫1分，臨摹1分。此外，對所有患者采用美國GE1.5T超導磁共振、12通道頭顱線圈，完善T1WI、T2WI、Flair和DWI成像。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計量資料采用方差分析、t檢驗，計數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 胼胝體梗死患者磁共振特征 經(jīng)MRI、DWI檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者均為胼胝體單一部位的新發(fā)病變，左右側(cè)均有發(fā)病，且左右側(cè)差異不均。單純的壓部梗死較體部和膝部更常見。見圖1。

2.2 各量表測定結(jié)果 胼胝體膝部、壓部、體部梗死患者的NIHSS和ADL評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但體部梗死患者的HAD測定結(jié)果明顯高于膝部和壓部梗死(P<0.05)，表明體部梗死的患者更容易合并腦卒中后焦慮抑郁。見表1。

圖1 不同部位胼胝體梗死患者的影像學改變

分組nNIHSSMMSEHADADL膝部45.50±4.2119.52±6.235.47±1.291)82.49±10.44體部135.49±2.8421.86±4.0311.83±4.3465.02±20.41壓部224.06±2.7421.90±5.246.52±2.491)77.46±17.21

與體部梗死組比較：1)P<0.05

2.3 認知測定結(jié)果 不同部位胼胝體梗死患者MMSE評分均較低，表現(xiàn)出血管性認知障礙或血管性癡呆，但差異不顯著(P>0.05)。亞項的測定表明膝部梗死患者表達和記憶力評分下降更突出，體部梗死患者語言障礙較壓部梗死患者更突出。見表2。

表2 不同部位胼胝體梗死患者認知測查結(jié)果比較±s)

與體部梗死組比較：1)P<0.05；與壓部梗死組比較：2)P<0.05

3 討 論

胼胝體之所以血供豐富，是因為其主要由大腦前動脈的胼周動脈、后循環(huán)的大腦后動脈和前交通動脈及后脈絡(luò)膜動脈四支大血管重疊血液供應(yīng)；膝部由大腦前動脈的中央內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)，胼周動脈發(fā)出的胼胝體中動脈供應(yīng)體部，大腦后動脈和后脈絡(luò)膜動脈則供應(yīng)壓部和枕葉。由于胼胝體的供血動脈分支短小，且存在雙側(cè)血液供應(yīng)，故單獨的胼胝體梗死臨床較少見，常合并其他部位的梗死。

胼胝體解剖學上分為嘴部、膝部、體部和壓部，嘴部和膝部位于胼胝體的前1/3，主要是連接兩側(cè)前額葉皮質(zhì)的纖維；壓部作為后1/3，主要與顳葉、頂葉和枕葉的纖維聯(lián)系，中1/3的纖維主要與運動、軀體感覺和聽覺皮質(zhì)聯(lián)系〔1〕。一般認為，當胼胝體前1/3損害時，就會出現(xiàn)左手失用，也可能出現(xiàn)言語及精神障礙、理解遲鈍及思維困難、注意力不集中、記憶力減退、淡漠或激怒定向障礙等；中1/3損害時就會出現(xiàn)失用、偏癱、共濟失調(diào)、截癱癥狀和假性球麻痹等；后1/3損害時出現(xiàn)偏盲及聽力障礙〔2〕。本研究中體部梗死的患者卒中后焦慮抑郁更突出，考慮與體部梗死更容易出現(xiàn)特征性的胼胝體離斷綜合征有關(guān)，表現(xiàn)為單側(cè)觀念運動性失用、單側(cè)結(jié)構(gòu)性失用、單側(cè)書寫不能、單側(cè)觸覺命名不能、異己手綜合征等，患者可沒有明顯的肢體癱瘓，NIHSS評分與膝部、壓部梗死無明顯差別，但更容易合并卒中后焦慮抑郁，早期如臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，易誤診為單純的神經(jīng)癥，忽視腦血管病的致病因素，因此應(yīng)盡早完善頭部MRI并配合穩(wěn)定情緒的中西藥物治療，有利于患者早日恢復。

雖然胼胝體不同部位梗死的患者MMSE評分不具有顯著差異，但膝部和體部梗死的患者MMSE下降更低，尤其表現(xiàn)為膝部梗死的即刻記憶和體部梗死的語言能力下降，癥狀的輕重根據(jù)梗死面積大小而不同，嚴重者可表現(xiàn)為突出的智能障礙，甚至癡呆，需要進一步擴大觀察例數(shù)判斷其特異性，考慮胼胝體膝部損害導致的失連接綜合征與胼胝體之外的額葉損傷對該癥狀起到了關(guān)鍵的作用；而體部梗死可使進入右側(cè)大腦半球的信息不能到達左半球言語區(qū)而產(chǎn)生語言障礙加重。胼胝體梗死及時治療后大多有良好的預后，其原因是〔3,4〕:(1)胼胝體雙側(cè)供血，側(cè)支循環(huán)較豐富； (2)胼胝體為弓狀白質(zhì)纖維，缺血后無神經(jīng)元的變性、壞死，主要發(fā)生的是脫髓鞘改變，及時治療，病情可迅速好轉(zhuǎn)。

綜上所述，由于單純胼胝體梗死發(fā)生率低，且臨床表現(xiàn)的隱匿性使臨床醫(yī)師和患者本人都容易誤診為神經(jīng)癥和癡呆。當出現(xiàn)一側(cè)肢體功能失調(diào)，不僅僅可以單一用肌力、肌張力障礙所解釋，尤其合并認知心理障礙時須警惕胼胝體梗死，此時應(yīng)及時行核磁影像學檢查，配合詳細的問診和體格檢查，從而正確、有效地給予恰當?shù)闹委煟龠M患者早日康復。

1 尚文鵬.胼胝體梗死39例回顧性分析〔J〕.中國民康醫(yī)學,2013;25(7):55-7.

2 芮德源,陳立杰.臨床神經(jīng)解剖學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:383.

3 董艷紅.皮質(zhì)下缺血性腦血管病認知障礙與神經(jīng)影像學及炎性標志物的相關(guān)性研究〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學博士論文,2011.

4 Nagaishi A,Narita T,Gondo Y,etal.Left-sided metamorphopsia of the face and simple objects caused by an infarction at the right side of the splenium of the corpus callosum〔J〕.Rinsho Shinkeigaku,2015;55(7):465-71.

〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊麗麗(1977-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

R743

A

1005-9202(2016)20-5004-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.027

1 北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科