楊麗麗 許 鑫 崔志堂

(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

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胼胝體梗死患者不同梗死部位的磁共振表現(xiàn)與認(rèn)知障礙特征

楊麗麗1許 鑫 崔志堂

(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

目的 探討胼胝體梗死不同梗死部位所致認(rèn)知障礙及磁共振MRI、DWI檢查的特征。方法 對(duì)39例胼胝體梗死患者進(jìn)行MRI及DWI掃描，按不同梗死部位分為膝部、體部、壓部梗死三組，分析三組的磁共振影像學(xué)特征，比較三組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和日常生活能力量表(ADL)檢查結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)MRI、DWI檢查發(fā)現(xiàn)，入組患者均為胼胝體單一部位的新發(fā)病變，左右側(cè)均有發(fā)病，且左右側(cè)差異不均。單純的壓部梗死較體部和膝部更常見。胼胝體膝部、壓部、體部梗死患者的NIHSS和ADL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，體部梗死患者的HAD測(cè)定結(jié)果明顯高于膝部和壓部梗死(P<0.05)。不同部位胼胝體梗死患者M(jìn)MSE評(píng)分均有降低，但無(wú)顯著差異(P>0.05)，膝部梗死患者表達(dá)和記憶力評(píng)分下降更突出，體部梗死患者語(yǔ)言障礙較壓部梗死患者更突出。結(jié)論 不同部位胼胝體梗死患者均存在不同程度的認(rèn)知障礙，且胼胝體體部梗死更容易合并腦卒中后焦慮抑郁，膝部梗死表現(xiàn)以表達(dá)和記憶力下降為主，體部梗死表現(xiàn)以語(yǔ)言能力下降為主。

胼胝體梗死；磁共振檢查；認(rèn)知障礙

胼胝體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中是最大的一個(gè)連接纖維束，主要通過(guò)整合兩側(cè)半球的運(yùn)動(dòng)功能起作用，包括雙手運(yùn)動(dòng)、統(tǒng)一感覺、記憶和檢索、注意和喚醒、聽覺和視覺及語(yǔ)言。胼胝體梗死可引起明顯的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)類似癡呆和抑郁。目前，胼胝體卒中所致認(rèn)知障礙的臨床特征仍不明確，且不同部位胼胝體所致認(rèn)知障礙的差別亦待探討。本研究應(yīng)用認(rèn)知心理學(xué)量表評(píng)估胼胝體梗死所致認(rèn)知障礙的特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年6月至2015年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者39例，男21例，女18例，年齡36～75歲，受教育年限3～15年?；颊呔先珖?guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、DWI證實(shí)為胼胝體梗死。排除美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥25分、昏迷、完全混合性失語(yǔ)者的患者。根據(jù)MRI、DWI檢查結(jié)果，將患者分為膝部梗死4例〔男3例，女1例，年齡(63.32±11.10)歲，受教育年限(7.55±3.03)歲〕，體部梗死13例〔男6例，女7例，年齡(61.25±10.31)歲，受教育年限(6.97±3.52)年〕，壓部梗死22例〔男12例，女10例，年齡(56.56±9.53)歲，受教育年限(8.34±3.08)歲〕，三組患者年齡、性別組成、受教育年限無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由有經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)生完善入院查體、多組量表評(píng)定，包括NIHSS、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和日常生活能力量表(ADL)。其中HAD可評(píng)定患者抑郁和焦慮的狀況，每個(gè)項(xiàng)目均分為4級(jí)評(píng)分，總分0～7分代表無(wú)抑郁或焦慮，總分8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮，總分11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)所有患者進(jìn)行廣泛的認(rèn)知測(cè)查，全部測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目分為以下4個(gè)認(rèn)知域：(1)定向力：時(shí)間、地點(diǎn)定向力各5分；(2)表達(dá)和記憶力：表達(dá)3分，即刻記憶3分；(3)注意和計(jì)算力：5分；(4)語(yǔ)言9分：命名2分，復(fù)述1分，三級(jí)命令3分，閱讀理解1分，書寫1分，臨摹1分。此外，對(duì)所有患者采用美國(guó)GE1.5T超導(dǎo)磁共振、12通道頭顱線圈，完善T1WI、T2WI、Flair和DWI成像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用方差分析、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 胼胝體梗死患者磁共振特征 經(jīng)MRI、DWI檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者均為胼胝體單一部位的新發(fā)病變，左右側(cè)均有發(fā)病，且左右側(cè)差異不均。單純的壓部梗死較體部和膝部更常見。見圖1。

2.2 各量表測(cè)定結(jié)果 胼胝體膝部、壓部、體部梗死患者的NIHSS和ADL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但體部梗死患者的HAD測(cè)定結(jié)果明顯高于膝部和壓部梗死(P<0.05)，表明體部梗死的患者更容易合并腦卒中后焦慮抑郁。見表1。

圖1 不同部位胼胝體梗死患者的影像學(xué)改變

分組nNIHSSMMSEHADADL膝部45.50±4.2119.52±6.235.47±1.291)82.49±10.44體部135.49±2.8421.86±4.0311.83±4.3465.02±20.41壓部224.06±2.7421.90±5.246.52±2.491)77.46±17.21

與體部梗死組比較：1)P<0.05

2.3 認(rèn)知測(cè)定結(jié)果 不同部位胼胝體梗死患者M(jìn)MSE評(píng)分均較低，表現(xiàn)出血管性認(rèn)知障礙或血管性癡呆，但差異不顯著(P>0.05)。亞項(xiàng)的測(cè)定表明膝部梗死患者表達(dá)和記憶力評(píng)分下降更突出，體部梗死患者語(yǔ)言障礙較壓部梗死患者更突出。見表2。

表2 不同部位胼胝體梗死患者認(rèn)知測(cè)查結(jié)果比較±s)

與體部梗死組比較：1)P<0.05；與壓部梗死組比較：2)P<0.05

3 討 論

胼胝體之所以血供豐富，是因?yàn)槠渲饕纱竽X前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈、后循環(huán)的大腦后動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈及后脈絡(luò)膜動(dòng)脈四支大血管重疊血液供應(yīng)；膝部由大腦前動(dòng)脈的中央內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，胼周動(dòng)脈發(fā)出的胼胝體中動(dòng)脈供應(yīng)體部，大腦后動(dòng)脈和后脈絡(luò)膜動(dòng)脈則供應(yīng)壓部和枕葉。由于胼胝體的供血?jiǎng)用}分支短小，且存在雙側(cè)血液供應(yīng)，故單獨(dú)的胼胝體梗死臨床較少見，常合并其他部位的梗死。

胼胝體解剖學(xué)上分為嘴部、膝部、體部和壓部，嘴部和膝部位于胼胝體的前1/3，主要是連接兩側(cè)前額葉皮質(zhì)的纖維；壓部作為后1/3，主要與顳葉、頂葉和枕葉的纖維聯(lián)系，中1/3的纖維主要與運(yùn)動(dòng)、軀體感覺和聽覺皮質(zhì)聯(lián)系〔1〕。一般認(rèn)為，當(dāng)胼胝體前1/3損害時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)左手失用，也可能出現(xiàn)言語(yǔ)及精神障礙、理解遲鈍及思維困難、注意力不集中、記憶力減退、淡漠或激怒定向障礙等；中1/3損害時(shí)就會(huì)出現(xiàn)失用、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、截癱癥狀和假性球麻痹等；后1/3損害時(shí)出現(xiàn)偏盲及聽力障礙〔2〕。本研究中體部梗死的患者卒中后焦慮抑郁更突出，考慮與體部梗死更容易出現(xiàn)特征性的胼胝體離斷綜合征有關(guān)，表現(xiàn)為單側(cè)觀念運(yùn)動(dòng)性失用、單側(cè)結(jié)構(gòu)性失用、單側(cè)書寫不能、單側(cè)觸覺命名不能、異己手綜合征等，患者可沒有明顯的肢體癱瘓，NIHSS評(píng)分與膝部、壓部梗死無(wú)明顯差別，但更容易合并卒中后焦慮抑郁，早期如臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，易誤診為單純的神經(jīng)癥，忽視腦血管病的致病因素，因此應(yīng)盡早完善頭部MRI并配合穩(wěn)定情緒的中西藥物治療，有利于患者早日恢復(fù)。

雖然胼胝體不同部位梗死的患者M(jìn)MSE評(píng)分不具有顯著差異，但膝部和體部梗死的患者M(jìn)MSE下降更低，尤其表現(xiàn)為膝部梗死的即刻記憶和體部梗死的語(yǔ)言能力下降，癥狀的輕重根據(jù)梗死面積大小而不同，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為突出的智能障礙，甚至癡呆，需要進(jìn)一步擴(kuò)大觀察例數(shù)判斷其特異性，考慮胼胝體膝部損害導(dǎo)致的失連接綜合征與胼胝體之外的額葉損傷對(duì)該癥狀起到了關(guān)鍵的作用；而體部梗死可使進(jìn)入右側(cè)大腦半球的信息不能到達(dá)左半球言語(yǔ)區(qū)而產(chǎn)生語(yǔ)言障礙加重。胼胝體梗死及時(shí)治療后大多有良好的預(yù)后，其原因是〔3,4〕:(1)胼胝體雙側(cè)供血，側(cè)支循環(huán)較豐富； (2)胼胝體為弓狀白質(zhì)纖維，缺血后無(wú)神經(jīng)元的變性、壞死，主要發(fā)生的是脫髓鞘改變，及時(shí)治療，病情可迅速好轉(zhuǎn)。

綜上所述，由于單純胼胝體梗死發(fā)生率低，且臨床表現(xiàn)的隱匿性使臨床醫(yī)師和患者本人都容易誤診為神經(jīng)癥和癡呆。當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)肢體功能失調(diào)，不僅僅可以單一用肌力、肌張力障礙所解釋，尤其合并認(rèn)知心理障礙時(shí)須警惕胼胝體梗死，此時(shí)應(yīng)及時(shí)行核磁影像學(xué)檢查，配合詳細(xì)的問診和體格檢查，從而正確、有效地給予恰當(dāng)?shù)闹委?，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 尚文鵬.胼胝體梗死39例回顧性分析〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013;25(7):55-7.

2 芮德源,陳立杰.臨床神經(jīng)解剖學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:383.

3 董艷紅.皮質(zhì)下缺血性腦血管病認(rèn)知障礙與神經(jīng)影像學(xué)及炎性標(biāo)志物的相關(guān)性研究〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)博士論文,2011.

4 Nagaishi A,Narita T,Gondo Y,etal.Left-sided metamorphopsia of the face and simple objects caused by an infarction at the right side of the splenium of the corpus callosum〔J〕.Rinsho Shinkeigaku,2015;55(7):465-71.

〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊麗麗(1977-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

R743

A

1005-9202(2016)20-5004-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.027

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科