易思岑 趙建芬 趙如丹

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

淺析我國“先看病，后付費”診療制度

易思岑 趙建芬 趙如丹

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

1 引言

目前，我國醫(yī)療體制正在不斷改進，醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀卻不容樂觀，多年來一直存在的“看病難、看病貴”問題沒有得到有效改善，公立醫(yī)院公益性的喪失，醫(yī)患矛盾日益凸顯。如何緩解和解決這些問題一直是學(xué)者們關(guān)心內(nèi)容和研究的方向。

隨著2010年12月山東省濟寧市兗州中醫(yī)院在全國率先實行了“先看病，后付費”制度改革并取得了良好的成績，不但使其門診量和住院人次都大幅增加，扭轉(zhuǎn)了中醫(yī)院虧損的局面，也使患者也對醫(yī)院的滿意度明顯提升，很大程度緩和了醫(yī)患矛盾。2012年6月起，山東全省縣級及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)均開始推行這一診療制度，也得到了很好地反饋。

“先看病，后付費”診療制度繼山東成功實施之后，2012年3月貴州市部分地區(qū)開始試運行該診療制度，2012年8月起山西省太原市在市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級醫(yī)療機構(gòu)針對新農(nóng)合參合農(nóng)民啟動“先看病，后付費”診療制度，2012年9月起青海省率先在省、州(市)、縣、鄉(xiāng)四級公立醫(yī)療機構(gòu)全面推行“先住院，后結(jié)算”， 全國多個地區(qū)也開始逐步試點并推廣。

“先看病，后付費”診療制度的推行不僅得到醫(yī)院和國家衛(wèi)生部門的重視，也得到社會的廣泛關(guān)注，它的推行不單單是維護了到百姓的切身利益，更是醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方共贏，同時這也是我國醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。

2 “先看病，后付費”診療制度的基本內(nèi)涵及具體路徑優(yōu)勢

2.1 “先看病，后付費”診療制度的基本內(nèi)涵

2.1.1 “先看病，后付費”診療制度的概念

“先看病，后付費”又稱“先住院，后結(jié)算”是指由原來的患者看病自己先墊付醫(yī)療費、診療結(jié)束后走醫(yī)保報銷程序的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橄扔舍t(yī)院墊付醫(yī)療費用，患者診療結(jié)束后只交納自己應(yīng)自付的那部分費用，其余費用由醫(yī)保中心直接支付給醫(yī)院的方式。

“先看病，后付費”的基本內(nèi)涵在不同的地區(qū)其解釋略有差異，近年來，隨著該診療模式的不斷改進和完善，其概念也逐漸統(tǒng)一，上述概念是目前學(xué)者們都比較認同的觀點。

2.1.2 “先看病，后付費”診療制度的實施對象

該制度的實施對象是參加醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情嚴重急需搶救的病人。因交通事故、打架斗毆等責(zé)任事故受傷的病人不在范圍內(nèi)。

2.2 “先看病，后付費”診療制度的具體路徑優(yōu)勢

2.2.1 傳統(tǒng)就醫(yī)模式就診基本路徑

我國醫(yī)院的門診就診流程基本都是：患者排隊掛號，分診后到醫(yī)生處就診，醫(yī)生開具檢查單，患者繳費，到相關(guān)科室進行檢查，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果提供治療方案即開具處方，患者繳費，取藥后離開醫(yī)院，結(jié)束整個就醫(yī)過程。

住院患者的就診流程基本是:患者排隊掛號，到醫(yī)生處就診得到初步診斷，收治入院，繳付押金，出院，持相關(guān)病歷、診斷和收據(jù)等到醫(yī)保中心報銷。

2.2.2 “先看病，后付費”診療制度的基本路徑

門診患者進入醫(yī)院后可直接分診掛號，候診就診，醫(yī)生診斷后通過HIS系統(tǒng)開具各種檢查申請單，患者即可直接去做各種檢查。檢查結(jié)果出來之后，醫(yī)生可以直接從電腦中看結(jié)果，開具電子處方，結(jié)賬時患者繳納醫(yī)保之外的費用。

對于住院患者來說就更加便捷了，患者只需簽署《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》就可以直接住院了，在就醫(yī)結(jié)束時患者也只需負擔(dān)少量醫(yī)保之外的費用，其余費用由醫(yī)院與醫(yī)保中心進行統(tǒng)一結(jié)算。

2.2.3 “先看病，后付費”制度的優(yōu)勢

從患者角度而言傳統(tǒng)就醫(yī)模式無疑是復(fù)雜而繁瑣的，門診病人對就診流程的不熟悉，掛號、繳費排隊以及候診的時間較長，導(dǎo)致醫(yī)院人滿為患，進一步誘發(fā)了看病難問題。住院病人在被醫(yī)院收治入院后需要繳納數(shù)額較大的押金，部分經(jīng)濟困難的家庭在押金的籌集上比較困難。在住院過程中如果押金用完，患者沒有及時補交的情況下醫(yī)院可能會對病人進行停藥的處理，使患者對醫(yī)院的不滿情緒增加，醫(yī)患矛盾進一步凸顯。

“先看病，后付費”制度無疑是便利和高效的，對門診病人而言，它省去了看病中途所有的付費過程，優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，節(jié)省了患者的時間，只在就醫(yī)結(jié)束后繳納少量醫(yī)保之外的費用。對于住院病人，“先看病后付費” 制度更加人性化，使患者可以暫緩經(jīng)濟壓力安心配合醫(yī)生進行治療。對于一些危急病人，可以更快的得到治療，治療效果也會更好，不會出現(xiàn)因為沒有足夠醫(yī)療費用而拒診的情況。另一方面，醫(yī)院和醫(yī)保中心直接進行核算，患者不用自己去報銷，節(jié)省了患者時間和精力的同時也使醫(yī)療保險機構(gòu)的工作結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化和調(diào)整。

3 我國“先看病，后付費”制度的實踐情況分析

自2010年12月山東省濟寧市兗州中醫(yī)院開始實行“先看病后付費”制度并取得良好效果以來，全國20多個省份先后推行了“先看病后付費”制度試點，絕大多數(shù)是縣級以下及縣級的基層醫(yī)院。其中山東、上海、海南、重慶、青海等地相對具有代表性，因此，本文對這五省進行實踐程度分析。

3.1 山東省

自2010年12月起，山東省濟寧市兗州中醫(yī)院在全國率先開展了“先看病，后付費”制度改革。2012年6月起，山東全省縣級及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)均開始推行這一服務(wù)模式。山東省對該制度進行進一步的完善，提出經(jīng)濟困難的居民與醫(yī)療機構(gòu)簽訂延期或分期還款協(xié)議后，在一到兩年內(nèi)還清白付醫(yī)療費用即可。特困患者可以得到醫(yī)院的減免或全免照顧。

山東省政府為了配合該制度的推行也做了相應(yīng)的努力，完善了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準，設(shè)立專項基金以彌補醫(yī)療機構(gòu)的損失，同時向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥醫(yī)療結(jié)算額作為周轉(zhuǎn)資金，正是因為山東政府的大力支持才使該制度在此萌芽并發(fā)展壯大。

3.2 上海市

上海市在部分地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)進行試點，并未大規(guī)模推行“先看病，后付費”制度，且試點較多側(cè)重于社區(qū)“先看病，后付費”門診醫(yī)療付費模式。該模式主要面向社區(qū)有醫(yī)?？ǖ木用?，自費比例有限，且多為基本診療，開基本藥品，居民逃費的動機有限，醫(yī)療機構(gòu)面臨資金風(fēng)險較小。

醫(yī)療機構(gòu)提供“先看病，后付費”服務(wù)的能力及意愿是上海市并未全面推行這一制度創(chuàng)新試點的最主要的制約因素。上海市經(jīng)濟發(fā)達，市三級醫(yī)院面對的往往是重癥患者，醫(yī)療費用常達上萬甚至幾十萬元。且非本地戶籍的異地就醫(yī)患者占了相當大的部分，患者醫(yī)保所在地構(gòu)成復(fù)雜，異地就醫(yī)費用與醫(yī)保部門結(jié)算時所需時間周期較長。此外，醫(yī)療機構(gòu)級別越高，醫(yī)保報銷比例越低。在醫(yī)療費用昂貴、醫(yī)保報銷水平低的情況下，患者欠費風(fēng)險大大增加。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險太大，資金周轉(zhuǎn)困難，不能確保自身具備較好的提供能力。因此，上海市僅在以社區(qū)為主的基層醫(yī)療機構(gòu)進行試點，一方面規(guī)避了風(fēng)險，另一方面實施難度較小，有利于該制度后期的進一步推廣。

同時“先看病，后付費”診療制度的服務(wù)對象是參加醫(yī)保、新農(nóng)合或者“三無”人員，上海政府為了配合該制度的推行不斷完善新農(nóng)合制度，同時通過轉(zhuǎn)移支付提升財政能力較弱的縣，以保證該制度能夠在當?shù)氐靡酝茝V。

3.3 海南省

海南省該制度的推行主要集中在?？谑?。2013年?？谑幸言谑袑偃夜⑨t(yī)院的部分科室實行“先看病，后付費”制度。2014年底?？谑袑俟⑨t(yī)院將全部實施“先看病，后付費”制度。海南省婦幼保健院于2014年3月成為海南首家試行該制度的公立醫(yī)院。

?？谑姓疄榫徑忉t(yī)院墊付資金的壓力，海口市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將對試點醫(yī)院預(yù)付一定的周轉(zhuǎn)金，比例按照醫(yī)院上年度醫(yī)保收入總額的15%預(yù)付，并實行年終結(jié)算。同時，?？谑羞€規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)至少每月進行一次費用結(jié)算，以此減輕醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，確保醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。

3.4 重慶市

目前重慶市全市3000家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)實施了“先看病，后付費”診療制度的創(chuàng)新試點，但須交預(yù)付款。住院病人攜帶醫(yī)?？ㄞk理入院手續(xù)前需繳納2000元以下自付費用(相當于押金)，隨后在治療過程中一般不用再繳納費用。病人出院時，醫(yī)院將根據(jù)結(jié)算出的病人的自付費用進行多退少補，醫(yī)保中心再將其余部分交給醫(yī)院。

重慶市政府的財政收支狀況、財政支出結(jié)構(gòu)以及政府職能側(cè)重等因素對“先看病，后付費”制度創(chuàng)新有著重要影響。近年來，重慶市經(jīng)濟發(fā)展較快，生產(chǎn)總值達到全國平均水平，但財政實力尚不夠強。長期以來重慶各級政府的公共財政處于緊缺的狀態(tài)，履行的多是社會職能、發(fā)展職能和經(jīng)濟職能，與民生發(fā)展關(guān)系緊密的教育、住房、生活保障、醫(yī)療保障等問題解決還不夠妥善。

3.5 青海省

自2012年9月起，青海省開始在省、州(市)、縣、鄉(xiāng)四級公立醫(yī)療機構(gòu)，全面推行“先看病，后付費”診療制度試點。

青海省政府對”先看病，后付費”制度創(chuàng)新試點給予了高度財政支持。青海省經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，財政收入低，自有財力規(guī)模小，然而近年來中央財政對青海省的專項補助和一般性轉(zhuǎn)移支付力度持續(xù)加大。隨著其財力狀況的好轉(zhuǎn)，青海也加大了在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，使“先看病，后付費”診療制度得以順利推行。

3.6 總結(jié)

從山東、上海、海南、重慶、青海五地實踐來看，推廣都是在縣級或者縣級以下的醫(yī)療保險機構(gòu)進行，因為我國醫(yī)療保險制度的規(guī)定，在等級較低的醫(yī)療機構(gòu)報銷比例更高，由于“先看病，后付費”診療制度是與報銷比例有著直接關(guān)系的，所以該制度本身也更適合在等級較低的醫(yī)療保險機構(gòu)推行。

山東、海南和青海推行力度較大，將推行范圍擴展到了全省范圍內(nèi)，其中海難和青海還將該制度推行到了省級公立醫(yī)療機構(gòu)。這一方面是因為該地區(qū)的經(jīng)濟不夠發(fā)達，人們對該制度的需求更加強烈，另一方面也源于地方政府的大力支持積極配合，改革和完善相關(guān)制度規(guī)定，財政落實到位。

而上海市則只在部分地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)進行試點，這與政府的態(tài)度和人們需求不夠強烈有關(guān)。重慶市試點開展的范圍很廣，但是由于重慶市自身發(fā)展的重點更加集中在經(jīng)濟和發(fā)展上，對醫(yī)療方面的投入較少，導(dǎo)致財政撥款未能落實，雖然實行該制度仍然要求患者入院必須繳納預(yù)付款。

4 討論

總的看來，“先看病，后付費”制度已經(jīng)在全國范圍內(nèi)多個地區(qū)進試點推廣，但是要想實現(xiàn)該制度在全國所有公立醫(yī)療機構(gòu)的全面覆蓋難度較大。

4.1 全國范圍內(nèi)實施難度原因分析

4.1.1 我國的醫(yī)保政策中，對于不同等級的醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不同。一般患者在縣級醫(yī)院報銷比例達到85%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可報銷75%，而市級醫(yī)院僅能報銷50%。因此制度更加傾向于在縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)中實施。

4.1.2 醫(yī)保結(jié)算尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，不能跨省結(jié)算。這使異地就醫(yī)的患者不能享受到該制度。

4.1.3 大型公立醫(yī)院的資金壓力和風(fēng)險較大。大型公立醫(yī)院如三甲醫(yī)院病人較多，要實行該制度需要更多的資金投入，同時三甲醫(yī)院接治重癥患者比例較高，重癥患者的住院時間長，住院費用高而報銷比例較低，出現(xiàn)逃單的幾率大，醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險較大。

4.1.4 社會信用體系還需健全。雖然醫(yī)院制定了相應(yīng)措施，患者一旦出現(xiàn)逃單情況將進入“黑名單”，不再享受該項制度。但是逃單情況的發(fā)生會對醫(yī)院造成較大的經(jīng)濟損失。通?；颊咛訂蔚馁M用由科室承擔(dān)，這直接損害了醫(yī)務(wù)人員的利益，打擊其工作積極性。

4.2 建議

4.2.1 健全和完善“先看病，后付費”制度。制度本身的建立健全是該項制度實施情況有著密切的聯(lián)系。

4.2.2 實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的全國聯(lián)網(wǎng)，只有實現(xiàn)了全國聯(lián)網(wǎng)才能使異地就醫(yī)也能享受到該項制度，更好的發(fā)揮該制度的作用和價值。

4.2.3 財政的大力支持，山東省之所以能夠在全省范圍內(nèi)較好的推廣該制度，很大程度省源于財政的支持，財政撥款，成立專項基金都是十分具有借鑒意義的舉措。

4.2.4 完善社會信用體系，不僅僅要加強人們的誠信意識，更要從法律上、制度上加以落實。

“先看病，后付費“診療制度是一項有利于患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三方共贏的制度措施，但這項制度更加適合在等級較低的醫(yī)療保險機構(gòu)，要使其達到理想的推行效果需要患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)以及地方政府的共同努力。

“先看病，后付費“診療制度是我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，但是并不是強制內(nèi)容，各地應(yīng)根據(jù)自身實際情況對該制度進行改革和完善以適應(yīng)當?shù)氐膶嶋H情況，才能更好的發(fā)揮它的作用，更好的實現(xiàn)其價值。

[1] McQuoid-Mason, David. Medical ethics and the payment of fees before treatment[J]. SAMJ South African Medical Journal,2011,101(11):798-799.

[2] 王夢雪. 公共服務(wù)管理創(chuàng)新的三元分析框架——以“先看病,后付費”制度的地方試點為例[J].中國行政管理,2013,10:61-65.

易思岑(1990.07-)，女，漢族，四川達州人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院2014級社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。趙建芬(1991.08-)，女，白族，云南大理人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院2014級社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。趙如丹(1991.08-)，女，漢族，云南臨滄人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院2014社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障。

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1672-5832(2016)08-0124-02