文/湖北省十堰市鄖陽區(qū)婦幼保健院　劉姍

淺析病案管理中電子信息技術的應用

文/湖北省十堰市鄖陽區(qū)婦幼保健院劉姍

本文通過分析醫(yī)院病案管理存在的主要問題，闡述電子病案優(yōu)勢，并對病案管理中電子信息技術應用策略展開探討，旨在為促進病案管理工作有序開展提供一些思路。

病案管理；電子信息技術；應用

隨著科學技術的不斷發(fā)展，先進技術為各行各業(yè)中難題的解決帶來了極大便利。在醫(yī)療行業(yè)中，病案信息技術不斷推陳出新，在大量醫(yī)院中已然得到了廣泛推廣。病案管理是醫(yī)院管理中不可或缺的一部分，如今在病案信息技術的推動下，其管理模式不斷變革，并推動病案管理手段逐步創(chuàng)新發(fā)展。

一、醫(yī)院病案管理存在的主要問題

在傳統(tǒng)病案管理模式下，病案管理主要為手工管理，諸如采集、整理、歸檔、借閱等管理手段，一方面技術含量要求不高，一方面造成不必要的人力資源浪費。再加上手工管理勞動強度過大，要耗費大量的人力、物力，使得病案管理效率過低。醫(yī)院病案管理存在的主要問題，具體而言：

（一）手寫病案質量不高，缺乏規(guī)范性。病案信息中每一個項目都應當進行認真填寫，然而一些醫(yī)生對病案信息填寫太過形式化，未對病案展開認真翔實填寫，且主要表現(xiàn)于：字跡潦草、診斷內容書寫模糊、填寫不全面等，此類情況均會對病案質量構成不利影響，使得病案信息作用難以得到有效發(fā)揮。

（二）病案管理手段過于滯后，效率不高。傳統(tǒng)病案管理以手工操作管理為主，并以采集、裝訂、編目、登記等為主要管理方式，于此期間計算機僅僅起到了相應輔助作用，并未深入起到信息管理技術的作用。現(xiàn)階段一些醫(yī)院依舊采取病案架、病案柜等對病案資料進行存儲，管理手段過于滯后，無法開展便捷的查閱利用，且伴隨時間推進，某些病案會發(fā)生破損、丟失情況，造成無法彌補的損失。

二、電子病案優(yōu)勢

相較于傳統(tǒng)病案，電子病案具備一系列優(yōu)勢，具體而言：一是易保存，便于管理。電子病案可存儲于硬盤、網(wǎng)絡中，節(jié)省人力、物理資源，保存容量大，存儲時間久，安全可靠。二是傳輸迅速，效率高。借助數(shù)據(jù)檢索技術，于單機或者醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡均可對病案資料開展快速檢索。改善工作效率，推行電子記錄形式，有效緩解病案管理人員工作壓力。三是易檢索，實現(xiàn)共享?；颊咴诟骷裔t(yī)院診斷治療結果可經由計算機網(wǎng)絡傳輸，實現(xiàn)病歷共享，消除不必要的檢查，為遠程會診提供便利，為患者接受診治爭取時間。四是安全可靠，改善質量。強化病案安全性，避免病案資料丟失，促進病歷書寫規(guī)范化，進一步達成病案標準化。

三、病案管理中電子信息技術應用策略

整個病案管理工作在時代發(fā)展新形勢下，要與時俱進，大力進行改革創(chuàng)新，引入先進科技、成功發(fā)展經驗逐步強化電子信息技術應用，如何進一步促進病案管理有序開展可以從以下相關策略著手：

（一）消除傳統(tǒng)病案首頁信息的錄入。經構建、健全醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，促進信息資源的整合優(yōu)化，所以就病案首頁大部分信息而言可實現(xiàn)自主獲取，也就是可以獲取全面診治環(huán)節(jié)的對應信息。臨床醫(yī)務人員工作期間，只需關注患者出院具體時間，并于出院期間將對應信息錄入即可。如此，一方面可強化病案首頁信息真實性；一方面可防止出現(xiàn)信息重復錄入等情況。

（二）強化電子病案科學應用。如今，病案信息利用價值越來越高。不管是醫(yī)務人員，還是病患，抑或保險公司等機構部門都需要應用到病案信息。通過技術來提供先進科技確保電子病案系統(tǒng)可設置嚴格的流程，避免病歷被隨意更改，經有效的雙重密碼權限控制，每一位醫(yī)務人員均有自身的用戶名及密碼，病歷歸檔后便不可修改。醫(yī)院應當結合相關規(guī)范，由病案室對專職人員開展配合，采取特定身份標識及識別方式，并設置一定的權限，身份標識使用責任明確落實到病案管理人員個人。

（三）構建健全的全程質量監(jiān)控信息系統(tǒng)。在病案書寫監(jiān)控期間，應當嚴格執(zhí)行質量監(jiān)控工作，且要注重強化病歷運行，同時還應當強化書寫質量相關檢查工作，一經發(fā)現(xiàn)問題要及時返修。在流程改造結束后，還需強化在線病歷監(jiān)控工作，推行及時有效的在線監(jiān)控。系統(tǒng)軟件運行期間，同樣可推出在線病歷查詢等相關服務，此外針對各式各樣的病歷，予以對應的缺陷警示。依托電子病歷管理，可對病歷書寫存在的相關問題予以有效反饋，同時系統(tǒng)還可開展自動檢測，積極促進病歷書寫的有序展開。

四、結語

總而言之，在21世紀信息時代下，在醫(yī)院病案管理中電子信息技術的應用已然是大勢所趨，其勢必會推動醫(yī)院病案管理手段的逐步變革、創(chuàng)新，推動醫(yī)院的科學化、高效化管理和服務。鑒于此，相關人員務必要深入研究、總結經驗，全面分析醫(yī)院病案管理存在的主要問題，清楚認識電子病案優(yōu)勢，“消除傳統(tǒng)病案相關病案首頁信息的錄入”“強化電子病案科學應用”“構建健全的全程質量監(jiān)控信息系統(tǒng)”等，積極促進病案管理工作的有序開展。

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