劉 舒

(中央民族大學管理學院 北京 100081)

從風險管理的視角看我國的商業(yè)健康保險

劉 舒

(中央民族大學管理學院 北京 100081)

目前，民眾對于健康的需求日益重視，而健康保險也是各類險種中的需求最緊俏的，但是，保險公司對于商業(yè)健康保險的供給并不能滿足市場的需求。這樣大的市場需求和最近出臺的有利政策并沒有很好的激發(fā)保險公司在商業(yè)健康保險方面的熱情。然而，制約我國商業(yè)健康保險的主要原因是經(jīng)營風險高、盈利難，風險管理的不足。

商業(yè)健康保險;風險管理;醫(yī)療保險

1 商業(yè)健康保險的相關概念

1.1 商業(yè)保險。商業(yè)保險旨通過訂立相關保險的合同運營，以營利為目的一種保險形式，是由專門的保險企業(yè)來經(jīng)營的。商業(yè)保險是當事人自愿締結的合同關系，投保人根據(jù)合同的約定，從而向保險公司支付一定的保險費，保險公司根據(jù)相關合同約定，在可能發(fā)生的事故后，引起財產(chǎn)損失承擔而賠償保險金責任，或當被保險人傷殘、死亡、疾病或者達到約定的年齡或者期限的時候所承擔給付保險金責任。①

1.2 商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險旨保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等一些方式，對因為健康的原因?qū)е卤槐ｋU人的損失給予一定保險金的保險。

2 風險管理

風險管理是包括風險識別、風險衡量、風險控制等一整套系統(tǒng)而科學的管理方法。風險是指發(fā)生可預期的損失的可能性(probability)。風險管理是運用系統(tǒng)的方式，包括確認、分析、評價、處理、監(jiān)控風險的過程。

3 商業(yè)健康保險存在的風險

3.1 保險經(jīng)營風險。保險公司面臨的風險有兩類，第一類是保險標的客觀存在的風險，是保險標的潛在損失，這是保險公司需要識別的對象；第二類是保險的經(jīng)營風險，保險公司的風險不是規(guī)避標的風險，而是在風險管理的過程中將損失控制在一定范圍內(nèi)換而言之，就是將整體的損失發(fā)生的頻率和整體損失額盡可能不偏離定價的假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風險。

3.2 參保人對自身健康風險認知并不完備。參保人對自己的身體狀況雖然有一定的了解，但是這個并不完備，因為疾病和其他不確定因素的存在，使得參保人不能完全認清自己的狀況，造成了參保人在對自身健康風險上面的信息不完備。

3.3 第三方的參與。在健康保險中，保險事故的發(fā)生與確定并不單單決于參保人和保險人雙方之間，而且還涉及到了第三方(醫(yī)療機構)。

3.4 信息不對稱與健康保險風險。保險的交易是一個典型的信息不對稱的交易，商業(yè)保險的交易是發(fā)生在參保人和保險人之間，此外，根據(jù)不同的保險產(chǎn)品，參與者也會不斷增加。保險交易中信息的不對稱應該是雙向的，在不同的保險環(huán)節(jié)中，既有可能參保人處于信息弱勢，也可能是保險人處于信息弱勢。②

3.5 道德風險。商業(yè)健康保險的道德風險主要體現(xiàn)在四個方面，一是參保人在投保后，對自身健康狀況關注度降低，減少了疾病的預防投資，從而導致投保人健康風險水平提高。二是參保人投保后過度醫(yī)療，或者傾向于相對昂貴的治療方案和更多的檢查。三是通過偽造病歷來騙取保險金。四是醫(yī)療機構的誘導醫(yī)療消費。

4 我國社會醫(yī)療保險風險管理借鑒意義

商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險同樣面臨著風險管理的問題。我國商業(yè)健康保險經(jīng)營時間不長，對風險的識別和管理還處于摸索的階段，現(xiàn)在未能找到有效并且成體系的風險管理流程和方法。相對來說，社會醫(yī)療保險已經(jīng)有幾十年時間，在風險管理的方面有一定的經(jīng)驗，這對商業(yè)健康保險來說，特別是商業(yè)醫(yī)療保險的風險管理具有一定的借鑒。

4.1 社會醫(yī)療保險的風險管理主要實現(xiàn)途徑

4.1.1 強制參保降低逆向選擇風險。非健康個體的逆向選擇是健康保險的主要風險之一，這可能會導致實際的賠嚴重偏離初始保險定價。在我國，作為一項社會保障制度，不管是健康體還是非健康體都是參保的對象，這個被納入到社會醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，在實施過程中，具有強制和福利性質(zhì)。③

4.1.2 通過建立醫(yī)療費用明細目錄降低道德風險。社會醫(yī)療保險并不是將所有醫(yī)療費用都納入到報銷的范圍，只是對其中的“部分”醫(yī)療費用補償?！氨；尽笔俏覈鐣t(yī)療保險制度原則之一，就是補償參保人的基本的醫(yī)療費用支出。一方面，是因為現(xiàn)實的經(jīng)濟基礎很難支撐全面的醫(yī)療費用補償，另一方面，也抑制參保人群的道德風險。

4.2 我國社會醫(yī)療保險風險管理借鑒

4.3 小結。社會醫(yī)療保險風險管理措施與傳統(tǒng)的風險管理方法，好的地方可以應用于商業(yè)健康保險方面。商業(yè)健康保險應該考慮在現(xiàn)有的市場環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境以及健康保險在整個保險業(yè)務；頂層設計、制度環(huán)境雖然還存在不足的地方，但當務之急是立足現(xiàn)狀提升保險公司自身經(jīng)營管理水平，尤其是把握自身可控要素，提高健康保險風險管理能力，這是目前推動我國商業(yè)健康保險發(fā)展的可行而有效的路徑。

注解：

① 李民，劉連生．保險原理與實務．北京：中國人民大學出版社，2013

② 關于保險交易的信息不對稱，以往研究主要側(cè)重保險人對參保人的信息弱勢，實際上參保人和保險人都有信息強勢和弱勢之處。

③ 我國 2011 年 7 月正式實施了《中國人民共和國社會保險法》，從法律上明確國家建立基本醫(yī)療等社會保險制度，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等作出原則規(guī)定。明確指出公民享有基本醫(yī)療保險的權利，從制度框架、籌資來源等方面體現(xiàn)了我國社會醫(yī)療保險的強制性和福利性質(zhì)。

[1] 白曉峰，國外商業(yè)健康保險稅法制度及啟示，涉外稅法，2013(6)，49 頁

劉舒(1990.06-),女，蒙古族,內(nèi)蒙古烏蘭浩特市人,中央民族大學管理學院2014級社會保障專業(yè)碩士研究生在讀,研究方向：社會保障。

F842

A

1672-5832(2016)06-0111-01

本文通過對商業(yè)保險、健康保險的相關概念的論述，進而引入風險管理的定義，再而分析商業(yè)健康保險存在的風險，通過借鑒我國醫(yī)療保險的經(jīng)驗，提出了一些針對商業(yè)健康保險的意見。