劉 舒
(中央民族大學管理學院 北京 100081)
從風險管理的視角看我國的商業(yè)健康保險
劉 舒
(中央民族大學管理學院 北京 100081)
目前,民眾對于健康的需求日益重視,而健康保險也是各類險種中的需求最緊俏的,但是,保險公司對于商業(yè)健康保險的供給并不能滿足市場的需求。這樣大的市場需求和最近出臺的有利政策并沒有很好的激發(fā)保險公司在商業(yè)健康保險方面的熱情。然而,制約我國商業(yè)健康保險的主要原因是經(jīng)營風險高、盈利難,風險管理的不足。
商業(yè)健康保險;風險管理;醫(yī)療保險
1.1 商業(yè)保險。商業(yè)保險旨通過訂立相關保險的合同運營,以營利為目的一種保險形式,是由專門的保險企業(yè)來經(jīng)營的。商業(yè)保險是當事人自愿締結的合同關系,投保人根據(jù)合同的約定,從而向保險公司支付一定的保險費,保險公司根據(jù)相關合同約定,在可能發(fā)生的事故后,引起財產(chǎn)損失承擔而賠償保險金責任,或當被保險人傷殘、死亡、疾病或者達到約定的年齡或者期限的時候所承擔給付保險金責任。①
1.2 商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險旨保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等一些方式,對因為健康的原因?qū)е卤槐kU人的損失給予一定保險金的保險。
風險管理是包括風險識別、風險衡量、風險控制等一整套系統(tǒng)而科學的管理方法。風險是指發(fā)生可預期的損失的可能性(probability)。風險管理是運用系統(tǒng)的方式,包括確認、分析、評價、處理、監(jiān)控風險的過程。
3.1 保險經(jīng)營風險。保險公司面臨的風險有兩類,第一類是保險標的客觀存在的風險,是保險標的潛在損失,這是保險公司需要識別的對象;第二類是保險的經(jīng)營風險,保險公司的風險不是規(guī)避標的風險,而是在風險管理的過程中將損失控制在一定范圍內(nèi)換而言之,就是將整體的損失發(fā)生的頻率和整體損失額盡可能不偏離定價的假設,我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風險。
3.2 參保人對自身健康風險認知并不完備。參保人對自己的身體狀況雖然有一定的了解,但是這個并不完備,因為疾病和其他不確定因素的存在,使得參保人不能完全認清自己的狀況,造成了參保人在對自身健康風險上面的信息不完備。
3.3 第三方的參與。在健康保險中,保險事故的發(fā)生與確定并不單單決于參保人和保險人雙方之間,而且還涉及到了第三方(醫(yī)療機構)。
3.4 信息不對稱與健康保險風險。保險的交易是一個典型的信息不對稱的交易,商業(yè)保險的交易是發(fā)生在參保人和保險人之間,此外,根據(jù)不同的保險產(chǎn)品,參與者也會不斷增加。保險交易中信息的不對稱應該是雙向的,在不同的保險環(huán)節(jié)中,既有可能參保人處于信息弱勢,也可能是保險人處于信息弱勢。②
3.5 道德風險。商業(yè)健康保險的道德風險主要體現(xiàn)在四個方面,一是參保人在投保后,對自身健康狀況關注度降低,減少了疾病的預防投資,從而導致投保人健康風險水平提高。二是參保人投保后過度醫(yī)療,或者傾向于相對昂貴的治療方案和更多的檢查。三是通過偽造病歷來騙取保險金。四是醫(yī)療機構的誘導醫(yī)療消費。
商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險同樣面臨著風險管理的問題。我國商業(yè)健康保險經(jīng)營時間不長,對風險的識別和管理還處于摸索的階段,現(xiàn)在未能找到有效并且成體系的風險管理流程和方法。相對來說,社會醫(yī)療保險已經(jīng)有幾十年時間,在風險管理的方面有一定的經(jīng)驗,這對商業(yè)健康保險來說,特別是商業(yè)醫(yī)療保險的風險管理具有一定的借鑒。
4.1 社會醫(yī)療保險的風險管理主要實現(xiàn)途徑
4.1.1 強制參保降低逆向選擇風險。非健康個體的逆向選擇是健康保險的主要風險之一,這可能會導致實際的賠嚴重偏離初始保險定價。在我國,作為一項社會保障制度,不管是健康體還是非健康體都是參保的對象,這個被納入到社會醫(yī)療保障的范圍之內(nèi),在實施過程中,具有強制和福利性質(zhì)。③
4.1.2 通過建立醫(yī)療費用明細目錄降低道德風險。社會醫(yī)療保險并不是將所有醫(yī)療費用都納入到報銷的范圍,只是對其中的“部分”醫(yī)療費用補償?!氨;尽笔俏覈鐣t(yī)療保險制度原則之一,就是補償參保人的基本的醫(yī)療費用支出。一方面,是因為現(xiàn)實的經(jīng)濟基礎很難支撐全面的醫(yī)療費用補償,另一方面,也抑制參保人群的道德風險。
4.2 我國社會醫(yī)療保險風險管理借鑒
4.3 小結。社會醫(yī)療保險風險管理措施與傳統(tǒng)的風險管理方法,好的地方可以應用于商業(yè)健康保險方面。商業(yè)健康保險應該考慮在現(xiàn)有的市場環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境以及健康保險在整個保險業(yè)務;頂層設計、制度環(huán)境雖然還存在不足的地方,但當務之急是立足現(xiàn)狀提升保險公司自身經(jīng)營管理水平,尤其是把握自身可控要素,提高健康保險風險管理能力,這是目前推動我國商業(yè)健康保險發(fā)展的可行而有效的路徑。
注解:
① 李民,劉連生.保險原理與實務.北京:中國人民大學出版社,2013
② 關于保險交易的信息不對稱,以往研究主要側(cè)重保險人對參保人的信息弱勢,實際上參保人和保險人都有信息強勢和弱勢之處。
③ 我國 2011 年 7 月正式實施了《中國人民共和國社會保險法》,從法律上明確國家建立基本醫(yī)療等社會保險制度,對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等作出原則規(guī)定。明確指出公民享有基本醫(yī)療保險的權利,從制度框架、籌資來源等方面體現(xiàn)了我國社會醫(yī)療保險的強制性和福利性質(zhì)。
[1] 白曉峰,國外商業(yè)健康保險稅法制度及啟示,涉外稅法,2013(6),49 頁
劉舒(1990.06-),女,蒙古族,內(nèi)蒙古烏蘭浩特市人,中央民族大學管理學院2014級社會保障專業(yè)碩士研究生在讀,研究方向:社會保障。
F842
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1672-5832(2016)06-0111-01
本文通過對商業(yè)保險、健康保險的相關概念的論述,進而引入風險管理的定義,再而分析商業(yè)健康保險存在的風險,通過借鑒我國醫(yī)療保險的經(jīng)驗,提出了一些針對商業(yè)健康保險的意見。