左紹美 萬志紅 易思岑

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

分級診療政策中對病人擇醫(yī)行為影響因素的理論分析

左紹美 萬志紅 易思岑

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

1 分級診療

1.1 概念

分級診療制度，就是要按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。目標構(gòu)建一個基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

1.2 分級診療政策產(chǎn)生的背景

政策的產(chǎn)生是由現(xiàn)實需求推動的，我國長期存在著“看病難、看病貴”，大醫(yī)院人滿為患，一號難求，基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象。人們一有病大病小病都往大醫(yī)院看病也導(dǎo)致了大醫(yī)院人才資源等緊張和過渡使用，而基層的醫(yī)療資源卻存在擺而不用，造成了浪費。最終導(dǎo)致好的醫(yī)療資源都集中在大醫(yī)院里，往大醫(yī)院的病人越來越多，看病難看病貴的問題又進一步加劇。針對這個難題，2013年，黨的十八屆三中全會決定指出：完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2014年政府報告指出：健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。由此我國在各省展開了分級診療的探討和試點，慢慢鋪開分級診療制度。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展也為分級診療提供了必要的條件和可能性。

1.3 分級診療的具體實施方法

我國各省開展分級診療的具體辦法各有不同。但各省具體實施的方法一般包括：1、確定分級診療的科目(病種)；2、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序；3、完善分級診療的報銷政策；4、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度；5、加強監(jiān)管，實行違規(guī)處罰制度。概括起來分級診療的大概程序就是先確定好各級醫(yī)療機構(gòu)治療的科目，病人先在基層首診，能在基層醫(yī)院治療就在基層醫(yī)院治療，根據(jù)病種和病情需要轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)院通過轉(zhuǎn)診渠道將病人轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院，一旦病人進入康復(fù)和恢復(fù)階段，醫(yī)院再通過轉(zhuǎn)診渠道把病人轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，實現(xiàn)最有效率的使用醫(yī)療資源，配合相關(guān)的報銷政策來緩解看病難和看病貴的難題。

1.4 分級診療政策實施存在的困境(病人擇醫(yī)方面)

但我國分級診療政策從2013年開始試點實施起，各省取得的效果并不明顯，看病難看病貴，大醫(yī)院擁擠不堪，基層醫(yī)院冷冷清清的現(xiàn)象依然存在。這其中除了政策的保障機制不健全以外，關(guān)鍵還在于分級診療政策的主體病人對于政策以外的其他因素的考慮。第一，病人一旦生病，有了生命的威脅感，會不顧一切爭取最好的醫(yī)療服務(wù)。所以即使有分級診療的渠道，病人和家屬也不會冒險。第二，人是理性的人，在有生命威脅的存在時，會根據(jù)既有的信息作出對自己最有利的選擇，大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施最好，醫(yī)療技術(shù)最好，醫(yī)生最好，出于理性選擇，當然也會選擇大醫(yī)院，即使有分級診療政策也會主動選擇大醫(yī)院。第三，在一般情況下，病人和醫(yī)院醫(yī)生等信息都是不對稱的，即便基層醫(yī)院可以治療相關(guān)疾病，但病人對此事毫不知情，只能憑著猜測，所以一旦有生命的威脅，病人和家屬都不會愿意去冒險。因此，出于對生命價值的考慮，在理性人和信息不對稱的作用下，病人往往會不自覺的選擇大醫(yī)院，從而導(dǎo)致分級診療政策在實施過程中效果不不盡人意。

2 理論分析對病人擇醫(yī)行為的影響因素

2.1 生命價值角度的分析

2.1.1 生命價值的探討

關(guān)于生命價值的討論有很多經(jīng)典的案例，其中有兩個分別是：1、你正在開著一列火車在你的軌道上行駛，突然在你行駛的軌道上有五個小孩正在軌道上開心的玩耍，就算你立馬剎車，也已經(jīng)來不及了，她們必死無疑。而你發(fā)現(xiàn)軌道旁邊有另一條軌道，但那條軌道上玩耍著一個小孩，如果你走到側(cè)軌上你就可以避免五個小孩的犧牲但另外那個小孩她又必死無疑，但她本來不是在正軌上玩耍的小孩，她不應(yīng)該犧牲。這時如果你是列車司機，你會怎么做？2、你是一名外科醫(yī)生，發(fā)生了一個嚴重的交通事故，五名嚴重的受傷者被送進手術(shù)室，而且他們必須馬上要接受器官移植手術(shù)才可以存活，如果不馬上接受移植手術(shù)，他們就會死亡。而這時你旁邊剛好有個昏迷的病人，他很健康，如果用他的器官你可以馬上救活其他五個人。這時你會怎么做？這兩個案例都是五和一的選擇。讓我們陷入了對生命價值的深深思考中。傳統(tǒng)的觀點是：人的生命不能用貨幣來計量，生命是無價的，因為人的生命只有一次，從倫理道德上人們不可能對人的生命進行定價。

2.1.2 生命價值與擁擠的醫(yī)療和昂貴的費用

既然生命的價值是無價的，特別是人的生命只有一次。那么在這種情況下，即便在病人尋求醫(yī)療服務(wù)時，肯定會尋求最好的醫(yī)院和醫(yī)生，而對于尋求最好的醫(yī)院和醫(yī)生所付出的成本，對病人來說是無不足道的。大醫(yī)院擁擠的人群、不遠萬里來尋醫(yī)治療、好幾天就開始排隊等號、幾分鐘的就診時間、昂貴的醫(yī)療費用等等對病人來說，如果與生命的價值相比較就是不值一提的，這也很好解釋了為什么即使大醫(yī)院擁擠不堪，大家一生病還是寧愿去大醫(yī)院擠也不愿在基層醫(yī)院治療。

2.1.3 生命價值與對地區(qū)醫(yī)療的信任

每個人的生命只有一次，沒有了就不能再重來了。你所有所擁有的一切都是基于你有生命。那么此種情況下，你愿意你拿你的生命冒險去基層醫(yī)院接受治療。而且基于經(jīng)驗，在基層醫(yī)療治療，把病情托嚴重的案例也不在少數(shù)。所以病人和家屬對地區(qū)醫(yī)院是不信任的，大多是出于對生命價值的考慮，所有當病人和家屬在真正做出選擇時，肯定會寧愿付出更大的金錢和時間成本來保全自己的生命而不愿冒險去基層醫(yī)院治療。

2.2 理性經(jīng)濟人角度分析

2.2.1 理性經(jīng)濟人的探討

與社會人假設(shè)不同，理性經(jīng)濟人認為，人是理性的經(jīng)濟人，是精于計算的，會根據(jù)自己的利益最大化來作為行動的出發(fā)點，甚至不惜犧牲他人的利益。人們會根據(jù)自己所掌握的信息，做出最有利于自己的行動，使自己的利益最大化。會做出“兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其大”的決策。在做決定的過程中不會受情感因素的影響，是在理性的條件下做出的決定。

2.2.2 理性經(jīng)濟人下病人的理性就醫(yī)行為

在理性經(jīng)濟人的驅(qū)使下，人們一旦生病，就會對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)做出最有利于自己的判斷。與基層醫(yī)療機構(gòu)相比大醫(yī)院擁有最好的醫(yī)療設(shè)備、最好的醫(yī)療服務(wù)、最好的醫(yī)療技術(shù)、有良好的康復(fù)環(huán)境等等，可信度更高，讓病人更加放心。所以只要是在理性思考下，只要有條件病人和家屬都會首選大醫(yī)院。因為這是經(jīng)過理性思考的結(jié)果，是最有利于自己的。

2.2.3 理性經(jīng)濟人病人對生命價值的收益所所付出成本的評估

人是理性的，能夠精確計算出自己所付出的成本和所得到的收益。當人們在決定選擇哪家醫(yī)院進行就診時，會根據(jù)自己的經(jīng)濟基礎(chǔ)和自己對生命價值的判斷的選擇。生命是一切存在的基礎(chǔ)，對生命價值的考慮是：生命是無價的。那么所付出的成本是：高昂的醫(yī)療費，距離成本，時間成本等。那么兩者相比，顯而易見，人們肯定會選擇去大醫(yī)院就診。

2.3 信息不對稱角度的分析

2.3.1 信息不對稱探討

在經(jīng)濟學(xué)中認為在交易過程中，交易雙方的信息是不對稱的，由此會形成信息優(yōu)勢的一方和信息劣勢的一方。在信息不對稱的情況下，會導(dǎo)致資源的浪費和不優(yōu)配置。會導(dǎo)致決策的失誤，因為雙方的信息是不對等的，很難根據(jù)對方的信息而做出自己的決定，最后做出的決策往往不是不足就是過多。

2.3.2 病人與地區(qū)醫(yī)院之間的信息不對稱

人們沒有非常值得信賴的渠道來獲得相關(guān)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息，即使有一些信息也是通過一些非正式渠道獲得的，而且獲得的也并非全都是客觀正確的，有可能被擴大或扭曲。所以正常情況下，人們對地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的真正醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力并不是十分的了解。反而對大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力有著比較充分的肯定和了解，是因為這些大醫(yī)院天生有著光環(huán)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療能力是有保障的，這種保障來自政策、地區(qū)等的授予。因此在這種情況下，人們會傾向于選擇自己掌握的信息多的一方。

2.3.3 病人與病情的信息不對稱

病人一般情況下都不知道自己的病情，只要疼痛厲害，人在正常情況下還會往更嚴重的方面想，病人不知道自己需要接受何種治療，何種醫(yī)療條件就可以治愈自己的疾病。在這種病人與自己的病情嚴重不對稱的情況下，人們肯定會不自覺的尋找最具醫(yī)療實力的醫(yī)院來治療。而相比大醫(yī)院那些基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療實力上要差于大醫(yī)院，那么人們當然要首先選擇大醫(yī)院。

3 病人擇醫(yī)行為的影響因素分析

經(jīng)過以上分析我們可以知道分級診療政策的主要對象病人，在進行擇院時有自己的考慮和思考，而這些思考是理性和合理的。那么哪些因素會影響人們做出最后合理而理性的考慮的選擇呢。

3.1 醫(yī)院技術(shù)力量

醫(yī)院的技術(shù)實力是影響病人擇院的重要因素。病人的首要愿望是得到最好的治療，治愈疾病。在這種愿望的驅(qū)使下，人們必將要選擇醫(yī)療技術(shù)最好的醫(yī)院。這是最本能和最明智的選擇。這也就是為什么人們一生病就往大醫(yī)院的原因。

3.2 醫(yī)院的醫(yī)資力量

擁有治療相關(guān)疾病的技術(shù)力量往往是不夠的，這只是第二步，最重要的首先要診斷出疾病，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備盡管很先進，但在最初的診斷階段離不開醫(yī)生的精確診斷。所以一個醫(yī)院的醫(yī)資力量往往也決定著人們的擇醫(yī)行為。這樣的情況并不少見：人們對某個醫(yī)生慕名前來，即使這個的醫(yī)院的其他技術(shù)力量不強。有種酒香不怕巷子深的意味。

3.3 病人和醫(yī)院、醫(yī)生與病情的信息對稱程度

人們最初最后的擇醫(yī)行為往往是根據(jù)自己現(xiàn)有的信息來判斷如何使自己獲得最好的醫(yī)療服務(wù)的。那么那些人們所擁有的信息在很大程度上會決定人們的擇醫(yī)行為。信息包括對醫(yī)院的技術(shù)力量的信息、醫(yī)生診斷水平的信息、對自己病情的信息。如果人們對醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)生的診斷水平和自己的病情有一個很好的了解，那么人們就會產(chǎn)生信任，因為人們對自己病情的治愈希望有一個明晰的預(yù)測。

3.4 生命價值觀的因素

這是個重要因素，我們身邊有不少這樣的例子，為了治療疾病不惜一切代價。這個因素往往也是最具內(nèi)動力的因素。出于生命價值的考慮，人們往往會不惜一切代價往最好的醫(yī)院接受治療。這就導(dǎo)致了人們紛紛往大醫(yī)院而基層醫(yī)院門可羅雀。

4 基于病人擇醫(yī)行為研究，完善分級診療政策的建議

4.1 進行廣泛宣傳，盡量改善雙方信息不對稱程度

通過學(xué)習(xí)教育、媒體宣傳等方法，深入群眾宣傳，改善人民群眾和醫(yī)院醫(yī)生信息不對稱情況。對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生水平進行廣泛宣傳，宣傳要通過人們放心可信的渠道宣傳。改善人們對基層醫(yī)院的信息，人們就會自覺主動的到基層醫(yī)院接受治療，因為人們對醫(yī)院有信心。

4.2 加大基層醫(yī)療機構(gòu)的投入

基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著基礎(chǔ)設(shè)施不健全，醫(yī)療硬件軟件設(shè)備不完善等問題，導(dǎo)致人們不愿意去基層醫(yī)院治療，對基層醫(yī)療機構(gòu)不放心。因此要想讓人們主動到基層醫(yī)院接受首診或治療，必須首先要把基層醫(yī)院的硬件軟件水平提高上去。加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的整體治療環(huán)境。

4.3 加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)

人們不愿意去基層醫(yī)療機構(gòu)的原因一個重要因素是基層醫(yī)療機構(gòu)沒有或者很少有有資質(zhì)，讓人們信賴的醫(yī)生。很多人的一個擔心是“怕基層醫(yī)療機構(gòu)沒有好大夫看病”，現(xiàn)實確實也是如此，我國基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏有能力有水平的醫(yī)生，甚至有些醫(yī)院一個醫(yī)生就是一個醫(yī)院的頂梁柱，大大小小的疾病全靠著他。要想讓人們到基層醫(yī)院去，必須配備讓人們放心信任的醫(yī)生，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生隊伍水平。

4.4 完善信息管理系統(tǒng)

分級診療政策主要是通過網(wǎng)上平臺來實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，只有及時通暢的轉(zhuǎn)診人們才會愿意通過這個渠道來接受治療。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)診緩慢，不及時，不通的情況。人們就會形成對雙向轉(zhuǎn)診的不信任，對政策的繼續(xù)實施是非常不利的。因此要完善和健全相關(guān)的信息管理系統(tǒng)來保障分級診療政策的實施。

[1] 田軍章.以“互聯(lián)網(wǎng)+大眾醫(yī)療”為基礎(chǔ)的分級診療.中國數(shù)字醫(yī)學(xué).2016.

[2] 趙允伍、王 珩等. 醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性對分級診療的影響機制研究. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究2016年5期.

[3] 張兵、俞海.醫(yī)保引導(dǎo)分級診療.中國社會保障2016年第5期.

[4] 常廣明、王永晨.研究型醫(yī)院落實分級診療核心作用的實踐與體會.中華醫(yī)院管理雜志2O16年1月第32卷第1期.

[5] 蘇宇、郭丹丹等.新醫(yī)改下發(fā)揮基層中醫(yī)服務(wù)優(yōu)勢促進分級診療制度構(gòu)建.中國醫(yī)藥管理第36卷第3期2016年3月.

[6] 周瑞、趙琨等.我國目前分級診療工作中的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10).

[7] 楊堅、謝添等.我國各省分級診療政策分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟第35卷第1期2016年1月.

[8] 沈曉初.上海市構(gòu)建分級診療制度的改革與探索.中國衛(wèi)生資源2016年1月第19卷第1期.

[9] 匡莉.全科醫(yī)療特征功能視角下分級診療的定義及制度層次.中國衛(wèi)生政策研究2016年1月第9卷第1期.

左紹美(1992.07-)，女，彝族，云南大理，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：社會醫(yī)學(xué)和醫(yī)療改革。萬志紅(1991.12-)，女，漢族，云南昆明，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。易思岑(1990.08-)，女，漢族，四川大竹，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

F207

A

1672-5832(2016)08-0100-02