胡傳朋，顧康生

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ERCC1蛋白表達在晚期胃癌含鉑一線及替吉奧維持治療中的作用

胡傳朋1,2，顧康生1

目的 探討切除修復交叉互補基因1(ERCC1) 蛋白在晚期胃癌組織中表達水平與一線奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧(SOX)方案化療療效和預后關系，觀察低劑量替吉奧膠囊在一線化療后維持治療對患者生存期的影響及其安全性。方法 85例初治Ⅳ期胃癌患者應用免疫組化SP法檢測腫瘤組織ERCC1蛋白表達水平，所有患者一線給予SOX方案化療最多6個周期，6個周期化療后疾病無進展的患者隨機分為兩組：觀察組(n=32)采取常規(guī)對癥支持治療，治療組(n=28)在觀察組基礎上口服低劑量替吉奧膠囊80mg/d，用藥至患者無法耐受或者是疾病進展。結果ERCC1蛋白表達陽性率為31.76%。ERCC1蛋白陽性表達組和陰性表達組化療有效率分別為25.93%和63.79%(P<0.05)。陽性組和陰性組中位腫瘤進展時間(mTTP)分別為4.5、6.0個月(P<0.05)；陽性組和陰性組中位生存期(mOS)分別為10.7、14.6個月(P<0.05)。治療組和觀察組mTTP分別為8.3、6.0個月(P<0.05)。治療組和觀察組mOS分別為15.8、14.4個月(P=0.063)。治療組白細胞減少、中性粒細胞減少及血小板減少發(fā)生率大于觀察組(P<0.05)，大多為Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度少見，治療后均好轉(zhuǎn)。結論 晚期胃癌組織ERCC1蛋白表達水平能夠預測一線SOX方案化療療效及患者預后。低劑量替吉奧膠囊維持治療能夠延長晚期胃癌患者一線化療后腫瘤進展時間。

ERCC1；奧沙利鉑；替吉奧；晚期胃癌；維持化療

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居第五，死亡率居第三，大約一半的胃癌發(fā)生在東亞地區(qū)(大部分是在中國)[1]。50%的胃癌患者在確診時已失去手術治療機會，全身化療成為該類患者的主要治療方法。但不同患者化療療效相差大，如何選擇化療受益人群及藥物越來越成為研究熱點。如何推遲晚期胃癌患者一線化療后的腫瘤再次進展，也是研究中經(jīng)常遇到的難題。該研究通過檢測晚期胃癌組織中切除修復交叉互補基因1(ERCC1)蛋白表達，探討其與晚期胃癌患者一線接受含奧沙利鉑方案化療療效的關系，通過ERCC1蛋白表達預測含奧沙利鉑方案化療受益人群，為個體化治療提供依據(jù)。同時觀察低劑量替吉奧膠囊應用于一線化療后的維持治療是否能延長患者一線化療后腫瘤進展時間及總生存期。

1 材料及方法

1.1 病例資料 選取2011年1月～2014年5月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科及安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的Ⅳ期胃癌患者85例，均有組織病理學資料。男50例，女35例;年齡32～74歲，中位年齡57歲，PS評分≤2分，預計生存期大于3個月，重要臟器功能無明顯異常，均為初治患者，有客觀可測量病灶。研究病例隨訪截止日期為2015年12月。

1.2 方法

1.2.1ERCC1蛋白檢測 所有標本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，制成4～5μm厚切片，組織切片經(jīng)微波抗原修復后，按SP免疫組化試劑盒說明書進行染色，鼠抗人ERCC1單克隆抗體、SP試劑盒、PBS緩沖液均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。已知陽性切片在同一條件下染色作為陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照。

1.2.2 治療方法 85例患者一線給予奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧(SOX)方案化療：奧沙利鉑(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20100064)130mg/m2靜滴2h，d1；替吉奧膠囊(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100150)按體表面積給藥(<1.25m2為80mg/d，1.25～1.5m2為100mg/d，≥1.5m2為120mg/d)，每天分2次服用，連續(xù)服用14d停藥7d；21d為1個治療周期，2個周期評價療效。最多為6個周期后療效評價無疾病進展的患者隨機分為兩組：觀察組采取常規(guī)對癥支持治療；治療組在觀察組基礎上口服低劑量替吉奧膠囊80mg/d，每天分2次服用，連續(xù)服用14d停藥7d。21d為1個治療周期，用藥至患者無法耐受或者是疾病進展。所有患者病情進展后二線化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡培他濱，三線予以單藥伊立替康化療。

1.2.3 結果判斷ERCC1蛋白染色主要定位于細胞核，陽性表達細胞細胞核有棕黃色顆粒沉著，細胞染色明顯高于背景。判定標準：綜合高倍鏡下染色強度和陽性細胞所占比例，用組織學評分(ΣPi)計算積分。其中i代表細胞染色深淺，包括：不顯色或顯色不清為0；淺黃色為1；棕黃色為2；深褐色為3。P代表將陽性細胞的百分率數(shù)值進行半定量分級：<5%為0分，5%～25%為1分，25%～50%為2分，50%～75%為3分，≥75%為4分。積分1～3分為弱陽性(+)，4～8分為中度陽性()，9～12分為強陽性()。(+)為陰性表達，()～()為陽性表達，用以計算陽性率。以上結果判斷均由2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師獨立進行判定。

1.2.4 療效評價標準和不良反應評價 根據(jù)RECIST1.1實體瘤療效評定標準判斷：完全緩解(completeresponse,CR)、部分緩解(partialresponse,PR)、疾病穩(wěn)定(stabledisease，SD)、疾病進展(progressivedisease，PD)?；熡行?responserate,RR)為CR+PR。腫瘤進展時間(timetoprogression,TTP)為首次化療開始至腫瘤進展的時間。生存時間(overallsurvival,OS)為首次化療開始至死亡的時間。毒副作用按NCI4.0標準分為0～Ⅳ度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行分析。數(shù)據(jù)中樣本率的比較采用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法計算腫瘤中位進展時間(mTTP)和中位生存時間(mOS)，并采用Log-rank檢驗。

2 結果

2.1ERCC1蛋白表達及其與臨床病理特征關系 85例晚期胃癌患者中ERCC1蛋白表達陽性率為31.76%(27/85)，ERCC1蛋白表達陰性率為68.24%(58/85)。見圖1。ERCC1蛋白的表達與患者年齡、性別、ECOG評分及病理分化程度無明顯相關性。見表1。

2.2ERCC1蛋白表達與奧沙利鉑聯(lián)合化療近期療效的關聯(lián)性 85例患者接受SOX方案后，CR3例、PR41例、SD16例、PD25例，RR為51.76%，疾病控制率為70.59%，其中ERCC1蛋白陰性表達組RR為63.79%(37/58)，ERCC1蛋白陽性表達組RR為25.93%(7/27)；ERCC1蛋白陰性表達組總有效率高于ERCC1蛋白陽性表達組(χ2=10.580，P<0.05)。見表2。

圖1 ERCC1蛋白在胃癌中的表達 SP×400

臨床病理參數(shù)nERCC1表達陽性(n)陽性率(%)χ2值P值年齡(歲)0．0000．995 ≤65632031．7 >6522731．8性別0．1740．676 男501530．0 女351234．3ECOG評分(分)0．1500．699 0～1561730．4 2291034．5病理類型1．4620．227 低分化腺癌622235．5 中分化腺癌23521．7

表2 ERCC1蛋白與奧沙利鉑方案化療療效的關系(n)

2.3ERCC1蛋白表達與預后的關系 至隨訪截止日，ERCC1蛋白表達陰性組有2例患者失訪。ERCC1蛋白表達陰性組(n=56)mTTP為6.0個月(95%CI：4.78～7.22)，表達陽性組(n=27)mTTP為4.5個月(95%CI：3.66～5.34)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.353，P<0.001)。表達陰性組(n=56)mOS為14.6個月(95%CI：13.34～15.86)，表達陽性組(n=27)mOS為10.7個月(95%CI：9.85～11.55)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.527，P<0.001)。見圖2、3。

2.4 維持單藥化療對患者生存的影響 聯(lián)合化療結束后，60例患者獲得SD以上的療效，其中32例進入觀察組，28例進入替吉奧膠囊維持治療組。至隨訪截止日，觀察組1例觀察16個月后失訪，治療組1例觀察15個月后失訪，治療組有2例患者仍存活。治療組(n=27)mTTP為8.3個月(95%CI：5.43～11.17)，較觀察組(n=31)mTTP為6.0個月(95% CI：5.03～6.97)有延長，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.444，P=0.011)。治療組mOS為15.8個月(95% CI：13.61～17.99)，觀察組mOS為14.4個月(95% CI：12.14～16.66)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.446，P=0.063)。見圖4、5。

圖2 ERCC1蛋白表達陽性組和陰性組患者腫瘤進展時間曲線

圖3 ERCC1蛋白表達陽性組和陰性組患者總生存曲線

2.5 不良反應 治療組白細胞減少、中性粒細胞減少及血小板減少發(fā)生率大于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但大多為Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度少見，且對癥治療后均好轉(zhuǎn)；其他不良反應發(fā)生率兩組差異均無統(tǒng)計學意義，無治療相關死亡。見表3。

圖4 治療組和觀察組患者腫瘤進展時間曲線

圖5 治療組和觀察組患者總生存曲線

3 討論

晚期胃癌屬于化療相對敏感的腫瘤，聯(lián)合化療能夠提高患者的生活質(zhì)量和延長患者的生存時間[2]。治療晚期胃癌傳統(tǒng)化療藥物有氟尿嘧啶(5-FU)、順鉑(DDP)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)/表阿霉素(EPI)、足葉乙甙(VP-16)等。奧沙利鉑是第3代鉑類化合物，與順鉑、卡鉑比較，抗癌作用強，抗癌譜廣，與順鉑無交叉耐藥，且不良反應輕，其作用機制是產(chǎn)生烷化結合物作用于DNA，形成鏈內(nèi)和鏈間的交聯(lián)，導致DNA復制障礙，從而引起細胞的凋亡。多項臨床試驗[3-4]證實了奧沙利鉑在晚期胃癌治療中有良好的療效和安全性。但很多患者在治療中很快出現(xiàn)鉑類耐藥導致治療失敗。DNA修復能力增強是導致鉑類化療藥物耐藥性產(chǎn)

表3 治療組和觀察組不良反應比較(n)

生的主要機制。核苷酸切除修復(nucleotideexcisionrepair，NER)是DNA損傷修復的重要方式之一，該步驟中ERCC1基因表達的相應蛋白更為關鍵，其功能的高低可反映整個NER修復途徑活性的水平。ERCC1蛋白與DNA修復酶缺乏互補基因F形成的復合物通過去除鉑類化合物修復DNA鏈間交聯(lián)，使鉑類化合物損傷的DNA迅速修復，從而導致鉑類耐藥[5]。研究[6-7]證實ERCC1的表達狀態(tài)和肺癌、乳腺癌接受鉑類為主方案化療的預后有關。Kwonetal[8]在64例晚期胃癌中使用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案化療中觀察到ERCC1陰性組有效率為57.9%，陽性組為31.1%(P=0.045)；陰性組mTTP為7.8個月，mOS為12.8個月；陽性組mTTP為3.5個月，mOS為8.4個月，差異均有統(tǒng)計學意義。研究[9]證實晚期胃癌ERCC1的表達狀態(tài)和生存時間呈負相關性，陰性表達患者生存期長于陽性表達者，而且陰性表達患者中接受鉑類藥物化療的患者生存期明顯長于接受非鉑類方案化療的患者。顧術東 等[10]的研究也觀察到ERCC1蛋白陰性表達晚期胃癌患者接受奧沙利鉑方案化療RR明顯高于ERCC1蛋白高表達患者,且生存期更長，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中ERCC1蛋白陰性表達組RR(63.79%，37/58)明顯高于ERCC1蛋白陽性表達組RR(25.93%，7/27)，差異有統(tǒng)計學意義；而且ERCC1蛋白表達陰性患者預后更佳，觀察到ERCC1蛋白表達陰性組mTTP為6.0個月，陽性組mTTP為4.5個月，差異有統(tǒng)計學意義；陰性組mOS為14.6個月，陽性組mOS為10.7個月，差異有統(tǒng)計學意義，與研究[8]結果較接近。

維持治療已被證實在多種實體瘤中有效，尤其是在肺癌[11]。晚期胃癌維持治療暫無指南推薦，國際上有嘗試曲妥珠單抗和卡培他濱進行維持治療均安全有效[12-13]。替吉奧膠囊作為新型口服氟尿嘧啶類藥物，由替加氟、吉美嘧啶及奧替拉西鉀按摩爾比例1 ∶0.4 ∶1組成，具有療效確切、不良反應小、給藥方便、患者依從性好等優(yōu)點，其單藥一線治療晚期胃癌有效率可達20%～30%[14]，但其在晚期胃癌一線化療后維持治療中的應用國外罕見報道。國內(nèi)畢延智 等[15]研究觀察到替吉奧膠囊在晚期胃癌SOX方案一線化療后進行維持治療延長了患者疾病進展時間，提高了生活質(zhì)量。本研究基于以上因素且借鑒肺癌維持治療中原藥維持的方式，在SOX方案一線化療后繼續(xù)替吉奧膠囊維持治療，結果顯示替吉奧膠囊維持治療組mTTP為8.3個月，較觀察組mTTP為6.0個月有延長，且差異有統(tǒng)計學意義；治療組mOS為15.8個月較觀察組mOS為14.4個月有延長，但差異無統(tǒng)計學意義，與研究[15]結果相近。在本研究中治療組替吉奧膠囊取最小用藥劑量80mg/d，而沒有按體表面積給藥，主要考慮患者都是經(jīng)過一線化療后患者，且維持治療可能時間長，通過降低替吉奧膠囊劑量以減輕化療不良反應，以提高生活質(zhì)量，并可節(jié)省患者治療費用。在治療組和觀察組不良反應對比顯示治療組白細胞減少、中性粒細胞減少及血小板減少發(fā)生率雖然大于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義，但大多為Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度少見，且對癥治療后均好轉(zhuǎn)，無治療相關死亡，可能與選擇低劑量替吉奧膠囊也有一定關系。

綜上所述，ERCC1蛋白的表達對晚期胃癌患者預測奧沙利鉑敏感性上有一定的參考意義，ERCC1蛋白陰性表達患者對奧沙利鉑相對敏感，可以從含奧沙利鉑方案化療中更獲益，而且預后更好，故化療可考慮優(yōu)先選擇含奧沙利鉑為主的方案。對于一線化療后疾病未進展患者予以低劑量替吉奧膠囊維持治療相比觀察等待能夠延長患者的無進展生存期，提高了患者的生活質(zhì)量，且不良反應可耐受，值得在臨床中進一步推廣研究。本研究中維持治療組和觀察組總生存差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少及兩組患者后續(xù)治療的交叉影響有關。有待進一步的大規(guī)模前瞻性隨機對照研究。

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Role of ERCC protein expression in advanced gastric cancer treated with first-lineplatinum basedchemotherapy and S-1 maintenance chemotherapy

HuChuanpeng1,2,GuKangsheng1

(1Dept of Oncology, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022;2Dept of Oncology,Lu'an Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Lu’an 237000)

ObjectiveTostudytheexpressionofERCC1inadvancedgastriccancer(AGC)anditscorrelationwithefficacyoffirst-lineoxaliplatin-basedchemotherapyandprognosis,andobservethesurvivalandsafetyoflow-doseS-1maintenancechemotherapyafterthefirst-lineoxaliplatin-basedchemotherapy.MethodsExpressionofERCC1proteininthetissuesof85casesofinitialtreatmentadvancedgastriccancerwasmeasuredbyimmunohistochemistry(SPmethod).PatientsweretreatedwiththecombinedchemotherapyofS-1combinedwithoxaliplatin(SOX) 6cyclesatmost.Thepatientswhorespondedtothetherapywereassignedtoeitherthegroupwithlow-doseS-1maintenancechemotherapy(S-1 80mg/d)ortheobservationgroupwithfollow-up.Themaintenancetherapycontinueduntildiseaseprogressionorintolerabletoxicity.ResultsThepositiverateofERCC1proteinwas31.76%.TheresponseratestochemotherapyinERCC1proteinexpressionpositiveandnegativegroupwas25.93%and63.79%respectively(P<0.05).Mediantimetoprogression(mTTP)inthepositiveandnegative

ERCC1;oxaliplatin;S-1;advancedgastriccancer;maintenancechemotherapy

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160810.1104.024.html

2016-07-20接收

安徽省自然科學基金(編號：1408085MH203)

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，合肥 230022

2安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，六安 237000

胡傳朋，男，碩士研究生；

顧康生，男，教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：13805692145@163.com

R735.2

A

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.10.024

groupwas4.5and6.0monthsrespectively(P<0.05).Themedianoverallsurvival(mOS)inthepositiveandnegativegroupwas10.7and14.6monthsrespectively(P<0.05).Mediantimetoprogression(mTTP)inthetreatmentgroup(n=28)andobservationgroup(n=32)was8.3and6.0monthsrespectively(P<0.05).Themedianoverallsurvival(mOS)inthetreatmentgroupandobservationgroupwas15.8and14.4monthsrespectively(P=0.063).Theincidencerateofleuk-openia,neutropenia,thrombocytopeniaintreatmentgroupwashigherthanthatinobservationgroup(P<0.05).MostlyⅠ～Ⅱdegrees,rareⅢ～Ⅳdegree,wereimprovedaftersymptomatictreatment.ConclusionERCC1proteinexpressionlevelinadvancedgastriccancertissuecanpredicttheefficacyoffirst-lineoxaliplatin-basedchemotherapyandprognosisisofpatients.Low-doseS-1maintenancechemotherapycandelaythetumorprogressionofpatientswithadvancedgastriccancerafterthefirst-linechemotherapy.