劉琦 田少斌 陳勁松

(天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

·病例報告·

顱內(nèi)膠質(zhì)肉瘤術(shù)后并發(fā)惡性腦水腫：1例報告

劉琦 田少斌 陳勁松*

(天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

膠質(zhì)肉瘤; 惡性腦水腫; 治療

膠質(zhì)肉瘤(gliosarcoma,GSA)是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤亞型的一種，WHO分級為Ⅳ級，約占膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的1.8%～8.0%[1]。它既含有惡性膠質(zhì)瘤成分，同時合并間葉組織肉瘤成分，預(yù)后極差。目前主要治療手段仍是手術(shù)切除，但該腫瘤進(jìn)展極快，術(shù)后早期易出現(xiàn)惡性腦水腫，治療困難。現(xiàn)報道我院收治的1例膠質(zhì)肉瘤術(shù)后合并惡性腦水腫的治療經(jīng)驗。

患者男性，43歲，主因“發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐2 w”于2013年7月11日入院。顱腦MRI：T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，對比增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，考慮為低級別膠質(zhì)瘤。入院第3天行右額開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤邊界不清，色灰白，質(zhì)地軟韌相見，血供豐富。術(shù)中B超輔助判斷腫瘤邊界，最終分塊全切腫瘤。病理所見：腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則形，胞核大小不一，有異型性，核分裂象易見；可見多核及巨核瘤細(xì)胞呈島嶼狀或乳頭樣排列；間質(zhì)血管增生明顯，伴有大片壞死；膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)呈陽性，符合膠質(zhì)肉瘤(圖1)。術(shù)后前6 d患者病情平穩(wěn)；術(shù)后第7天，訴頭痛，CT提示大片腦水腫，常規(guī)脫水治療2 d，癥狀繼續(xù)加重，MRI提示術(shù)區(qū)不規(guī)則強(qiáng)化灶，伴大片水腫，考慮為腫瘤相關(guān)性的惡性腦水腫，行尼莫司丁(nimustine,ACNU)+替尼泊苷(vumon，VM-26)化療3 d；后癥狀完全緩解，復(fù)查MRI提示腫瘤縮小，腦水腫范圍縮小(圖2)。術(shù)后第4個月，患者再次癲癇發(fā)作，MRI提示腫瘤大面積復(fù)發(fā)，家屬拒絕二次手術(shù)，給予替莫唑胺(temozolomide,TMZ)5/28方案化療1個療程(劑量為150 mg/m2·d，連用5 d，休息23 d)，效果不佳，腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展；改用TMZ 7/7方案1個療程(劑量為150 mg/m2·d，連用7 d，休息7 d)，控制較差，最后于術(shù)后第5.5個月時死于腦疝。

圖1 膠質(zhì)肉瘤病理表現(xiàn)
A:鏡下見部分腫瘤細(xì)胞呈膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分化，細(xì)胞不規(guī)則形，胞核大小不一，有異型性，核分裂象易見(黑色箭頭)；部分腫瘤細(xì)胞呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，可見多核及巨核瘤細(xì)胞呈島嶼狀或乳頭樣排列(白色箭頭)，×400；B：免疫組化結(jié)果可見局灶腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)GFAP染色呈陽性(黑色箭頭)，×200

圖2 患者治療過程中影像學(xué)表現(xiàn)
A:術(shù)前腫瘤T2WI呈高信號(箭頭)；B：術(shù)前腫瘤T1WI增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化(箭頭)；C：化療前T2WI見腫瘤復(fù)發(fā)，伴大片水腫信號(箭頭)；D：化療后T2WI見腫瘤縮小，水腫范圍縮小(箭頭)

討論：膠質(zhì)肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤十分相似，病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊界不清，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，常伴有囊變和壞死，個別見瘤內(nèi)出血，周圍腦組織水腫較重，占位效應(yīng)明顯，對比增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化[2]。值得注意的是，本例膠質(zhì)肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，MRI影像并未出現(xiàn)強(qiáng)化灶，亦無囊變和壞死區(qū)，反而較符合低級別膠質(zhì)瘤影像特征，但病理證實為膠質(zhì)肉瘤(病理經(jīng)北京市神經(jīng)外科研究所專家會診)。

惡性腦水腫是指高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)的難治性腦水腫，其對常規(guī)甘露醇聯(lián)合地塞米松治療反應(yīng)差。診斷惡性腦水腫須具備以下幾個條件：術(shù)后7 d發(fā)生的腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性腦水腫；對常規(guī)甘露醇(1 g/kg)聯(lián)合地塞米松(10 mg)治療無效；除外其他原因引起的腦水腫，如靜脈栓塞、動脈損傷、感染等[3]。高級別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后早期發(fā)生惡性腦水腫幾率約為7.6%，這是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降、預(yù)后不佳重要原因之一。關(guān)于惡性腦水腫的發(fā)生機(jī)制，大部分學(xué)者一致認(rèn)為與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對比影像學(xué)增強(qiáng)掃描區(qū)域及周邊水腫區(qū)域，兩者間增殖細(xì)胞核抗原指數(shù)(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)平均比值為3.91∶0.9，說明周邊水腫區(qū)仍有腫瘤細(xì)胞，且有較強(qiáng)增殖活性。臨床上為保障重要神經(jīng)功能，手術(shù)難以全切腫瘤周邊水腫區(qū)，殘存腫瘤細(xì)胞由于改變了缺氧、粘附、受壓迫狀態(tài)，可能出現(xiàn)加速再增殖現(xiàn)象。此時腫瘤細(xì)胞增值活躍，血供需求高，部分腫瘤細(xì)胞由于血供不足出現(xiàn)缺氧；腫瘤血管通透性進(jìn)一步增加，使得患者可能出現(xiàn)術(shù)后頑固性的腫瘤相關(guān)性水腫。這種水腫單純甘露醇聯(lián)合地塞米松難以控制，須從根本上控制腫瘤生長，才能減輕腦水腫。

此病例給我們臨床工作三點提示：并非所有非強(qiáng)化膠質(zhì)瘤均為低級別膠質(zhì)瘤；術(shù)后1周后發(fā)生的難治性腦水腫可能提示腫瘤復(fù)發(fā)；高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后惡性腦水腫常規(guī)脫水降顱壓治療無效，須行化療殺死腫瘤細(xì)胞方可減輕腦水腫。

1Galanis E,Buckner JC,Dinapoli RP,et al. Clinical outcome of gliosarcoma compared with glioblastoma multiforme:North Central Cancer Treatment Group results [J]. J Neurosurg,1998,89(3):425-430.

2韓路軍,李新瑜,邱士軍,等. 腦膠質(zhì)肉瘤的MRI表現(xiàn)及臨床病理對照研究 [J]. 臨床放射學(xué)雜志,2008,27(6):742-745.

3Kaal EC,Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors [J]. Curr Opin Oncol,2004,16(6):593-600.

4Dalrymple SJ,Parisi JE,Roche PC,et al. Changes in proliferating cell nuclear antigen expression in glioblastoma multiforme cells along a stereotactic biopsy trajectory [J]. Neurosurgery,1994,35(6):1036-1044.

1671-2897(2016)15-373-02

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劉琦，主治醫(yī)師，E-mail：qwfyjhh@sina.com

*通訊作者：陳勁松，主任醫(yī)師，E-mail：bohao_088@163.com

2014-08-14；

2016-02-08)