林梓卿

心臟彩超是唯一能直觀顯示心臟瓣膜病變的儀器，通過彩超的測(cè)量，醫(yī)生可了解瓣膜病變的程度以決定治療方式?？梢哉f，幾乎所有的心臟病都能用彩超確診。

臨床上，多患者捧著心臟彩超報(bào)告來咨詢問題，比較常見的有3個(gè)——

1.二尖瓣（或三尖瓣、主動(dòng)脈瓣等）輕度反流或者輕度二尖瓣（三尖瓣、主動(dòng)脈瓣）關(guān)閉不全有問題嗎？

這個(gè)從字面上看，就是由于輕度瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟收縮時(shí)有部分血液回流，看起來好像是有大麻煩，但是并非完全如此。

血液在心臟中的正常循環(huán)過程如下：

血液從全身的靜脈系統(tǒng)匯總，最后通過上腔靜脈和下腔靜脈回到右心房。在心臟舒張時(shí)，三尖瓣開放，血液流到右心室，然后心臟收縮，三尖瓣關(guān)閉，肺動(dòng)脈瓣開放，右心室里的血液被射到肺動(dòng)脈里，進(jìn)入肺循環(huán)。之后從肺循環(huán)回來的血液通過肺靜脈回到左心房。在心臟舒張時(shí)，二尖瓣開放，血液流向心室，當(dāng)血液充盈滿后，心室收縮，二尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣開放，心室強(qiáng)有力收縮將血液射向主動(dòng)脈，然后到達(dá)全身。當(dāng)然，左右心室基本上是同時(shí)收縮的。

從這里可以知道，瓣膜相當(dāng)于一個(gè)活瓣，只能單向開放，以保證血液正常流動(dòng)。從理論上來說，正常人心臟的瓣膜關(guān)閉應(yīng)該天衣無縫，不會(huì)有血液漏回去。其實(shí)不然，隨著心臟彩超技術(shù)的發(fā)展，心臟彩超的敏感性提高，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在正常人心臟瓣膜的關(guān)閉中，也會(huì)存在小小的縫隙，導(dǎo)致有少量的反流出現(xiàn)。所以，正常人也可以出現(xiàn)輕度的瓣膜反流，也就是輕度的關(guān)閉不全。所以，如果您沒有癥狀，心臟超聲沒有看到其他問題，例如瓣膜的損害，心房或心室的擴(kuò)大，心肌收縮力下降等，那么這個(gè)反流就是正常的，自然不需要治療。

如果反流程度是中度，那就可能存在一定的器質(zhì)性原因，或者是瓣膜本身的問題，或者是由于心室擴(kuò)大，使瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，需要進(jìn)一步檢查。

2.心臟彩超報(bào)告心臟收縮功能正常為何還會(huì)出現(xiàn)心衰？

有些患者問：我的心臟彩超結(jié)果上說，心臟收縮功能正常，為什么我還會(huì)有氣促？

首先，我們要知道心臟彩超的這個(gè)結(jié)果是怎么來的：從心臟彩超看心臟收縮功能正常與否，主要是看左室射血分?jǐn)?shù)這個(gè)指標(biāo)，英文代號(hào)LVEF，這個(gè)左心室射血分?jǐn)?shù)等于每次左心室收縮時(shí)射出的血液量除以左心室舒張末期所充盈的血液總量的比值，就是說左心室內(nèi)舒張末期的血液有多少在左心室收縮時(shí)被射出去的比例。通常不低于50%為正常。左室射血分?jǐn)?shù)的確是判斷左室收縮功能的一個(gè)重要指標(biāo)，但是它也是有缺陷的，例如對(duì)有嚴(yán)重二尖瓣反流的患者，在左心室收縮時(shí)，有大量的血液反流到左心房，僅有少量的血液通過主動(dòng)脈達(dá)到全身的重要器官，相當(dāng)于無效做功，這也會(huì)造成心衰。這個(gè)時(shí)候測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)就是正常的，甚至?xí)芨?，因?yàn)樗泻芏嘈氖业难罕簧涞搅诵姆俊?/p>

這里還有一個(gè)方面，就是這個(gè)患者的心室收縮功能是正常的，但是可能心室的舒張功能出問題了。心臟收縮的力量叫收縮功能，這個(gè)容易理解，那什么是舒張功能下降呢？舒張功能就是心室在舒張期擴(kuò)張的能力，舒張能力越強(qiáng)，產(chǎn)生的負(fù)壓越高，就越能將心房的血液吸入心室。如果舒張功能差，相當(dāng)于心室肌肉僵硬，舒張期不能將血液很好地吸入心室，那么在舒張期就會(huì)有大量的血液殘留在心房中，使心房的壓力增高，自然，從肺里流到左心房的血液也會(huì)殘留在肺里了，肺里面的壓力增高，就會(huì)出現(xiàn)肺水腫，就是急性左心衰，這就會(huì)表現(xiàn)為突然發(fā)生的氣促。這時(shí)測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù)也是正常的。這種由于舒張功能下降導(dǎo)致的心衰叫做舒張性心衰，最新的專業(yè)名稱叫左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。

舒張功能不全多見于高血壓左心室肥厚、冠心病的早期、肥厚性心肌病等。一般來說，在疾病早期，會(huì)先出現(xiàn)舒張期心衰，之后隨著病情的發(fā)展，才會(huì)出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)下降的收縮性心衰。舒張性心衰相對(duì)而言，預(yù)后要好些，治療效果也好些，積極的治療甚至可以逆轉(zhuǎn)心功能，完全恢復(fù)。所以這時(shí)及時(shí)干預(yù)，避免由舒張性心衰進(jìn)展為收縮性心衰非常重要。

所以左室射血分?jǐn)?shù)正常并不等于心臟的所有功能都正常。舒張功能差也會(huì)出現(xiàn)心衰，左室射血分?jǐn)?shù)低，自然不好，提示收縮力下降。左室射血分?jǐn)?shù)正常，也不可大意，要具體情況具體分析，可能是正常的，可能是假象，也可能是舒張性心衰。

在某些疾病的早期，例如高血壓、冠心病，常常導(dǎo)致心臟的舒張功能下降，這時(shí)測(cè)量收縮力的指標(biāo)例如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常的。舒張功能下降可能在平時(shí)不會(huì)有什么癥狀，但在某些誘因下同樣會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，引起突然發(fā)生的氣促等，所以舒張功能下降同樣不可以大意。

3.在心臟彩超上有什么指標(biāo)會(huì)提示舒張功能下降呢？

其實(shí)，這對(duì)于我們醫(yī)生來說，也是一個(gè)難題，現(xiàn)在心臟彩超中有一些指標(biāo)可以提示舒張功能下降，但是也不是很明確。我們?cè)撛趺凑J(rèn)識(shí)這個(gè)呢？

在心臟彩超的報(bào)告單中，有“E峰”和“A峰”的數(shù)值，還有一個(gè)“E/A”的數(shù)值，這就是目前用得最多的判斷左室舒張功能的指標(biāo)。所謂E峰，就是在左室舒張?jiān)缙冢捎谧笮氖壹∪馐鎻埉a(chǎn)生吸力，使血液由左心房通過二尖瓣快速流入左心室，這是在二尖瓣測(cè)量到的最高血液流速，專業(yè)上叫“舒張?jiān)缙谘鞣逅俣取?。這個(gè)值越大，說明流速越快，就是左心室舒張產(chǎn)生的力量越大，左心室的舒張功能越強(qiáng)。

所謂A峰，就是在舒張晚期，左心室基本已經(jīng)沒有什么吸力了，這是依靠左心房的收縮，將血液射入左心室，那么，這個(gè)時(shí)候在二尖瓣口測(cè)量到的最高流速，就是A峰的數(shù)值，專業(yè)上叫“舒張晚期血流峰速度”，這個(gè)數(shù)值就反映了由于左心房收縮將血液射入左心室的量。依靠左心房收縮射入的血液在左心室的血液中僅占很少的部分，這個(gè)數(shù)值應(yīng)該是小于E峰的。那么對(duì)于一個(gè)正常人來說，E/A應(yīng)該是大于1的。

對(duì)于舒張功能下降的患者，在舒張期舒張產(chǎn)生的負(fù)壓有限，這是由左心室吸入的血液減少，那么相對(duì)而言，在舒張晚期，由左心房收縮而射入的血液就增多，那么這個(gè)E/A比值就會(huì)下降，可能會(huì)等于1，甚至?xí)怪贸霈F(xiàn)小于1的情況，這就提示了舒張功能的下降。

這個(gè)比值在衡量舒張功能不全時(shí)，有一定的局限，主要是對(duì)于有些中度的舒張功能不全，這個(gè)比值可能會(huì)出現(xiàn)假性正常化；而在重度舒張功能不全時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)E/A比值增大，大于2的情況。

還有兩個(gè)相近的報(bào)告經(jīng)常見到，就是“左室順應(yīng)性下降”或者“左室馳緩性下降或弛緩異常”。所謂順應(yīng)性或者弛緩性，就是某一個(gè)物體在外力作用擴(kuò)張的能力，容易擴(kuò)張為順應(yīng)性大，不容易擴(kuò)張，就是順應(yīng)性下降。舒張功能下降，自然就不容易擴(kuò)張，順應(yīng)性就減退，所以順應(yīng)性下降或者弛緩異常提示舒張功能下降，不過一般來說，使用順應(yīng)性下降或弛緩性下降這個(gè)描述，對(duì)舒張功能下降不是很明顯。