曹會(huì)彥 劉智明 乜國(guó)雁 章曉東 王國(guó)錄 易文發(fā) 于 湧

(青海省人民醫(yī)院泌尿外科,青海 西寧 810007)

?

1 470 nm半導(dǎo)體激光與等離子經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較

曹會(huì)彥 劉智明 乜國(guó)雁 章曉東 王國(guó)錄 易文發(fā) 于 湧

(青海省人民醫(yī)院泌尿外科,青海 西寧 810007)

目的 探討經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)(TUDLVP)與等離子前列腺電切術(shù)(TUPKRP)治療良性前列腺增生(BPH)的有效性和安全性。方法 將120例BPH患者按手術(shù)方式分為半導(dǎo)體激光組(DL組)和等離子組(PK組)，每組各60例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1、3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR)等指標(biāo)。結(jié)果 DL組手術(shù)時(shí)間(78.5±12.4)min，顯著長(zhǎng)于PK組(46.8±14.6)min；DL組出血量(50±15)ml，顯著少于PK組(120±30)ml；DL組留置尿管時(shí)間(2.2±0.3)d，顯著短于PK組(4.6±0.8)d(P<0.05)。DL組術(shù)后1、3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax、PVR與PK組無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 TUDLVP可達(dá)到與TUPKRP相同的治療效果，可有效緩解BPH相關(guān)的下尿路癥狀，但出血少，留管時(shí)間短，效果更佳。

良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；半導(dǎo)體激光；等離子

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的多發(fā)病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近些年，隨著腔內(nèi)技術(shù)設(shè)備與技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的BPH采用其他方式進(jìn)行治療，包括各種激光(包括鈥激光、綠激光、銩激光等)和等離子體前列腺汽化電切術(shù)。1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種新型手術(shù)激光，為治療BPH提供了一種新的選擇。本文對(duì)比經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光和等離子體前列腺電切術(shù)治療BPH患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年4月期間收治的120例BPH患者隨機(jī)分為1 470 nm半導(dǎo)體激光組(DL組)和等離子體組(PK組)，每組60例。DL組60例，年齡59～85〔平均(72.4±10.4)〕歲，其中18例因急性尿潴留入院，給予留置尿管引流，同時(shí)伴雙腎積水、腎功能不全8例，伴冠心病6例，高血壓18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺病5例。術(shù)前均行直腸指檢(DRE)、泌尿系彩超、尿動(dòng)力學(xué)、血清前列腺特異性抗原(PSA)等相關(guān)檢查排除前列腺腫瘤病例，符合BPH診斷，平均前列腺體積為(56.2±12.1)ml。PK組60例，年齡58～87〔平均(73.6±11.4)〕歲，其中20例因急性尿潴留給予留置尿管，同時(shí)伴腎功能不全7例，伴冠心病7例，高血壓16例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病7例。術(shù)前均行DRE、泌尿系彩超、尿動(dòng)力學(xué)、血清PSA等相關(guān)檢查排除前列腺腫瘤病例，符合BPH診斷，平均前列腺體積為(58.4±11.6)ml。兩組患者年齡、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 本組均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉。DL組：采用國(guó)產(chǎn)1 470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，通過直射光纖傳輸能量，最大功率150 W。配套使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的23F回流式前列腺電切鏡。取截石位，應(yīng)用的光纖前方有紅色指示燈，以生理鹽水為灌注液，沖洗壓力40～60 cmH2O，采用150 W的能量接觸式汽化。首先于精阜平面以上5、7點(diǎn)各行一縱形切口，直達(dá)前列腺外科包膜，將兩切口于精阜平面連接，以邊進(jìn)退邊擺動(dòng)光纖蠶食狀方式汽化前列腺組織，將前列腺中葉進(jìn)行汽化切除，直至靠近精阜，直達(dá)前列腺外科包膜。再以同樣方式向兩側(cè)分別汽化兩側(cè)葉至前列腺包膜，修平膀胱頸部及前列腺尖部，使前列腺尖部呈杯狀。止血時(shí)采用功率40～60 W。部分患者由于前列腺中葉明顯突向膀胱使得膀胱頸口明顯抬高，無法觀察雙側(cè)輸尿管口，可待膀胱充盈后擺動(dòng)光纖逐層汽化膀胱頸部前列腺組織，隨前列腺組織的汽化，膀胱頸口逐步降低，即可觀察到雙側(cè)輸尿管口，可預(yù)防損傷雙側(cè)輸尿管口。操作過程中光纖勿探出鏡鞘過多，以免損傷膀胱黏膜。術(shù)后留置F22Foley導(dǎo)尿管。PK組：采用F26英國(guó)佳樂等離子體雙極內(nèi)鏡系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W。采用0.9%生理鹽水連續(xù)脈沖水泵沖洗，沖洗壓力40～60 cmH2O?；颊呷〗厥唬?jīng)尿道置入PK鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺，并了解膀胱內(nèi)有無贅生物、雙側(cè)輸尿管開口位置，先于前列腺6點(diǎn)處切取縱行標(biāo)志溝，于12點(diǎn)切取另一條標(biāo)志溝，均達(dá)外科包膜，將腺體分隔成兩葉(中葉增生者例外)，分別沿兩側(cè)順時(shí)針及逆時(shí)針方向自膀胱頸口至精阜近側(cè)緣界面依次切除前列腺達(dá)外科包膜，并修整切除前列腺尖部。如中葉增生明顯并突入膀胱內(nèi)者，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管開口首先將中葉切除，余方法同前。吸凈前列腺組織碎塊，再次檢查雙側(cè)輸尿管開口、前列腺各壁、精阜及尿道外括約肌情況，并徹底止血，術(shù)后留置F22Foley導(dǎo)尿管，接膀胱沖洗，尿道外口略牽引固定。

1.3 術(shù)后處理 DL組生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗24～48 h，沖洗液澄清后于術(shù)后2～4 d拔除導(dǎo)尿管。PK組生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗48～72 h，沖洗液清亮后于術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管。分別在術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括IPSS、QOL、Qmax和PVR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組120例患者手術(shù)全部成功，DL組手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均(78.5±12.4)min，術(shù)中無明顯出血，平均出血量(50±15)ml，視野清晰，無輸血病例。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間2～4 d，平均留置尿管時(shí)間(2.2±0.3)d。PK組手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均(46.8±14.6)min，術(shù)中出血平均(120±30)ml，有5例患者輸血200 ml。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間4～6 d，平均留置尿管時(shí)間(4.6±0.8)d。兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05)。拔除尿管后DL組有3例出現(xiàn)排尿困難，重新留置尿管3 d后拔除排尿通暢；PK組拔除尿管后有4例出現(xiàn)排尿困難，重新留置尿管3 d后拔除排尿通暢。兩組均無電切綜合征(TURS)發(fā)生。手術(shù)后第1個(gè)月兩組患者下尿路癥狀(LUTS)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，至術(shù)后第3個(gè)月時(shí)，DL組和PK組平均IPSS、QOL、Qmax 、PVR與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1、3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)尿潴留、泌尿生殖系感染、尿道狹窄、肉眼血尿等不良事件。在術(shù)后相同時(shí)間段內(nèi)，兩組各LUTS指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 DL組和PK組手術(shù)前后指標(biāo)比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

盡管TURP被普遍應(yīng)用并廣泛接受，但由于其存在較多的出血量、較長(zhǎng)的恢復(fù)周期和較高的手術(shù)并發(fā)癥〔1，2〕，限制了其進(jìn)一步的發(fā)展。經(jīng)過多年的研究，多種更加安全有效的微創(chuàng)治療方式應(yīng)用于治療BPH，包括等離子電切、鈥激光、綠激光及2 μm激光(銩激光)等〔3～6〕。這些激光各有特點(diǎn)，但均為單一波長(zhǎng)激光，只能被一種物質(zhì)吸收(水或血紅蛋白)。

英國(guó)佳樂公司1998年推出了第三代等離子體切割系統(tǒng)(PK)，廣泛應(yīng)用于臨床，我院亦于2003年開始采用此套系統(tǒng)進(jìn)行前列腺汽化電切術(shù)，手術(shù)效果良好〔7〕。PK采用高射頻電通過生理鹽水構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，電切環(huán)工作極與其自身附帶的回路電極之間形成一個(gè)高熱能的等離子體，動(dòng)態(tài)等離子體作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。有研究針對(duì)TURP與等離子前列腺電切術(shù)(TUPKRP)的對(duì)照結(jié)果顯示：TUPKRP治療效果與TURP相同，但前列腺包膜穿孔、出血、TURS等術(shù)后并發(fā)癥明顯低于TURP〔8〕。相較于TURP，TUPKRP術(shù)后膀胱沖洗減少，縮短了留置尿管時(shí)間和住院天數(shù)〔9〕。本組60例BPH患者進(jìn)行TUPKRP，結(jié)果顯示術(shù)后效果滿意，LUTS指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善。

半導(dǎo)體激光在BPH手術(shù)中的應(yīng)用目前尚處于起步階段。半導(dǎo)體激光可分為980 nm和1 470 nm兩種波長(zhǎng)的激光，目前應(yīng)用980 nm激光進(jìn)行前列腺電切術(shù)的報(bào)道較多，我院采用1 470 nm激光進(jìn)行BPH汽化電切術(shù)，可獲得與980 nm激光同樣的手術(shù)效果。該激光可選擇性地被水和血紅蛋白同時(shí)吸收，能量集中于小范圍內(nèi)，僅能穿透2～3 mm組織，因此，可高效地汽化組織，采用連續(xù)波模式汽化切割效率較高，在液體環(huán)境中以接觸方式對(duì)軟組織進(jìn)行汽化切割，可快速地切割組織，深層組織中產(chǎn)生一個(gè)0.4～0.6 mm的凝固帶，熱損傷小，并且不會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙和尿失禁，同時(shí)具有良好的止血效果。有學(xué)者采用1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行前列腺汽化電切術(shù)并隨訪1年，闡述半導(dǎo)體激光具有良好的安全性及有效性〔10〕。Seitz等〔11〕對(duì)比研究了1 470 nm半導(dǎo)體激光與532 nm綠激光的組織移除和光凝止血能力：離體灌注豬腎實(shí)驗(yàn)表明50 W的1 470 nm激光的組織移除能力是80 W綠激光的1/6，組織凝固深度是綠激光的2.7倍，活體小獵犬實(shí)驗(yàn)表明100 W的1 470 nm激光與80 W的綠激光的組織切除能力相接近。相比完全被血紅蛋白吸收的綠激光，其又具有更佳的汽化效率；相比被水吸收的鈥激光，半導(dǎo)體激光具有更佳的止血能力。在手術(shù)過程中可以通過頭端的擺動(dòng)來控制切割的范圍和深度，增加了操作的穩(wěn)定性和切割的精確性。相比532 nm綠激光和2 μm激光的非接觸式治療更容易控制，使切割氣化過深造成包膜穿孔危險(xiǎn)性更低〔12〕。并且由于半導(dǎo)體激光光纖可重復(fù)多次使用，手術(shù)成本較低，可明顯減輕患者負(fù)擔(dān)。

本研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PK組平均手術(shù)時(shí)間較DL組短，尤其對(duì)于前列腺突入膀胱內(nèi)的患者，PK術(shù)相較DL術(shù)更具有組織切除迅速、不易損傷膀胱黏膜和輸尿管開口等優(yōu)勢(shì)，但PK組出血量較DL組多，并且?guī)Ч軙r(shí)間明顯長(zhǎng)于DL組，表明此兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。從安全性方面考量，兩組所有手術(shù)患者均未出現(xiàn)TURS、外科被膜穿孔、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)等不良事件。有效性方面，1 470 nm半導(dǎo)體激光和等離子體均可有效緩解BPH相關(guān)的LUTS癥狀，術(shù)后短期隨訪期間，LUTS緩解程度在兩種激光之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采用1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)治療BPH與等離子體同樣安全有效，且具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

針對(duì)1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行前列腺汽化電切術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)這一現(xiàn)狀，理論上可以進(jìn)行前列腺剜除術(shù)完整切下增生的前列腺組織，但是將膀胱內(nèi)的前列腺組織粉碎并從膀胱取出要花費(fèi)一定時(shí)間，組織粉碎器的使用增加了手術(shù)難度，且有損傷膀胱危險(xiǎn)〔13〕，組織粉碎器系統(tǒng)增加了設(shè)備投入。我們體會(huì)隨著手術(shù)技巧的熟練，可以采取汽化+切割“剝橘式”前列腺切除術(shù)〔14〕，尤其對(duì)于突入膀胱內(nèi)的前列腺組織可以采取先電切組織再汽化修平膀胱頸的手術(shù)方式，這樣，可達(dá)到既可以縮短手術(shù)時(shí)間，又不會(huì)損傷膀胱的目的。

由于半導(dǎo)體激光對(duì)前列腺組織進(jìn)行汽化，缺憾在于無法留取前列腺標(biāo)本進(jìn)行病理檢驗(yàn)，那么，在術(shù)前經(jīng)過細(xì)致、周密的檢驗(yàn)排除前列腺癌就顯得尤為重要。隨著手術(shù)技巧的提升，也可以采取汽化+切割前列腺切除術(shù)，這樣就可避免前列腺偶發(fā)癌的漏診。

綜上所述，1 470nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)與TUPKRP相比治療BPH同樣安全有效，具有出血更少、恢復(fù)更快、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，性價(jià)比更高，值得臨床推廣。

1 Madersbacher S,Alivizatos G,Nordling J,etal.EAU 2004 guidelines on assessment,therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines)〔J〕.Eur Urol,2004;46:547-54.

2 Kaplan SA.AUA guidelines and their impact on the management of BPH:an update〔J〕.Rev Urol,2004;6(Suppl 9):S46-52.

3 Reich O,Seitz M,Gratzke C,etal.Benign prostatic syndrome (BPS)ablative treatments〔J〕.Urologe A，2006;45:769-80,quiz 781-2.

4 Fayad AS,Sheik HM G,Zakaria T,etal.Holmium laser enucleation versus bipolar resection of the prostate:a prospective randomized study.Which to choose 〔J〕? J Endourol,2011;25(8):1347-52.

5 Bouvhier-Hayes DM,Van Appledorn S,Bugeja P,etal.A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy,with a year follow-up〔J〕.BJU Int,2010;105(7):964-9.

6 Fu WJ,Hong BF,Yang Y,etal.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous wave laser:a prospective trial with 1-year follow-up〔J〕.BJU Int,2009；103(3):352-6.

7 曹會(huì)彥，劉智明.海拔2260米地區(qū)前列腺增生等離子體氣化術(shù)(附198例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2005;25(8)：977-8.

8 Hon NH,Brathwaite D,Hussain Z,etal.A prospective,randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with plasma kinetic vaporization of the prostate:physiological changes,early complications and long-term followup〔J〕.J Urol,2006；176(1):205-9.

9 Jonathan S,Starkman A,Richard A,etal.Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy:shorter stay,earlier catheter removal and fewer complications 〔J〕.BJU Int,2005；95(1):69-71.

10 Michael S,Ronald S,Christian G,etal.The diode laser:a novelside-firing approach for laser vaporisation of the human prostate—immediate efficacy and 1-year follow-up 〔J〕.Eur Urol,2007；(52):1717-22.

11 Seitz M,Ruszat R,Bayer T.Exvivo and vivo investigation of the novel 1470nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement 〔J〕.Lasers Med Sci,2009；24(3):419-24.

12 Muir G,Gomez-Sancha F,Bachmann A,etal.Techniquea and training with Greenlight HPS 120W laser therapy of the prostate:posining paper〔J〕.Eur Urol,2008；7(4):370-5.

13 Iwamato K,Hiraoka Y,Shimizu Y.Transurethral detachment prostatectomy using a tissue morcellator for large benign prostatic hyperplasia〔J〕.J Nippon Med Sch,2008；75(2):77-84.

14 Xia SJ.Two-micron(thulium)laser resection of the prostate-tangerine technique:a new method for BPH treatment〔J〕.Asian J Androl,2009；11(3):277-81.

〔2015-01-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

曹會(huì)彥(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)及泌尿系結(jié)石疾病研究。

R697.32

A

1005-9202(2016)19-4849-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.081