徐立娜 贠振楠 徐長(zhǎng)妍 李艷華 吳 晶

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院日間觀察病房，吉林 長(zhǎng)春 130021)

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不同假體類型對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頭缺血性壞死療效的影響

徐立娜 贠振楠1徐長(zhǎng)妍2李艷華 吳 晶

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院日間觀察病房，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 觀察不同假體類型對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頭缺血性壞死(ANFH)療效的影響。方法 100例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的ANFH患者，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用假體類型分為A組(應(yīng)用骨水泥型假體，52例)和B組(應(yīng)用生物型假體，48例)。對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3、6、12 個(gè)月的Harris評(píng)分及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)前、后各時(shí)點(diǎn)Harris 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.776，P>0.05)，而組內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=27.369，P<0.05)，兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Harris 評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；B組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于A組(t=6.497，P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率和肺栓塞的發(fā)生率均顯著低于A組(χ2=13.675、5.364，P<0.05)。結(jié)論 在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ANFH的過(guò)程中，應(yīng)用骨水泥型假體和生物型假體的療效基本相當(dāng)，但生物型假體具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

股骨頭缺血性壞死；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨水泥型假體；生物型假體

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死(ANFH)，發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，主要假說(shuō)包括酒精性ANFH學(xué)說(shuō)、激素性ANFH學(xué)說(shuō)、ANFH二次碰撞學(xué)說(shuō)、遺傳易患性等，酒精的大量飲用、止痛藥和免疫抑制劑的濫用、傷及股骨頸的交通事故等因素均可使其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加〔1，2〕。老年ANFH一般進(jìn)展到晚期，且常合并骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)代謝性疾病，臨床治療難度較高〔3〕。目前，臨床上治療ANFH的方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，保髖治療主要是藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，正確運(yùn)用保髖治療能盡早改善患者病情并減少患者痛苦〔4〕。但保髖治療具有一定的適應(yīng)范圍，對(duì)于Fieat and Arlet Ⅲ期和Ⅳ期的ANFH患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療仍然是主要的治療方案〔5〕。本研究擬分析不同假體類型對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年ANFH療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年12月在我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年ANFH患者100例作為研究對(duì)象，均經(jīng)術(shù)后病理確診為ANFH。男59例，女41例；年齡61～85〔平均(69.42±4.06)〕歲；病程2～14年，平均(7.88±2.56)年?；贾植甲髠?cè)38例，右側(cè)62例；Fieat and Arlet分期Ⅲ期54例，Ⅳ期46例。根據(jù)術(shù)中應(yīng)用的假體類型將患者分為A組(術(shù)中應(yīng)用骨水泥型假體，52例)和B組(術(shù)中應(yīng)用生物型假體，48例)。A、B組患者年齡〔A組(70.53±3.95)歲，B組(68.96±3.83)歲〕、性別〔A組男31例，女21例；B組男28例，女20例〕、Fieat and Arlet分期(A組Ⅲ期28例，Ⅳ期24例；B組Ⅲ期26例，Ⅳ期22例)、患肢位置(A組左側(cè)20例，右側(cè)32例；B組左側(cè)18例，右側(cè)30例)、病程〔A組(7.53±2.29)年，B組(7.96±2.64)年〕等方面均無(wú)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，在股骨附著處切斷、牽開(kāi)外旋肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后暴露股骨頭，切斷股骨頸并去除股骨頭，將與髖臼相鄰的關(guān)節(jié)盂唇和骨贅清除后進(jìn)行擴(kuò)髓。A組患者術(shù)中植入骨水泥型假體、B患者安裝生物型假體，而后行關(guān)節(jié)復(fù)位、重建短外旋肌群與關(guān)節(jié)囊，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后常規(guī)放置引流管、關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)給予1～3 d的抗感染治療后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3、6、12 個(gè)月的Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析、最小顯著差法(LSD法)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后Harris 評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前、后各時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.776，P>0.05)，而組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=27.369，P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Harris 評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后Harris 評(píng)分的比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 B組患者的手術(shù)時(shí)間〔(80.23±11.05)min〕顯著短于A組〔(96.13±13.22)min；t=6.497，P<0.05〕；而兩組患者的住院時(shí)間〔A組(17.35±4.71)d，B組(16.68±4.62)d〕、術(shù)中失血量〔A組(306.75±52.28)ml,B組(308.81±54.53)ml〕比較無(wú)差異(t=0.717、0.193，P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 B組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率〔4例(8.3%)〕和肺栓塞的發(fā)生率〔2例(4.2%)〕均顯著低于A組〔21例(40.4%)，10例(19.2%)；χ2=13.675、5.364，P<0.05〕；兩組患者其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔深靜脈血栓A組3例(5.8%)，B組0例；假體松動(dòng)A組8例(15.4%)，B組2例(4.2%)；χ2=2.855、3.490，P>0.05〕。

3 討 論

根據(jù)自然病程的進(jìn)展研究，如未經(jīng)有效治療，多數(shù)ANFH患者將在1～4年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷。根據(jù)患者病情分期與病因制定個(gè)體化治療方案已成為治療成人股骨頭壞死的趨勢(shì)〔6〕。在ANFH的早、中期，應(yīng)采用積極的保髖治療，可通過(guò)非手術(shù)方法預(yù)防或減緩股骨頭壞死繼續(xù)進(jìn)展。其中，他汀類藥物可預(yù)防皮質(zhì)激素相關(guān)性股骨頭壞死；低分子肝素可有效糾正患者的高凝狀態(tài)；前列環(huán)素對(duì)骨髓水腫具有顯著的療效；雙膦酸鹽可預(yù)防股骨頭塌陷，延緩疾病進(jìn)展；體外沖擊波療法和高壓氧療法等物理療法也被相繼用于ANFH的早期治療，這些非手術(shù)療法在ANFH的早期可發(fā)揮積極的治療作用，但對(duì)于基礎(chǔ)狀態(tài)較差、病情進(jìn)展到終末期的老年ANFH晚期患者，非手術(shù)療法的治療效果十分有限。近年來(lái)的研究證實(shí)，在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估全身狀況、關(guān)節(jié)病損程度及周?chē)浗M織情況及術(shù)中正確判斷和處理病損髖臼、選擇合適假體的基礎(chǔ)上，應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ANFH可達(dá)到較好的治療效果〔7〕，特別是對(duì)于老年ANFH患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種簡(jiǎn)單而且安全有效的方法，可促進(jìn)老年人早期活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。保留股骨頸的短柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ANFH，更符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥低，而且這種方法也可用于中青年ANFH患者的治療〔8〕。有研究者通過(guò)外后側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換治療ANFH，達(dá)到減輕患者自身痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)期效果〔9〕。有研究者一期采用髖關(guān)節(jié)前路行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙側(cè)ANFH，也取得了較好的療效〔10〕?？傊瑢?duì)于具有適應(yīng)證的ANFH患者，恰當(dāng)?shù)剡x用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠達(dá)到良好的治療效果。

目前，人工關(guān)節(jié)假體主要分為骨水泥固定型、生物固定型及混合固定型。骨水泥型假體是臨床應(yīng)用較早的類型。在ANFH患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，在一定的范圍內(nèi)用骨水泥填充骨缺損也被證明為一種安全可靠的方法〔11〕。磷酸鈣骨水泥(CPC)、抗生素骨水泥等新型骨水泥具有非陶瓷性、自固性、生物相容性良好、骨傳導(dǎo)能力強(qiáng)等特點(diǎn)，可以有效解決鈣磷陶瓷無(wú)法降解、塑型難、脆性大等缺陷，而且使用簡(jiǎn)便，可隨意成型，還能夠發(fā)揮預(yù)防和治療關(guān)節(jié)置換術(shù)感染以及骨髓炎等特殊作用〔12,13〕。但是，隨著骨水泥在臨床應(yīng)用的增加，其引起的并發(fā)癥也受到了廣泛的重視。已有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用骨水泥后出現(xiàn)心律失常、血壓下降、心臟停搏、心肌梗死、凝血功能障礙、肺栓塞等〔14〕，這種骨水泥植入綜合征在一定程度上限制了骨水泥假體的應(yīng)用。生物型關(guān)節(jié)假體即非骨水泥型關(guān)節(jié)假體，其通過(guò)假體-骨界面緊密接觸，促使骨組織長(zhǎng)入假體，提高假體與髓腔的結(jié)合強(qiáng)度，最終實(shí)現(xiàn)假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。應(yīng)用生物型人工關(guān)節(jié)，不僅能夠保存患者骨量，同時(shí)也避免了骨水泥導(dǎo)致的毒副作用〔15〕。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，生物型股骨柄假體可通過(guò)緊壓配合獲得初始穩(wěn)定性，通過(guò)骨整合獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，特別是在治療晚期ANFH方面具有較好的效果〔16〕。還有報(bào)道稱，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用生物型假體的中遠(yuǎn)期療效良好〔17〕。本研究結(jié)果也說(shuō)明在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ANFN的過(guò)程中，應(yīng)用骨水泥型假體和生物型假體均具有較好的療效。但應(yīng)用生物型假體可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的安全性優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道稱初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者感染率可達(dá)0.5%～2%，這不僅使治療時(shí)間和治療費(fèi)用大幅度增加，也使相當(dāng)一部分患者難以獲得良好的預(yù)期治療效果〔18〕。因此，在生物型人工關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用過(guò)程中，臨床醫(yī)生要高度重視表面抑菌等感染控制環(huán)節(jié)。

1 崔國(guó)峰，潘 琦，畢鄭剛，等.股骨頭壞死動(dòng)物模型造模方法的研究進(jìn)展〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013；7(15)：160-2.

2 田青松，周 游，李新志.股骨頭壞死的病因分析及診療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015；31(10)：1711-3.

3 田青松，周 游，李新志.早期股骨頭壞死的診療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014；30(18)：2869-71.

4 李 林，黃 克，梁紅鎖，等.股骨頭壞死保髖治療的研究進(jìn)展〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015；10(3)：346-9.

5 呂銀玉.大骨節(jié)病致股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療療效分析及適應(yīng)證的選擇〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2014；35(2)：299-300.

6 張振南，謝利民，于 潼.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保髖手術(shù)治療研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014；23(22)：2506-8.

7 王 仁，禹曉東，許向東，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死326髖療效分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013；29(14)：2353-5.

8 張明輝，李國(guó)軍，陳欣欣，等.微創(chuàng)短柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015；23(2)：2-3.

9 朱宏濤，劉世清，張 春，等.外后側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的臨床研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013；13(31)：6052-6.

10 陳慶勝，孫繼飛，何 強(qiáng)，等.一期采用髖關(guān)節(jié)前路切口行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013；17(5)：368-70.

11 何志勇，李 明，陶 崑，等.髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中股骨頭缺損區(qū)骨水泥填充和空置兩種處理方法的生物力學(xué)比較〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014；8(5)：54-8.

12 黃順勇.磷酸鈣骨水泥的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2015；13(11)：162-4.

13 王燕萍，李蘭蘭，武新安，等.抗生素骨水泥應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)感染的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)藥房，2015；26(17)：2439-42.

14 林 媛，許學(xué)兵.骨水泥植入綜合征的研究進(jìn)展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(6)：619-21.

15 王智勇，張志強(qiáng).生物型膝關(guān)節(jié)假體的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2014；20(7)：625-8.

16 李海豐，康 博.生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期股骨頭壞死52例效果分析〔J〕.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014；21(10)：29-30.

17 張恒輝，馮建民.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生物固定型股骨柄假體臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013；34(5)：348-52.

18 馮明光，劉忠堂，吳海山.生物型人工關(guān)節(jié)假體表面抑菌的研究進(jìn)展〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012；6(6)：71-3.

〔2016-07-07修回〕

(編輯 曲 莉)

吉林省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(08SF47)

1 結(jié)直腸肛門(mén)外科 2 醫(yī)務(wù)部

吳 晶(1964-)，女，主管護(hù)師，主要從事外科臨床護(hù)理學(xué)研究。

徐立娜(1987-)，女，護(hù)士，主要從事外科臨床護(hù)理學(xué)研究。

R687.4

A

1005-9202(2016)19-4847-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.080