曹子佩 朱偉智 姚許平 王 鋼 劉曉明 陳特磊

(寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211)

?

經(jīng)后腹腔自制單孔通道與傳統(tǒng)后腹腔鏡治療T1期腎癌的療效比較

曹子佩 朱偉智1姚許平1王 鋼1劉曉明1陳特磊1

(寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211)

目的 探討經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術治療T1期腎癌的臨床應用價值。方法 T1期腎癌患者80例，其中應用自制通道行后腹腔單孔腹腔鏡腎癌根治術40例，傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術40例；回顧性分析和比較兩組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛評分、切口美容滿意度、手術并發(fā)癥及生存率上的差異。結果 兩組手術均順利完成，無中轉開放或傳統(tǒng)腹腔鏡者。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組與傳統(tǒng)后腹腔鏡組的術后疼痛評分〔(3.63±0.87)分vs(4.52±1.24)分〕、切口美容滿意度〔(7.95±0.60)分vs(6.93±1.21)分〕差異顯著(P<0.05)。術后隨訪時間3～40個月，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。結論 經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術是安全可行的。與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術相比，術后疼痛更輕、切口美容滿意度更高。腫瘤治療的遠期療效仍需進一步長期隨訪予以驗證。

單孔腹腔鏡；腎癌根治術；傳統(tǒng)后腹腔鏡

近年隨著手術操作技術以及器械的不斷發(fā)展，泌尿外科醫(yī)師為追求更加微創(chuàng)從而使患者受益，出現(xiàn)了單孔腹腔鏡技術。Raman等〔1〕首先報道了單孔腹腔鏡下腎切除術。此后，單孔腹腔鏡技術在泌尿外科得到了廣泛的應用。本研究評價經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2014年1月腹腔鏡下腎癌根治術80例，其中應用自制單孔通道經(jīng)后腹腔鏡行腎癌根治術40例，傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術40例。病例選擇標準：T1期腎癌患者，無證據(jù)表明腫瘤淋巴結轉移或侵犯腎靜脈；體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；無后腹腔手術史，無其他腹腔鏡手術禁忌證；因腫瘤位置大小等無法行保留腎單位手術，或者患者經(jīng)過權衡考慮不愿意接受腎部分切除術。所有患者術前均經(jīng)過增強CT檢查，臨床診斷為腎癌。在術前將不同手術方式的利弊予以充分告知。最后簽署手術知情同意書。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤側別、臨床TNM分期均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術 患者全麻后健側臥位，升高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾。在腋后線第12肋尖下1 cm處向前做1.5～2.0 cm切口，食指擴張后腹腔，放入自制擴張氣囊，充氣720 ml，擴張5 min后取出。擴張后延長切口至5～6 cm，放入自制單孔多通道操作器械。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar固定，連接氣腹機充入CO2氣體，壓力10～15 mmHg，放入腹腔鏡觀察操作空間。在手套的拇指和小指分別放置1個12 mm和5 mm trocar，放入常規(guī)腹腔鏡操作器械。清除腹膜外脂肪，辨認腰大肌等解剖標志。超聲刀沿腰大肌與腎周筋膜間隙分離至膈下，在腎門區(qū)域找到腎動脈，充分暴露游離，Hem-o-lok多重夾閉后剪斷，在其后面找到腎靜脈，游離后，同樣用Hem-o-lok夾閉，并剪斷。仔細辨別清楚腹膜返折，沿后腹膜與腎周筋膜之間分離，將腹膜推開，顯露后腹膜與腎周筋膜的界限，腎周筋膜外游離腎臟腹側，與背側相會合，游離腎上極，根據(jù)腫瘤位置決定是否保留腎上腺，切除腎上極與膈下筋膜相連部分。游離腎下極，分離出輸尿管，在近髂血管水平Hem-o-lok夾閉，然后用超聲刀將腎下極連接組織及輸尿管切斷，將標本置入自制的標本袋，將標本自切口完整取出。另取0.5 cm切口置入腎窩負壓引流管。逐層關閉，仔細縫合皮膚切口〔2〕。

1.2.2 傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術 參照文獻〔3〕。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、切口美容滿意度評分、術中術后并發(fā)癥和術后病理等臨床資料。術后隨訪3～40個月，觀察有無腫瘤復發(fā)或轉移。

2 結 果

2.1 兩組觀察指標比較 兩組患者手術均順利完成，無中轉傳統(tǒng)腹腔鏡或開放手術病例。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組與傳統(tǒng)后腹腔鏡組的術后疼痛評分切口美容滿意度差異顯著(P<0.05)。兩組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單孔通道腹腔鏡組出現(xiàn)2例術后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉。傳統(tǒng)腹腔鏡組術中出現(xiàn)1例手術器械誤傷腹膜，予以修補后繼續(xù)手術。兩組患者術后均無繼發(fā)出血、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。兩組患者術后均1～2 d停止留置導尿，術后1～3 d腸道功能恢復。術后隨訪3～40個月，無失訪病例?；颊邚筒锽超和(或)CT均未見腫瘤復發(fā)或轉移。

2.3 術后病理結果 單孔后腹腔鏡組腎透明細胞癌37例，腎乳頭狀腺癌2例，腎嫌色細胞癌1例；傳統(tǒng)后腹腔鏡組腎透明細胞癌39例，腎乳頭狀腺癌1例；切緣均為陰性，病理分期T1M0N0。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

根治性腎切除術是目前局限性腎癌的標準治療方法。傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性腎切除術已被中國及歐洲泌尿外科臨床診斷治療指南推薦用于治療臨床T1/T2期腎細胞癌〔4〕。然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術仍需做3～5個皮膚切口，會增加穿刺孔引起的切口疝、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的機會。單孔腹腔鏡減少了穿刺孔數(shù)量，并能達到一定的美容效果，更加符合微創(chuàng)理念，是腹腔鏡手術的發(fā)展趨勢。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術一樣，單孔腹腔鏡腎癌根治術的手術路徑也分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。經(jīng)腹腔途徑多采用臍部切口，文獻報道及各種經(jīng)驗總結認為其優(yōu)勢在于手術空間較大，但易影響腹腔臟器功能。經(jīng)后腹腔途徑空間相對狹小，對腹腔干擾小，從而減少對腹腔臟器的損傷，并且可更加便捷的尋找并控制腎蒂血管，也更符合國內泌尿外科醫(yī)生的操作習慣〔5〕。目前雖然已有專門的單孔腹腔鏡手術通道套管如Uni-X，R-port和Triport等應用于泌尿外科臨床，但其價格昂貴，不利于推廣和普及。我們采用的自制單孔器械由2個控制環(huán)(內環(huán)和外環(huán)，內外環(huán)均為硬導絲和導絲鞘構成)和8號無粉外科手套組成，組裝方便，氣密性能良好，可以自由置入常規(guī)腹腔鏡手術器械，并且不額外增加患者的經(jīng)濟負擔。

本研究結果表明經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術與傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術具有相同的安全性和可行性。國外學者Seo等〔6〕的研究也提供了相似的結論。

單孔腹腔鏡在減少穿刺孔的同時，因其單孔入路使所有器械幾乎成平行關系，導致了“同軸平行-管狀視野”的缺陷，從而增加手術難度。單孔腹腔鏡應用于臨床初期時，研究者們認為其手術學習曲線長，手術時間也相對較長，需要術者具備熟練的腹腔鏡操作技術〔7〕。本研究單孔后腹腔鏡腎癌根治術手術時間基本與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當。這可能與以下因素相關：第一，本研究采用經(jīng)后腹腔入路，解剖結構熟悉，通過后腹壁肌肉和韌帶定位腎門尋找處理腎血管，降低了操作難度。第二，自制單孔多通道的橡膠手套具有一定彈力作用，可以增大手術器械的活動范圍，從而最大限度減少操作器械的碰撞干擾，有利于組織的分離和牽拉；第三，術中均使用常規(guī)腹腔鏡器械，不需要額外增加可預彎等特殊器械，縮短新器械的適應時間。這些因素都在一定程度上為術者縮短單孔腹腔鏡手術的學習曲線提供了便利。張樹棟等〔8〕通過改進自制多通道裝置，改良快速尋找腎蒂和腹壁懸吊技術等方法，使單孔腹腔鏡手術時間明顯縮短。

在開展單孔腹腔鏡早期階段，本研究對于手術患者的選擇十分謹慎，本研究患者腎癌全部都是T1期，腫瘤不大，在后腹腔有足夠的操作空間。而且將患者的體型也進行一定的限制，避免肥胖的患者，因其腹壁較厚，會限制操作孔的自由度。但隨著手術例次和臨床經(jīng)驗的積累，單孔腹腔鏡手術的適應證正在不斷地擴大。目前國外已有學者對于腫瘤大于7 cm，及T2期腎癌患者合并有心肺等基礎疾病者實施單孔腹腔鏡腎癌根治術的報道，均取得了良好的效果〔9，10〕。甚至，Liss等〔11〕報道了2例局部進展期腎癌伴腎靜脈瘤栓形成患者行單孔腹腔鏡腎癌根治術和腎靜脈瘤栓取出術的經(jīng)驗，2例患者腫瘤大小分別為8.5 cm和8.0 cm，手術時間分別為132 min和171 min，無手術并發(fā)癥發(fā)生，手術效果滿意。

通過較長時間的臨床實踐，本研究進一步論證了經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術的術后疼痛更輕，切口美容滿意度更高。由于術后需要對標本的切緣及病理學分期進行準確評估，傳統(tǒng)腹腔鏡手術通常需要適當延長切口以取出完整的標本。本研究經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組充分利用了這一取標本的切口進行后腹腔鏡根治性腎切除，減少了傳統(tǒng)后腹腔鏡手術組的其余2個操作孔切口，術后美容優(yōu)勢顯著。Kaouk等〔12〕認為，在術者具有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗，并對患者進行適當篩選的前提下，單孔腹腔鏡在術后疼痛控制和切口美容方面的優(yōu)勢比傳統(tǒng)腹腔鏡更加明顯。而那些年紀相對較輕，特別是對于術后體表美觀有較高要求的患者可以受益于單孔腹腔鏡的美容優(yōu)勢。本研究兩組患者隨訪3～40個月，未見腫瘤復發(fā)，均無切口種植轉移。但本研究不是隨機對照試驗，為回顧性分析，且樣本量偏小，隨訪時間較短。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術的遠期療效還需要大量的前瞻性、大樣本隨機對照研究和長期隨訪來加以證明。

綜上，在熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上，通過較長時間單孔腹腔鏡的鍛煉和經(jīng)驗積累，單孔腹腔鏡手術時間能夠基本接近傳統(tǒng)腹腔鏡手術。通過與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術相比，證實經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術安全可行，組織損傷小，沒有增加外科并發(fā)癥，在減輕術后疼痛以及提高切口美容滿意度上具有優(yōu)勢，是一種值得推廣的微創(chuàng)手術方法。其腫瘤治療遠期效果還需要進一步長期隨訪觀察。

1 Raman JD，Bensalah K，Bagrodia A，etal.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy〔J〕.Urology，2007；70：1039-42.

2 朱偉智，王 鋼，劉曉明，等.經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡根治性腎切除術29例報告〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2014；14(3)：231-3.

3 馬潞林，黃 毅，田曉軍，等.后腹腔鏡根治性腎癌切除術〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005；26(3)：157-9.

4 Ljungberg B，Hanbury DC，Kuczyk MA，etal.Renal cell carcinoma guideline〔J〕.Eur Urol，2007；51：1502-10.

5 陳志軍，李慶文，薛 勝，等.單孔后腹腔鏡手術在腎及腎上腺疾病中的應用(附33例報告)〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2013；13(2)：158-60.

6 Seo IY，Lee JW，Rim JS.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy：a comparison with conventional laparoscopy〔J〕.J Endourol，2011；25(3)：465-9.

7 孫穎浩，那彥群.單孔腹腔鏡技術在泌尿外科發(fā)展中的難題和對策〔J〕.中華泌尿外科雜志，2011；32(2)：77-8.

8 張樹棟，馬潞林，黃 毅，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術的技術改進〔J〕.北京大學學報(醫(yī)學版)，2013；45(4)：579-83.

9 Rosoff JS，F(xiàn)ine RG，Velez MC，etal.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy for large renal masses〔J〕.J Endourol，2013；27(1)：34-9.

10 Springer C，Inferrera A，Kawan F，etal.Laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer in patients with increased comorbidities and previous abdominal surgery preliminary results of a single-centre retrospective study〔J〕.World J Urol，2013；31(1)：213-8.

11 Liss MA，Park SK，Kopp RP，etal.Is Laparoendoscopic single-site surgery a viable approach for radical nephrectomy with renal vein thrombus comparison with multiport laparoscopy〔J〕.Urology，2013；82(1)：105-10.

12 Kaouk JH，Autorino R，Kim FJ，etal.Laparoendoscopic single-site surgery in urology：worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases〔J〕.Eur Urol，2011；60(5)：998-1005.

〔2015-03-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

寧波市衛(wèi)生科技項目(No.2011B25)

1 寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科

朱偉智(1970-)，男，主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤的臨床和基礎研究。

曹子佩(1988-)，男，碩士，主要從事泌尿系腫瘤的研究。

R737.11

A

1005-9202(2016)19-4795-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.055