師宏斌 于家興 于見(jiàn)修 楊曉波 張 超 陳福寶

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川 750004)

?

腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)治療老年膀胱癌的療效及術(shù)后并發(fā)癥

師宏斌 于家興1于見(jiàn)修1楊曉波 張 超 陳福寶

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川 750004)

目的 探討腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(LRC)治療老年膀胱癌的效果及術(shù)后并發(fā)癥。方法 老年膀胱癌患者100例，采用LRC治療的60例患者納入LRC組，將采用開(kāi)放式根治性膀胱切除術(shù)(ORC)治療的40例患者納入ORC組。比較兩組的治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 LRC組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著低于ORC組(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于ORC組(P<0.05)；LRC組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率21.67%，顯著低于ORC組的47.50%(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率、手術(shù)切緣、術(shù)后2年總生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率之間無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 LRC治療老年膀胱癌與ORC具有相似的療效，但LRC具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

膀胱癌；腹腔鏡；根治性膀胱切除術(shù)

膀胱癌(BC)是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，屬泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一。對(duì)于BC的治療，開(kāi)放式根治性膀胱切除術(shù)(ORC)是最有效的方法，可有效切除病灶、清除淋巴結(jié)，但此方法操作難度高、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，且BC患者以老年人居多，對(duì)于ORC的耐受性較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)設(shè)備的完善，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(LRC)以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于BC的臨床治療，但是LRC對(duì)于病灶的清除率以及手術(shù)安全性一直存在爭(zhēng)議〔1～3〕。本研究旨在評(píng)價(jià)LRC治療老年BC的效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年12月在我院接受治療的老年BC患者100例，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)及病理檢查明確診斷，CT檢查提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；并已排除肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙及手術(shù)禁忌者。將采用LRC治療的60例患者分為L(zhǎng)RC組，男46例，女14例；年齡60～81〔平均(70.38±5.16)〕歲；單發(fā)性腫瘤20例，多發(fā)性40例；腫瘤長(zhǎng)徑0.86～6.69 cm，平均(3.95±1.41)cm；TNM分期：T2N0M0期17例，T2N1M0期12例，T3N0M0期31例；原發(fā)性腫瘤21例，復(fù)發(fā)性39例。采用ORC治療的40例患者分為ORC組，男32例，女8例；年齡61～80〔平均(71.04±4.98)〕歲；單發(fā)性腫瘤15例，多發(fā)性25例；腫瘤長(zhǎng)徑0.88～6.71 cm，平均(4.01±1.52)cm；TNM分期：T2N0M0期12例，T2N1M0期9例，T3N0M0期19例；原發(fā)性腫瘤14例，復(fù)發(fā)性26例。兩組一般資料(包括性別、年齡、腫瘤大小、數(shù)量、分期等)無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)、生化、電解質(zhì)等檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前72 h開(kāi)始服用甲硝唑，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水，術(shù)前當(dāng)晚常規(guī)清潔灌腸。LRC患者取仰臥位，頭低腳高20°～30°，全麻成功后，采用5點(diǎn)穿刺法進(jìn)行穿刺，第一穿刺點(diǎn)在臍下或臍上邊緣，切開(kāi)法進(jìn)入腹腔后通過(guò)12 mm套管注入CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力12～16 mmHg；Trocar穿刺進(jìn)腹，置入15°腹腔鏡；直視下置入其他4個(gè)套管，第二和第三穿刺點(diǎn)在左右腹直肌旁、臍下2～3 cm處，插入12 mm套管；第四和第五穿刺點(diǎn)在左右髂前上棘上內(nèi)方2～3 cm處，插入5 mm套管。在腹腔鏡下探查腹腔，檢查有無(wú)損傷、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。在髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉附近找到輸尿管，沿輸尿管形成向下剪開(kāi)腹膜，用無(wú)創(chuàng)抓鉗將輸尿管提起并向下游離至膀胱壁外，清掃兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)；男性則在腹膜返折最低位稍前上方橫切打開(kāi)腹膜，游離精索輸精管，切開(kāi)Denonvillier筋膜，分離膀胱前與恥骨后間隙，縫扎背深靜脈復(fù)合體；依次離斷膀胱前列腺兩側(cè)血管蒂、前列腺尖部尿道，取出切除的膀胱和前列腺；女性則首先分離子宮，根據(jù)患者具體情況分離膀胱和子宮，離斷膀胱側(cè)韌帶，在膀胱頸遠(yuǎn)端橫斷尿道，最后取出切除的膀胱。常規(guī)行回腸通道術(shù)、回腸原位膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)。

ORC患者取仰臥位，全麻成功后，于下腹正中位作15～20 cm切口，全面探查臟器情況，行盆腔淋巴結(jié)清掃及膀胱切除，把切除的組織有效取出；常規(guī)行回腸通道術(shù)、回腸原位膀胱術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率等)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況(包括腸梗阻、感染、腸瘺等)；隨訪2年，計(jì)算兩組患者2年總生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 LRC組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著低于ORC組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于ORC組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率和手術(shù)切緣陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 LRC組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率21.67%，顯著低于ORC組的47.50%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 隨訪情況 LRC組術(shù)后2年總生存率〔58例(96.67%)〕、腫瘤局部復(fù)發(fā)〔4例(6.67%)〕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率〔1例(1.67%)〕與ORC組〔37例(93.50%)、2例(5.00%)、1例(2.50%)〕無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

與ORC組比較:1)P<0.05；下表同

表2 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討 論

BC是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，在西方國(guó)家僅次于前列腺癌位居第二，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時(shí)也可為鏡下血尿〔4〕。BC的發(fā)生被認(rèn)為是多種原因共同作用的結(jié)果，包括內(nèi)在的遺傳因素和外在環(huán)境因素，其中吸煙和長(zhǎng)期接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)是已經(jīng)確定的BC形成的兩大獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。目前，ORC仍是MIBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)式操作程序復(fù)發(fā)、難度大，術(shù)野深、術(shù)中出血量大且容易損傷括約肌等重要組織，尤其是老年患者往往身體素質(zhì)較差，且多合并多種慢性疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等，對(duì)ORC的耐受性不及年輕患者，使得術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多〔6〕。

隨著微創(chuàng)觀念的深入、腹腔鏡技術(shù)的完善及醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，LRC已推廣逐漸成為BC的重要治療方式之一，其療效受到廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可。與ORC比較，LRC的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及深部操作優(yōu)勢(shì)突出，具體表現(xiàn)在以下幾方面：(1)手術(shù)切口小，僅有4 cm左右，降低手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛感，有利于術(shù)后恢復(fù)；(2)LRC所需操作空間小，可有效避免對(duì)盆底深部重要結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷，保護(hù)尿道括約肌，保留神經(jīng)血管束，減少術(shù)中出血量；(3)由于切口小，操作時(shí)間短，使得腸管的暴露時(shí)間大大縮短，對(duì)于預(yù)防感染、提高機(jī)體免疫功能具有重要的價(jià)值，同時(shí)降低腸粘連的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)；(4)在腹腔鏡的放大作用下，使得術(shù)野更加清晰，可幫助術(shù)者清晰地辨析淋巴管、淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)及髂血管和閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，有利于徹底清掃淋巴組織及切除病灶，提高治療效果。曾蜀雄等〔7〕的研究顯示，與ORC比較，LRC可顯著減少BC患者的術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間并降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生；Huang等〔8〕的研究指出，LRC可實(shí)現(xiàn)既定的ORC腫瘤標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果與上述資料結(jié)果一致。

總之，LRC治療老年BC是安全可行的。但是隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪確認(rèn)。目前，LRC仍存在一些問(wèn)題，如缺乏遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)支持；對(duì)操作技術(shù)要求苛刻，術(shù)者既要有豐富的盆腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需具備嫻熟的LRC操作技巧等，LRC也有望取代ORC成為BC的首選治療術(shù)式。

1 張建軍,茍 欣.腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)近期療效比較〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011;21(4):524-6,528.

2 李炯明,閆永吉.膀胱癌的微創(chuàng)治療進(jìn)展〔J〕.臨床外科雜志,2013;28(2):82-5.

3 Wan F,Zhu Y,Gu C,etal.Lower skeletal muscle index and early complications in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer〔J〕.World J Sur Oncol,2014;12:4.

4 陸浩源,白先忠,蒙清貴,等.老年膀胱癌腹腔鏡膀胱全切除手術(shù)療效分析〔J〕.中國(guó)腫瘤,2012;21(5):391-3.

5 白云金,李金洪,魏 強(qiáng),等.膀胱癌病因?qū)W研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014;19(10):693-7.

6 張建春,朱 峰,劉 沛.根治性經(jīng)尿道氣化電切術(shù)與開(kāi)放性膀胱部分切除術(shù)治療老年膀胱腫瘤療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(3):588-9.

7 曾蜀雄,張振聲,宋瑞祥,等.腹腔鏡下與開(kāi)放式根治性膀胱切除術(shù)后早期并發(fā)癥的對(duì)比研究〔J〕.中華泌尿外科雜志,2015;36(5):333-6.

8 Huang J,Lin T,Liu H,etal.Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer:oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up〔J〕.European Urol,2010;58(3):442-9.

〔2016-03-30修回〕

(編輯 袁左鳴)

2013年中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013M530880)

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)

陳福寶(1955-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事泌尿系腫瘤研究。

師宏斌(1969-)，男，碩士，主任醫(yī)師，副教授，主要從事泌尿外科腹腔鏡或泌尿生殖系腫瘤研究。

R73

A

1005-9202(2016)19-4788-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.052